Хронический ларингит составляет 8,4—10% от всей патологии уха, горла, носа. Причинами хронического ларингита могут быть бактериальная, грибковая или вирусная инфекции, наружная и внутренняя травмы гортани, ингаляционные поражения. Большое значение имеет контакт с пылью, газами, повышенной температурой [1]. Одним из важных этиологических факторов хронического ларингита является чрезмерная голосовая нагрузка. Кроме этого, возникновению воспалительной патологии гортани способствуют хронические заболевания бронхолегочной системы, верхних дыхательных путей, нарушение разделительной функции гортани и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), злоупотребление спиртными напитками и табаком, нарушение обмена веществ при сахарном диабете, гипотиреозе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, хроническая почечная недостаточность, лучевая и кортикостероидная терапия, сенсибилизация организма [2—5].

Профессиональная деятельность вокалистов часто связана с воздействием многих из перечисленных факторов, провоцирующих развитие различной патологии гортани. Условия работы данной категории людей связаны с пребыванием в помещениях с сухим кондиционированным воздухом, повышенной температурой и запыленностью на сценических площадках. Вокальные нагрузки часто сочетаются с физическим напряжением (пение и танец одновременно, пение при нефизиологическом положении тела), что негативно сказывается на работе мышечного аппарата гортани. Рабочий день вокалиста, как правило, не нормирован, у активно гастролирующих певцов происходит частая смена часовых и климатических поясов, что нарушает циркадные ритмы «сон—бодрствование» и приводит к развитию хронической усталости.

Недостатки вокальной техники (злоупотребление твердой атакой звука, форсированная манера пения, несоответствие исполняемого репертуара уровню вокальной подготовки певца) являются травмирующим фактором и способствуют развитию микроциркуляторных нарушений голосовых складок. На этом фоне возникает гипотонусное расстройство, происходит образование узелков и полипов голосовых складок, развивается хроническое воспаление [6]. У многих вокалистов имеется различная сопутствующая соматическая патология [7].

Все эти факторы могут способствовать развитию не только функциональных дисфоний и воспалительных заболеваний гортани, в частности хронического ларингита, но и выраженных нарушений профессионального голоса и потере трудоспособности [7—9].

Нарушение голосовой функции у вокалистов всегда сопровождается повышением уровня тревожности, их оценка качества голоса субъективна, нередко ими гиперболизируется, что способствует развитию психогенных нарушений голосовой функции, которые в свою очередь усугубляют течение дисфонии органического происхождения [10, 11].

Взгляды на консервативное лечение хронического ларингита за рубежом и в нашей стране различны. Зарубежные авторы чаще всего пишут об этиотропном лечении: ограничении голосовых нагрузок, прекращении курения, рекомендуют обильное питье, фонопедию. Большое внимание уделяется лечению ГЭРБ, назначаются системная антибактериальная терапия, антигистаминные и кортикостероидные препараты пациентам с аллергией, нестероидные противовоспалительные и противокашлевые средства. Взгляды на показания к эмпирической антибактериальной терапии для лечения больных хроническим катаральным ларингитом противоречивы, однако в большинстве клинических рекомендаций чаще отмечается, что системная антибактериальная терапия неэффективна [6, 12—14]. Больные с гиперпластическими процессами и полипозным ларингитом подлежат хирургическому лечению [1, 2, 12].

В России традиционно используется комплексная терапия, при этом предпочтение отдается местному лечению. Доказана высокая эффективность ингаляционной терапии с антибиотиками и антисептиками, муколитиками и кортикостероидами [15]. Рекомендуется ограничение голосовой нагрузки, проводится антирефлюксная, противовоспалительная терапия. Системная антибактериальная терапия назначается при неэффективности местного лечения и после определения возбудителя и его чувствительности [2, 16]. Имеются данные об эффективности местного применения пиобактериофага с последующим воздействием на гортань низкочастотным вибрационным массажем и фонопедией [17].

Применение системных противовоспалительных препаратов также считается эффективным и обосновывается их способностью уменьшать продукцию провоспалительных агентов (цитокинов, фактора некроза опухоли альфа, метаболитов арахидоновой кислоты, свободных радикалов) [18]. В лечении хронического катарального ларингита активно используется физиотерапия — лекарственный электрофорез с хлоридом кальция, с йодидом калия, магнитолазерная терапия, щелочные ингаляции [19].

На сегодняшний день в доступной литературе нет сведений об особенностях терапии хронического ларингита у профессионалов голоса. Вместе с тем в связи с повышенными требованиями к качеству голоса у данной категории пациентов и постоянным воздействием провоцирующих факторов к лечению хронического ларингита требуется дифференцированный подход.

Цель исследования — оптимизация лечебной тактики при хроническом катаральном ларингите у вокалистов.

Материал и методы

Проведено обследование и лечение 51 пациента с хроническим катаральным ларингитом — профессиональных вокалистов, работающих в различных вокальных жанрах, в возрасте от 29 до 54 лет со стажем работы от 8 до 22 лет. Мужчин было 32, женщин — 19.

Использованы следующие методы исследования: общеклинические (жалобы, анамнез), оториноларингологическое исследование, микроларингоскопия, видеоларингостробоскопия (система Karl Storz), субъективная оценка качества голоса по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), в которой 10 баллов соответствовали чистому, звучному, богатому обертонами, «летящему» голосу, 0 баллов — афонии; акустический анализ голоса (использована система Kay Pentax). Проведено микробиологическое исследование посредством взятия мазка со слизистой оболочки гортани под контролем непрямой микроларингоскопии.

Все пациенты распределены в две группы, сходные по полу, возрасту и клинической картине заболевания. В 1-ю группу включены 26 пациентов, которые получали ингаляции с кортикостероидами 2 раза в день и ингаляции минеральной водой 2 раза в день. В качестве репаранта и антиоксиданта назначен препарат Ретинола ацетат 100 мг+альфа-Токоферол ацетат 100 000 МЕ. Это комбинированное лекарственное средство, действие которого определяется свойствами входящих в его состав жирорастворимых витаминов A и E. Ретинол (витамин A) усиливает размножение эпителиальных клеток, омолаживает клеточную популяцию, тормозит процессы кератинизации, принимает участие в качестве кофактора в различных биохимических процессах. α-Токоферол (витамин E) как антиоксидант тормозит развитие свободнорадикальных реакций, предупреждает образование перекисей, повреждающих клеточные и субклеточные мембраны, является кофактором некоторых ферментных систем, восстанавливает капиллярное кровообращение, нормализует капиллярную и тканевую проницаемость. Препарат назначали в дозе по 1 драже 2 раза в сутки в течение 1 мес внутрь.

Больные 2-й группы (n=22) дополнительно к этой терапии получали препараты, улучшающие микроциркуляцию и трофические процессы слизистой оболочки гортани: убихинон 100 мг/сут в течение 1 мес внутрь, никотиновую кислоту 1% — 1,0 внутримышечно в течение 10 дней, далее по 50 мг 2 раза в день 3 нед внутрь.

Убихинон — это жирорастворимый кофермент, является компонентом цепи переноса электронов и принимает участие в окислительном фосфорилировании. Участвует в синтезе аденозинтрифосфата (АТФ) — универсального носителя энергии в организме, усиливает действие других ферментов и оказывает антиоксидантное действие, участвует в замедлении процессов старения организма, стимулирует адаптационные реакции организма.

Никотиновая кислота (витамин PP) — участвует в метаболизме жиров, протеинов, аминокислот, пуринов, тканевом дыхании, гликогенолизе, синтетических процессах. Оказывает вазодилатирующее действие на уровне мелких сосудов, улучшает микроциркуляцию.

Все пациенты получали базовую терапию сопутствующей хронической патологии у профильных специалистов, коррекция терапии не потребовалась.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием компьютерных программ Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel. Различия показателей считались статистически значимыми, если при их сопоставлении уровень значимости (индекс Фишера) составлял <0,05 (p≤0,05).

Результаты

В результате сбора анамнеза выявлены факторы, провоцирующие развитие воспалительного процесса в гортани. В условиях повышенной запыленности работали 22 (43%) пациента, пересушенного кондиционированного воздуха — 48 (95%), при повышенной температуре — 35 (68%). Авиаперелеты длительностью >3 ч и чаще 4 раз в 1 мес имели место у 29 (57%) больных. Кроме того, 26 (50,4%) пациентов в связи с возникновением ощущения «отека в горле» самостоятельно, без консультации врача, проводили ингаляции с кортикостероидами (дексаметазон) и принимали антигистаминные препараты на протяжении 3—7 дней 1—2 раза в 1 мес.

Пациенты имели сопутствующую патологию: катаральный хронический необструктивный бронхит вне обострения — 8, интермиттирующую бронхиальную астму — 6, гипертоническую болезнь — 17, заболевания желудочно-кишечного тракта, ГЭРБ — 26, заболевания щитовидной железы — 15, сахарный диабет 1-го типа — 2, сахарный диабет 2-го типа — 5. У 34 пациентов диагностировали стрессовые расстройства. У 18 человек в анамнезе отмечены аллергические реакции на грим, сценический дым, краску декораций, 27 — курильщики (от 5 до 15 сигарет в день).

Результаты обследования пациентов до начала лечения

Субъективная оценка голоса по ВАШ у пациентов обеих групп составила 6,9±0,7 балла. При микроларингоскопии у всех больных отмечены гиперемия слизистой оболочки гортани, субатрофия, выраженная сухость и усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки голосовых складок. При видеоларингостробоскопии у 12 пациентов выявлена малая амплитуда колебаний, у 39 — средняя. У 46 пациентов в фазе остановки отмечалась линейная щель, у 5 — полное смыкание голосовых складок.

Время максимальной фонации (ВМФ) у исследуемых обеих групп составило 15,3±1,7 с. Данные акустического анализа голоса пациентов обеих групп: vAm — 7,7±0,3%, Jitter — 1,1±0,1%, Shimmer — 6,5±0,15%, APQ — 3,1±0,2%, NHR — 0,15±0,06%, VTI — 0,06±0,01%, SPI — 13,8±0,7% (p=0,018). Ухудшение качества голоса, возникающее за счет изменений в гортани (отек слизистой оболочки, снижение тонуса голосовых складок), вокалисты часто компенсируют за счет вокальной техники (изменение положения гортани, форсированное смыкание голосовых складок и т.п.), что приводит к недостоверным результатам исследования. Поэтому показатели акустического анализа голоса при катаральном ларингите у вокалистов не имеют самостоятельной диагностической ценности и должны трактоваться только в комплексе с другими данными объективного обследования.

У 35 (68%) пациентов выделен Streptococcus viridans в количестве 10²—10³ КОЕ/мл; у 13 (25%) — энтеробактерии — 10²—10³ КОЕ/мл (Echerihia coli, Klebsiella pneumonia, Kluyvera ascorbata, Hafnia alvei); у 2 (4%) — стафилококки — 10² КОЕ/мл (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus); у 1 (2%) — Neisseria spp. — 10² КОЕ/мл, у 6 (11%) — грибы рода Candida — до 10² КОЕ/мл. Таким образом, у всех обследованных регистрировался низкий титр микрофлоры, вегетирующей на слизистой оболочке гортани.

Результаты обследования пациентов после лечения

При контрольном осмотре через 2 нед после начала лечения субъективная оценка качества голоса по ВАШ составила у пациентов 1-й группы 8,1±0,7 балла, 2-й группы — 9,0±0,4 балла. При микроларингоскопии у больных обеих групп констатированы отсутствие гиперемии и усиленного сосудистого рисунка, удовлетворительная влажность слизистой оболочки, при видеоларингостробоскопии — показатели вибраторного цикла были в пределах нормы. ВМФ у исследуемых обеих групп 23,4±1,1 с. Показатели акустического анализа голоса у пациентов обеих групп в пределах нормы: vAm — 6,8±0,6%, Jitter — 0,8±0,12%, Shimmer — 6,4±0,11%, APQ — 2,8±0,12%, NHR — 0,11±0,04%, VTI — 0,04±0,01%, SPI — 11,1±0,7% (p=0,021).

После курса лечения все пациенты вернулись к привычному графику жизни и объему вокальной голосовой нагрузки.

При контрольном осмотре через 1 мес у 13 пациентов 1-й группы субъективная оценка голоса по ВАШ составила 7,6±0,8 балла; при микроларингоскопии: слизистая оболочка розовая, влажная, сосудистый рисунок в норме; при видеоларингостробоскопии — показатели вибраторного цикла в норме; ВМФ 22,33±1,7 с. Показатели акустического анализа голоса: vAm — 8,3±0,6%, Jitter — 0,9±0,13%, Shimmer — 6,8±0,21%, APQ — 3,1±0,18%, NHR — 0,12±0,04%, VTI — 0,06±0,01%, SPI — 13,8±1,1% (p=0,029). У 10 пациентов отмечена умеренная сухость слизистой оболочки, субъективная оценка голоса 8,5±0,5 балла; ВМФ 19,3±1,1 с. Показатели акустического анализа голоса в пределах нормы: vAm — 6,9±0,5%, Jitter — 0,8±0,15%, Shimmer — 6,7±0,2%, APQ — 2,8±0,15%, NHR — 0,1±0,05%, VTI — 0,04±0,01%, SPI — 12,1±0,5% (p=0,03).

У всех пациентов 2-й группы при микроларингоскопии слизистая оболочка влажная, сосудистый рисунок не изменен. Показатели вибраторного цикла в норме. Субъективная оценка голоса составила 9,5±0,3 балла, ВМФ — 23,5±2,1 с. Показатели акустического анализа голоса в пределах нормы: vAm — 5,9±0,9%, Jitter — 0,7±0,25%, Shimmer — 5,9±0,4%, APQ — 2,1±0,25%, NHR — 0,1±0,04%, VTI — 0,04±0,01%, SPI — 10,1±0,6% (p=0,034).

При контрольном осмотре через 3 мес у 18 пациентов 1-й группы отмечена выраженная сухость слизистой оболочки, усиление сосудистого рисунка; при видеоларингостробоскопии диагностически значимых отклонений не выявлено. Субъективная оценка голоса составила 7,1±0,3 балла, ВМФ — 17,5±1,1 с. Зафиксировано отклонение показателей акустического анализа голоса от референсных значений: vAm — 9,1±1,1%, Jitter — 1,1±0,4%, Shimmer — 8,6±0,4%, APQ — 4,1±0,45%, NHR — 0,15±0,03%, VTI — 0,07±0,01%, SPI — 17,1±0,8% (p=0,03). У 5 пациентов этой группы отмечена умеренная сухость слизистой оболочки. Субъективная оценка голоса составила 8,2±0,4 балла, ВМФ — 18,5±0,8 с. Показатели акустического анализа голоса в пределах нормы: vAm — 6,9±0,7%, Jitter — 0,7±0,2%, Shimmer — 6,7±0,3%, APQ — 2,8±0,3%, NHR — 0,1±0,02%, VTI — 0,07±0,01%, SPI — 12,1±0,4% (p=0,032).

У всех пациентов 2-й группы микроларингоскопическая картина и показатели вибраторного цикла в норме. У 5 пациентов субъективная оценка голоса составила 7,9±0,2 балла, ВМФ — 24,5±0,7 с. Зафиксировано отклонение показателей акустического анализа голоса: vAm — 10,1±0,6%, Jitter — 1,5±0,4%, Shimmer — 9,6±0,4%, APQ — 4,7±0,45%, NHR — 0,15±0,03%, VTI — 0,07±0,01%, SPI — 17,1±0,8% (p=0,018). У 23 пациентов субъективная оценка голоса составила 9,3±0,3 балла, ВМФ — 27,7±0,6 с. Показатели акустического анализа голоса в пределах нормы: vAm — 5,9±0,8%, Jitter — 0,6±0,15%, Shimmer — 6,1±0,4%, APQ — 2,5±0,4%, NHR — 0,09±0,03%, VTI — 0,06±0,01%, SPI — 11,2±0,3% (p=0,026).

Выводы

1. Инфекционный фактор не играет значимой роли в возникновении хронического воспаления слизистой оболочки гортани у профессиональных вокалистов.

2. Включение в комплексную терапию препаратов, улучшающих микроциркуляцию и трофические процессы в слизистой оболочке гортани, способствует улучшению отдаленных результатов лечения хронического катарального ларингита и более длительной ремиссии заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.