Причины рестенозирования при хирургическом лечении врожденной атрезии хоан у детей

Среди пороков развития носа и околоносовых пазух у детей наиболее часто оперативные вмешательства производят по поводу врожденной атрезии хоан (ВАХ), которые представляют собой одно- или двустороннее образование костной или перепончатой перегородки между носом и глоткой с полным закрытием или резким сужением одной или обеих половин носа. Лечение ВАХ только хирургическое. Основной целью хирургического лечения ВАХ является максимальное обеспечение свободной проходимости дыхательных путей в возможно более ранний период жизни ребенка, в том числе при двусторонней полной атрезии хоан непосредственно после рождения [1]. Вопрос о сроках операции, особенно при односторонней локализации процесса, остается открытым. Ряд оториноларингологов считают целесообразным проведение хирургической коррекции детям в возрасте от 5 до 9 мес, когда не возникли деформации лицевого скелета, неба, патологии со стороны околоносовых пазух и среднего уха. Другие авторы, напротив, возражают против ранних сроков операций, полагая проведение их в первые 2 года жизни ребенка малообоснованными с учетом недостаточно широкого отверстия в носоглотке и тяжести общего состояния ребенка за счет общей морфофункциональной незрелости и нередко наличия других аномалий развития [2—4].

Также нет единого мнения о способе хирургического вмешательства, предполагающем удобный доступ к области атрезии и предупреждение рецидива заболевания [4—6]. В послеоперационном периоде просвет сформированных хоан может быть сужен или полностью облитерирован из-за образования грануляционно-рубцовой мембраны, приводящей к рестенозированию. Приводимые в литературе сведения о частоте рецидивов ВАХ противоречивы: от 16 до 23,8%, по данным разных авторов [7—10]. После хоанотомии, произведенной по срочным показаниям в период новорожденности, отмечена наибольшая частота рестенозирования хоан — 25—52% [1,8—10].

В современной ринохирургии используют 4 основных хирургических подхода к области хоан: эндоназальный, транспалатинный, транссептальный с предварительной резекцией носовой перегородки и трансмаксиллярный (трансантральный). Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, а также показания и противопоказания в зависимости от возраста, типа ВАХ и общего состояния пациента. Одним из важных условий успешности проводимого хирургического вмешательства, учитывая анатомическое расположение хоанальной зоны, остается создание хорошей интраоперационной видимости. Транспалатинный доступ позволяет достигнуть хорошего обзора для операции, но травматичность способа ограничивает число его сторонников [11]. Транссептальный доступ технически сложен, и не всегда возможно его применение в зависимости от анатомии хоанальной области, чаще он используется при односторонних атрезиях хоан. Более анатомичен трансназальный подход, однако малые размеры полости носа и кровотечение вынуждают оперировать практически вслепую. W. Pirsig, приводя обзор 100 случаев хоанопластики, дает сравнимые по эффективности результаты трансназального и транспалатинного доступов — 80 и 84% соответственно [12]. В последние годы все шире используется эндоназальный микрохирургический метод устранения хоан с использованием эндоскопической техники [6, 13].

В некоторых случаях использование протектора после проведения оперативного вмешательства подвергается сомнению [6, 14]. Недостаточно данных о причинах, влияющих на рестенозирование, возникающее после успешно проведенного оперативного вмешательства.

Таким образом, существует множество проблем, с которыми сталкивается хирург на этапе лечения и реабилитации детей с ВАХ. Несмотря на успехи в этой области, отдельные авторы отмечают большое количество неудовлетворительных функциональных результатов после хоанотомий, которое связано с послеоперационными рубцово-спаечными изменениями в полости носа и хоанальной зоне.

Цель исследования — выяснить причины рестенозирования после перенесенной хоанотомии у детей с ВАХ.

С 2002 г. по настоящее время на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ФГАОУ «ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (ОСП РДКБ) под наблюдением и на хирургическом лечении находились 144 ребенка в возрасте от 2 мес до 16 лет с диагнозом врожденной атрезии хоан, 93 (64,6%) девочки и 51 (35,4%) мальчик. Дети поступали из разных регионов России. Большинство пациентов — 113 (78,5%) — дети в возрасте до 3 лет. Всем пациентам проведено хирургическое вмешательство. В период с 2002 по 2008 г. были прооперированы 67 детей традиционным эндоназальным методом под контролем пальца, введенного в носоглотку, без эндоскопического контроля, с использованием долота или троакара для создания отверстия и костных ложек и щипцов для расширения и сглаживания краев сформированной хоаны, из них 19 — неоднократно в связи с рестенозированием и разрастанием грануляционно-рубцовой мембраны.

В период с 2008 г. у 94 детей (77 впервые поступивших в клинику и 17 — в связи с рестенозированием после традиционной хоанотомии), в том числе у 54 в возрасте до 1 года, были проведены трансназальные эндоскопические хоанотомии. Нами используется эндоскопическая методика хоанотомии с применением интраоперационной эпифаринго- и риноскопической визуализации с учетом индивидуальных анатомических особенностей каждого пациента. На первом этапе при полной форме атрезии под контролем эпифарингоскопии проводится ее устранение. На втором этапе под контролем эпифарингоскопии и риноскопии со стороны носоглотки и полости носа производится рассечение слизистой оболочки в области атрезии, смещение лоскута в сторону и формирование просвета хоаны. Расширение сформированного отверстия осуществляется по периметру с частичной резекцией заднего края сошника. Завершающим этапом операции у детей раннего возраста и при протяженной атрезии является введение протектора в сформированную хоану. Из 94 пациентов у 59 проведена односторонняя хоанотомия, у 35 — двусторонняя.

После операции 120 детям в нос вводили протекторы — термопластические трубки, из них 61 ребенку на заключительном этапе эндоскопической трансназальной хоанотомии — предложенные нами протекторы с расширенной дистальной зоной, конструкция которых препятствует их самопроизвольному выпадению из полости носа, что обеспечивает соблюдение сроков ношения. Мы рекомендуем продолжение дилатационного периода не менее 2,5 мес при мембранозной атрезии хоан и 3 мес при костной атрезии хоан.

Всем детям, в том числе с признаками рестенозирования (нарастающим затруднением носового дыхания), в разные сроки в послеоперационном периоде проводили систематическую эндоскопическую ревизию полости носа с целью оценки состоятельности сформированного ранее хоанального отверстия; анализировали данные компьютерной томографии для уточнения анатомии аномальной зоны, анамнестические данные и наличие сопутствующей патологии. Вся собранная информация была объединена в единую базу данных. Для статистической обработки данных использовали процессор электронных таблиц Microsoft Excel и программу статистической обработки данных Statistica for Windows.

Данные о частоте рестенозирования в зависимости от способа хирургического вмешательства представлены на рис. 1. При эндоскопической трансназальной хоанотомии рецидив выявлен лишь у тех детей, период ношения протектора у которых составил <2 мес. При проведении эндоскопии полости носа и области хоан (рис. 2, 3 на цв. вклейке) и повторных оперативных вмешательствах, а также при оценке анамнестических данных и сопутствующей патологии у детей с признаками рестенозирования выявлены особенности, представленные на рис. 4.

Рис. 1. Частота рестенозирования в зависимости от способа хирургического вмешательства.

Рис. 2. Эндоскопия полости носа: рестенозирование после традиционной хоанотомии.

Рис. 3. Гранулема задних отделов полости носа у ребенка с врожденной атрезией хоан после традиционной хоанотомии.

Рис. 4. Причины рестенозирования после хоанотомий у детей с врожденной атрезией хоан.

Хотелось бы отметить, что у 14 детей независимо от метода хирургического лечения ВАХ, у которых период нахождения трубочек-протекторов был незначительным (до 1,5—2 мес) и их удаление было проведено не врачом, имелись неоднократные попытки их постановки, возник рецидив атрезии.

Ранее при анализе компьютерных томограмм нами выявлены следующие возможные варианты особенностей анатомии хоанальной зоны у детей с ВАХ: верхняя часть костной пластинки в хоанальной зоне расположена выше свода носоглотки; воронкообразное сужение носоглотки в хоанальной области; различные деформации сошника (гиперплазия, расщепление и др.). На наш взгляд, у таких детей при проведении хоанотомии без эндоскопической визуализации, по всей видимости, возникали технические сложности при формировании хоанального отверстия соответствующей формы и размера, что в последующем приводило к развитию рестеноза. При эндоскопической трансназальной хоанотомии из 94 детей рецидив выявлен в 3 (3,2%) случаях и лишь у тех детей, период ношения протектора у которых составил <2 мес. Столь существенная разница обусловлена, как мы считаем, формированием хоан большего диаметра и значительно меньшей травматичностью операций, выполняемых с использованием эндоскопической техники. Применение у 61 ребенка протектора с расширенной дистальной зоной препятствовало самопроизвольному его выпадению из полости носа и способствовало оптимальному сроку ношения. Этот факт также способствует снижению процента рестенозирования в этой группе детей, так как непродолжительное ношение протектора в связи с его выпадением является одной из наиболее частых причин рецидива.

Заключение

Эндоскопическая трансназальная хоанотомия с интраоперационной рино- и эпифарингоскопической визуализацией, проводимая с учетом индивидуальных особенностей анатомии аномальной зоны, является наиболее оптимальным методом оперативного вмешательства у пациентов детского возраста, при этом в сочетании с применением протектора с дистальной расширенной зоной характерна высокая эффективность операции и редкость рестенозирования. Сроки проведения операции необходимо определять с учетом характера аномалии (односторонняя, двусторонняя, полная, неполная атрезия), выраженности клинических проявлений и возраста ребенка. Основными причинами рецидива атрезии хоан являются сопутствующие анатомические особенности строения хоанальной зоны, недостаточное по времени нахождение протектора в послеоперационном периоде, проведение оперативного вмешательства без визуального контроля.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.