Клинический случай обострения хронического правостороннего эпимезотимпанита, осложненного вторичным отогенным гнойным менингоэнцефалитом, абсцессом правой гемисферы мозжечка и септическим тромбозом сигмовидного синуса

По данным отечественной и зарубежной литературы, доля пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха в структуре оториноларингологических стационаров составляет от 5,4 до 29,6%, из которых от 1,6 до 7,9% — пациенты с внутричерепными осложнениями [1]. По статистике, отмечается увеличение количества внутричерепных осложнений при острых или обострениях хронических гнойных заболеваний уха, вероятными причинами которых являются несвоевременное использование мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии, трансформация патогенной микрофлоры, нерациональное применение антибиотиков и роста антибиотикорезистентности, а также снижение иммунологического фона населения [2, 3]. Известно, что внутричерепные осложнения наблюдаются как в виде отдельных нозологий, так и в комбинации: 70—75% случаев составляет гнойный менингит или менингоэнцефалит, 12—15% — абсцессы головного мозга и мозжечка, 7—8% — экстрадуральный абсцесс, 5% — синус-тромбоз [4]. Прогноз интракраниальных осложнений тяжелый, особенно при множественных абсцессах различной локализации: сочетании абсцесса полушарий головного мозга, мозжечка и менингоэнцефалита. Ранняя дифференциальная диагностика внутричерепных осложнений и своевременное оказание адекватной лечебной, в том числе хирургической, помощи способствуют улучшению результатов лечения этой группы пациентов.

Клиническое наблюдение: пациент К., 27 лет, находился на стационарном лечении в I ЛОР отделении ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» с 19.11.19 по 27.12.19. с диагнозом: обострение хронического правостороннего эпимезотимпанита. Вторичный отогенный гнойный менингоэнцефалит. Абсцесс правой гемисферы мозжечка. Септический тромбоз сигмовидного синуса.

При поступлении предъявлял жалобы на боль в правом ухе, слизисто-гнойное отделяемое со зловонным запахом, слабость, выраженное головокружение. Из анамнеза известно, что страдает хроническим правосторонним средним отитом более 10 лет. Получал консервативное лечение по месту жительства в периоды обострений. Данное обострение с 09.11.19: появилась боль в правом ухе, головная боль. Лечился самостоятельно (НПВС, гипотензивные препараты). Ухудшение состояния с 14.11.19: появились гнойные выделения из уха, головокружение. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирован в терапевтическое отделение ЦРБ с диагнозом обострение хронического правостороннего среднего отита, где проводилась антибактериальная терапия — цефтриаксон 1 г в/в капельно 2 раза в день, метрогил 100 мл в/в капельно 3 раза в день. 18.11.19 в связи с неэффективностью консервативного лечения (на 9-й день болезни) выполнена мультиспиральная компьютерная томография височных костей (МСКТ), головного мозга (рис. 1, была выбрана коронарная проекция режима brain, поскольку невозможно показать в одном режиме костные и мозговые структуры максимально информативно). Был направлен в ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» с предварительным диагнозом «обострение хронического правостороннего гнойного среднего отита». В приемном покое осмотрен дежурным нейрохирургом, офтальмологом, терапевтом, ЛОР-врачом (отомикроскопия: AS — барабанная перепонка целая, бледная, опознавательные контуры четкие. AD — отек, гиперемия кожи наружного слухового прохода. Гнойное отделяемое со зловонным запахом. Определяется субтотальный дефект барабанной перепонки с наличием холестеатомы в барабанной полости). Госпитализирован по экстренным показаниям.

Рис. 1. МСКТ височных костей, головного мозга пациента К., 27 лет, от 18.11.19, коронарная проекция: признаки правостороннего среднего отита с формированием абсцесса правой гемисферы мозжечка с выраженным масс-эффектом — эктопия миндалин мозжечка, окклюзионная гидроцефалия.

Обоснование диагноза при поступлении: жалобы на боль в правом ухе, слизисто-гнойное отделяемое со зловонным запахом, слабость, выраженное головокружение. По данным анамнеза: рецидивирующее течение хронического правостороннего среднего отита. Status localis: уши: AS — барабанная перепонка целая, бледная, опознавательные контуры четкие. AD — отек, гиперемия кожи наружного слухового прохода. Гнойное отделяемое со зловонным запахом. Определяется субтотальный дефект барабанной перепонки с наличием холестеатомы в барабанной полости. Данные МСКТ головного мозга, височных костей от 18.11.19: признаки правостороннего среднего отита с формированием абсцесса правой гемисферы мозжечка с выраженным масс-эффектом — эктопия миндалин мозжечка, окклюзионная гидроцефалия.

На основании результатов обследования выставлен клинический диагноз: обострение хронического правостороннего эпимезотимпанита. Вторичный отогенный гнойный менингоэнцефалит. Абсцесс правой гемисферы мозжечка. Септический тромбоз сигмовидного синуса, что является показанием к хирургическому вмешательству — расширенная общеполостная операция на правом ухе с ревизией средней, задней черепных ямок и сигмовидного синуса, вскрытием абсцесса мозжечка под контролем операционного микроскопа.

По тяжести состояния пациент помещен в ОРИТ для проведения предоперационной подготовки.

Осмотр невролога от 19.11.19: состояние пациента тяжелое. Жалобы на пульсирующую двустороннюю головную боль в затылочной области, боль в правом ухе, легкое головокружение при поворотах в стороны. В неврологическом статусе: сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности, инструкции выполняет, на вопросы отвечает в полном объеме, развернуто. Зрачки d=s, движения глазных яблок в полном объеме, горизонтальный нистагм вправо, вертикальный нистагм. Лицо асимметрично, язык по средней линии, мягкое небо фонирует. Активные движения в полном объеме, мышечная сила диффузно снижена (4—5 б.), сухожильные рефлексы d=s, оживлены. Чувствительных нарушений нет. Координационные пробы с мимопопаданием, больше справа. Двусторонние положительные рефлексы Бабинского и Тремнера. Менингеальные знаки на момент осмотра сомнительные, АД 138/102 мм рт.ст., ЧСС 90 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин, темпертура 36,1 °C. Физиологические отправления в норме. По данным МСКТ височных костей, головного мозга и клинического осмотра от 18.11.19, подтвержден абсцесс правой гемисферы мозжечка с выраженным масс-эффектом — эктопия миндалин мозжечка, окклюзионная гидроцефалия. Люмбальная пункция не была произведена по причине дистопии правой гемисферы мозжечка по данным МСКТ.

Осмотр офтальмолога от 19.11.19: осмотр проведен в условиях медикаментозного мидриаза. На глазном дне косвенные признаки отека диска зрительного нерва, больше справа.

19.11.19 по данным клинического осмотра, МСКТ головного мозга, височных костей (в день поступления), совместно с нейрохирургами выполнена расширенная общеполостная операция на правом ухе с ревизией средней, задней черепных ямок и сигмовидного синуса, вскрытием абсцесса мозжечка под контролем операционного микроскопа. Ход операции: под ТВВА с ИВЛ выполнен разрез слева по заушной складке. Тупо отслоены мягкие ткани от сосцевидного отростка. Кортикальный слой удален фрезой. Выявлена деструктивная полость в сосцевидном отростке, заполненная холеастеатомой, холестеатома удалена. Вскрыта пещера, в ней грануляции. Задняя стенка слухового прохода истончена, мостик сбит. Шпора сглажена до уровня фаллопиева канала. Отслоены остатки барабанной перепонки. Удалены кариозно измененный молоточек и тело наковальни и грануляции из барабанной полости. Выявлена деструкция в сигмовидный синус и заднюю черепную ямку, стенка синуса некротически изменена, в просвете синуса загноившийся тромб, удален до уровня верхнего каменистого синуса и луковицы яремной вены, но ток крови не получен, иссечены с ТМО задней черепной ямки. Пунктирована задняя черепная ямка через заднюю стенку сигмовидного синуса, на глубине 2,5 см получен гной по игле с гнилостным запахом около 25—30 мл, полость абсцесса опорожнена, раневой канал спался. Стенки полости сглажены алмазным бором. Пластика слухового прохода. Губка сургицель на ТМО. Тампон в полость через слуховой проход. Рана не ушивалась. Асептическая повязка. Материал на гистологию. Послеоперационная рана велась открытым доступом.

С 19.11.19 по 25.11.19 лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По результатам бактериологического посева гнойного содержимого из полости абсцесса от 19.11.19 получено Pseudomonas Aeruginosa 10·4 кое/тамп. В связи с этим проведена коррекция антибактериальной терапии: Sol.Vancomcini 1,0 2 р/д в/в был заменен на Sol. Amikacini 1,5·1 р/с в/в струйно.

25.11.19 был переведен в ЛОР-отделение, где пациент получал следующее лечение: Sol. Meropenemi 2,0·3 р/с в/в, Sol. Vancomcini 1,0 2 р/д в/в, Sol. Ketrolaki 1 ml 2 р/д в/м, Sol. Metrogili 100 ml в/в кап, Sol. Amikacini 1,5 1 р/с в/в струйно, Sol. Clexani 0,4 п/к 1 р/c, Sol. Manitoli 400 ml1 р/с в/в 5 дней, Sol. Dexametasoni 4 ml в/кап, Sol. Cefotaxim 10 ml на Sol. Glucosae 5% 200 ml 1 р/с в/в кап, Sol. Tramadolum 5%, Sol. Tiopentali Natrii 1, Sol. Reamberini, Иммуноглобулин.

21.11.19 выполнен МСКТ-контроль, МРТ головного мозга с контрастированием: признаки полости удаленного абсцесса или остаточного абсцесса в правой гемисфере мозжечка. Умеренно выраженная тривентрикулярная гидроцефалия. Каудальная дистопия миндалин мозжечка (справа на 9,5 мм, слева на 8,5 мм ниже БЗО). Отек гемисфер мозжечка.

МРТ-картина: полость абсцесса в правой гемисфере мозжечка, очаг энцефалита в правой височной доле, тромбоз венозных синусов справа, также отсутствует кровоток в правой внутренней яремной вене.

В связи с вновь полученными данными 21.11.19 совместно с нейрохирургами принято решение о дренировании абсцесса мозжечка, перевязке внутренней яремной вены справа с целью предотвращения генерализации инфекции. Рыхлая тампонада, туалет заушной раны антисептиками с ежедневной заменой асептической повязки, промыванием полости абсцесса водным 20% раствором хлоргексидина и контролем послеоперационной раны.

Дренажная трубка удалена 27.11.19.

Контроль МРТ на 6-е сутки после второй операции (рис. 2).

Рис. 2. МРТ головного мозга с контрастированием мозга пациента К., 27 лет, от 27.11.19, коронарная проекция: МРТ-признаки формирующихся глиозноатрофических изменений в правой гемисфере мозжечка.

Каудальная дислокация миндалин мозжечка, отек гемисфер мозжечка, гиподенсный очаг в правой височной доле, вероятно, воспалительного характера. Нерезкое расширение боковых желудочков. Тромбоз сигмовидного синуса с распространением септического тромба во внутреннюю яремную вену.

МРТ от 04.12.19: МР-картина остаточной полости в правой гемисфере мозжечка с перифокальным отеком. В сравнении с 25.11.19 изменились сигнальные характеристики содержимого полости абсцесса на геморрагический компонент. Положительная динамика в виде уменьшения перифокального отека правой гемисферы мозжечка, уменьшение пролапса миндалин в БЗО, уменьшение явлений гидроцефалии. Очаг в височной доле не определяется.

Контрольное МРТ-исследование от 24.12.19 (рис. 3).

Рис. 3. МРТ головного мозга с контрастированием мозга пациента К., 27 лет, от 24.12.19, коронарная проекция: полость абсцесса не визуализируется, минимальный перифокальный отек правой гемисферы мозжечка, признаков гидроцефалии нет.

Очаг в височной доле не определяется.

10.12.19 проведена операция: ушивание послеоперационной заушной раны справа.

Выписан без признаков неврологического дефицита.

Приведенное наблюдение является редким случаем комбинации осложнений хронического гнойного среднего отита (абсцесс мозжечка, тромбоз кавернозного синуса с наличием септического тромба внутренней яремной вены). Раннее использование МСКТ и МРТ как наиболее информативных методов диагностики отогенных внутричерепных осложнений, слаженная и координированная работа оториноларингологов, врачей лучевой диагностики, нейрохирургов, неврологов и офтальмологов, своевременные и адекватные по объему хирургические вмешательства позволили добиться полного излечения пациента при сложном клиническом прогнозе.

Участие авторов:

Написание текста статьи: Ларин Р.А., Сузаева П.П., Ибрагим Абдуллахи Али

Коррекция текста статьи: Ларин Р.А., Телегин М.А., Шахов А.В., Сузаева П.П.

Лечение и ведение пациента: Шахов А.В., Королев И.А., Телегин М.А., Ларин Р.А., Терентьева А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.