Наблюдение рака гортани при трансплантированном сердце

Трансплантация внутренних органов человека сопровождается опасностью последующего возникновения злокачественного новообразования. Риск развития рака после трансплантации, по данным разных авторов, выше в 2—4 раза, чем у населения в целом, причем особенно повышается риск развития рака кожи, саркомы Капоши, гепатоцеллюлярной карциномы, рака губы, шейки матки, лимфом [1, 2].

Повышенная частота злокачественных новообразований обусловлена иммуносупрессивной терапией, которая приводит к нарушению иммунного надзора за злокачественными новообразованиями, а также повышенной восприимчивостью к онкогенным вирусам [1—7]. Это особенно подчеркивается ролью первичной инфекции вирусом Эпштейн—Барра в посттрансплантационных лимфомах [1—3]. После трансплантации сердца, по данным G. Bruschi и соавт. (2008), рак легкого в среднем устанавливается через 73 мес [3].

В литературе имеются единичные сообщения о развитии лимфопролиферативных заболеваний гортани у детей (15 и 23 мес), перенесших трансплантацию печени [4]. Однако описания развития рака гортани после пересадки сердца в доступной литературе мы не встретили. Приводим наше наблюдение.

Больной П., 66 лет, и/б №4460-с/19, поступил в отделение опухолей головы и шеи ГКОБ №1 ДЗМ 27.05.19 с жалобами на охриплость. Болен в течение 1 года, обратился к врачу по месту жительства, направлен на консультацию в поликлинику ГКОБ №1. При обследовании выявлена опухоль гортани, занимающая правую голосовую и вестибулярную складки, переднюю комиссуру, гортанный желудочек, подскладочный отдел. Правая половина гортани неподвижна. Регионарные зоны свободные. По данным компьютерной томографии, определяется опухоль смешанной формы роста без четких контуров, размерами в аксиальной плоскости 25×12×14 мм, в сагиттальной — 18×23 мм, занимающая правую вестибулярную, голосовую складки, подскладковый отдел, переднюю комиссуру. Имеется узурация щитовидного и черпаловидного хрящей. Просвет гортани сужен. Гистологическое заключение №20585-88 — плоскоклеточный рак средней степени дифференцировки.

На основании обследования установлен диагноз «рак гортани cT3N0M0». Из анамнеза выявлено, что в связи с ишемической кардиомиопатией, постинфарктной митральной недостаточностью, операцией баллонной ангиопластики и стентирования правой коронарной артерии от 17.08.11 и недостаточной их эффективностью 06.11.13 выполнена ортотопическая трансплантация сердца (время искусственного кровообращения 83 мин) в ФГБУ «НМИЦТИО им. акад. В.И. Шумакова». Рекомендован пожизненный прием иммуносупрессивной терапии препаратом такролимус моногидрат 3,0 мг 2 раза в сутки.

Клиническая ситуация обсуждена на консилиуме с участием хирургов-онкологов, радиологов, химиотерапевтов — выработан план комбинированного лечения с проведением на первом этапе предоперационной лучевой терапии СОД 44 Гр, которая была проведена с незначительной положительной динамикой, что указало на необходимость выполнения ларингэктомии. Учитывая трансплантированное сердце, риск оперативного вмешательства был крайне высок.

Для оценки состояния трансплантированного сердца и возможности выполнения операции в объеме ларингэктомии пациент был обследован в ФГБУ «НМИЦ им. акад. В.И. Шумакова» МЗ РФ с 09.04.19 по 16.04.19. При ангиокоронарографии данных за гемодинамически значимое стенотическое поражение коронарных артерий не выявлено. ЭхоКГ — функция трансплантата удовлетворительная: КСО-31, УО-60, ФИ-70%. По данным эндомиокардиальной биопсии и результатам иммуногистохимического исследования, острое клеточное и антителоопосредованное отторжение отсутствует. В отделении проведена терапия: иммуносупрессивная (такролимус), кардиальная (ацетилсалициловая кислота), гипотензивная (лизиноприл) терапия, подбор и коррекция доз иммуносупрессивной терапии. Даны рекомендации о возможном выполнении операции в отделении опухолей головы и шеи.

05.06.19 выполнена комбинированная ларингэктомия с резекцией трахеи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия. Рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии. Дыхательных нарушений нет. Показатели гемодинамики стабильные.

При динамическом наблюдении через 5 мес пациент жалоб не предъявляет. По данным обследования, рецидива заболевания и метастазов не выявлено. Со стороны сердечно-сосудистой системы стабилен. В настоящее время восстанавливает голосовую функцию у логопеда и с использованием голосового аппарата.

Уникальность этого наблюдения заключается в том, что у больного через 6 лет после трансплантации сердца выявлен рак гортани, ему проведено комбинированное лечение с неоадъювантной лучевой терапией СОД 44 Гр и операцией в объеме ларингэктомии без осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.