Список сокращений:
БМ — болезнь Меньера
ВН — вестибулярный нейронит
ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
иДППГ — идиопатическое доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
ОСТ — острая сенсоневральная тугоухость
СО — средний отит
ХСТ — хроническая сенсоневральная тугоухость
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) относится к заболеваниям внутреннего уха и кодируется в МКБ-10 в блоке «Болезни внутреннего уха» рубрикой H81.1. Патогенез этого заболевания связан с нарушением структуры отолитовой мембраны утрикулюса, миграцией ее фрагментов в полукружные каналы и последующим нефизиологичным раздражением ампулярных рецепторов при их смещении под действием силы тяжести при поворотах головы [1, 2]. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, число пациентов, страдающих ДППГ, увеличивается с возрастом, достигая максимума к 50—60 годам, что указывает на вероятную связь заболевания с возрастными дегенеративными изменениями рецепторов [3, 4]. Логично предположить, что другие факторы, вызывающие повреждение внутреннего уха, также могут оказывать дополнительное патологическое влияние на отолитовые структуры, что изменит течение ДППГ и повлияет на эффективность его лечения. К таким факторам можно отнести эндолимфатический гидропс при болезни Меньера (БМ), предполагаемое воздействие вирусов и нарушение микроциркуляции при вестибулярном нейроните (ВН), острой и хронической сенсоневральной тугоухости (ОСТ и ХСТ), интоксикации при гнойном процессе в барабанной полости при остром и хроническом гнойном среднем отите (СО), а также воздействие сотрясений при травмах головы различной этиологии. В ряде работ используются термин «идиопатическое (первичное) ДППГ» при невозможности выявить провоцирующий фактор в генезе заболевания и «вторичное ДППГ», возникающее при сопутствующей патологии среднего и внутреннего уха, а также под воздействием травматического фактора [5].
В связи с этим целью нашего исследования стало изучение особенностей течения и лечения посттравматического ДППГ и ДППГ, ассоциированного с заболеваниями внутреннего и среднего уха по сравнению с идиопатическим ДППГ.
Пациенты и методы
В исследование включены 640 пациентов (504 женщины и 136 мужчин в возрасте от 20 до 86 лет) с ДППГ различных полукружных каналов, обратившихся с февраля 2015 г. по февраль 2019 г. в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Москвы. Всем пациентам проведено комплексное отоневрологическое обследование [6], которое включало видеонистагмографию с использованием видеонистагмографа VNG Interacoustics VO 425 (Дания), диагностические позиционные тесты под контролем видеонистагмоскопии, видеоимпульсный тест с использованием системы EyeSeeCam Interacoustics (Дания). По показаниям проводилась тональная пороговая аудиометрия на приборе GSI-61 (США), калиброванном по стандарту FNSI-1989, тимпанометрия на импедансометре TITAN Interacoustics, клиническая версия (Дания), КТ височных костей или МРТ головного мозга. ДППГ диагностировали в случае возникновения характерного нистагма в тесте Dix-Hallpike и/или roll-тесте в соответствии с критериями Общества Барани [7] и Американской Академии хирургии головы и шеи [1]. При постановке диагноза БМ следовали Международным критериям, разработанным Обществом Барани в сотрудничестве с профессиональными сообществами разных стран [8]. Диагноз ВН ставили при наличии характерной клинической картины и одностороннего дефицита вестибулоокулярного рефлекса по данным видеоимпульсного теста [9]. При постановке диагноза ОСТ, ХСТ, острого и хронического СО следовали национальным клиническим рекомендациям [10—12]. ДППГ расценивали как посттравматическое, если воздействие травматического фактора (легкая черепно-мозговая травма, дентальная имплантация, хирургическое вмешательство на височной кости и околоносовых пазухах) имело место непосредственно перед дебютом симптоматики ДППГ (не больше 2 дней). ДППГ расценивали как идиопатическое (иДППГ) в случае, если не удавалось идентифицировать провоцирующий фактор.
По данным проведенного обследования, иДППГ наблюдали у 455 (71,1%) пациентов, вторичное ДППГ — у 185 (28,9%). Среди пациентов с вторичным ДППГ у 16 (2,5%) наблюдали ассоциацию с БМ, у 34 (5,3%) — с ОСТ, у 14 (2,2%) — с ВН, у 19 (2,9%) — с острым и хроническим СО и у 75 (11,7%) — с ХСТ. У 27 (4,2%) пациентов выявили посттравматическое ДППГ. Всем пациентам проводилось лечение репозиционными маневрами, а также учитывались рецидивы в течение последующих 3 лет.
Все признаки, анализируемые в настоящем исследовании, были качественными (порядковыми или альтернативными), поэтому для оценки достоверности различий частот выявления отдельных признаков в сравниваемых группах пациентов использовался точный критерий Фишера — статистический непараметрический критерий, независящий от характера распределения показателя. Использованы программы Excel 2010 и Statistica 7.0.
Результаты и обсуждение
Мы исследовали распределение иДППГ и вторичного ДППГ в зависимости от возраста у пациентов с ДППГ (табл. 1).
Из результатов, приведенных в табл. 1, следует, что число пациентов с иДППГ увеличивается с возрастом: так, в группе пациентов моложе 45 лет иДППГ выявлено в 66,4% случаев, а среди пациентов в возрасте 45—65 лет — в 80,1%. Уменьшение доли пациентов с иДППГ до 59,5% среди более пожилых пациентов (старше 65 лет), возможно, связано с появлением у них более тяжелой возрастной патологии, по сравнению с которой проблемы, связанные с головокружением, отходят на второй план, что приводит к снижению обращаемости к специалистам узкого профиля (отоневрологам). Доля пациентов с ДППГ в ассоциации с БМ, ОСТ, ВН, СО начиная с 45 лет невысока и практически не меняется с возрастом. Среди пациентов с ДППГ с возрастом достоверно увеличивается доля пациентов, у которых обнаружена ХСТ (3,1% пациентов в возрасте до 45 лет, 7,3% — 45—65 лет, 24,6% — старше 65 лет), что, по-видимому, связано с кумулятивным (накопительным) эффектом хронической патологии, из-за которого к пациентам, заболевшим в молодом возрасте, постепенно добавляются пациенты, заболевшие в более старшем возрасте, что естественно приводит к увеличению числа пациентов, страдающих ХСТ, в старших возрастных группах [13]. Сходная, но менее выраженная тенденция наблюдается и в отношении ассоциации ДППГ с СО (1,6% пациентов в возрасте до 45 лет, 2,5% — 45—65 лет, 4,6% — старше 65 лет). Отсутствие зависимости от возраста частоты обнаружения таких сопутствующих заболеваний среднего и внутреннего уха у пациентов с ДППГ, как БМ, ОСТ и ВН, позволяет предположить, что их возникновение патогенетически не связано с ДППГ, однако нельзя исключить, что они могут оказывать определенное влияние на течение ДППГ после ассоциации с ним.
Таблица 1. Распределение по возрасту пациентов с иДППГ, посттравматическим ДППГ и ДППГ, ассоциированным с заболеваниями внутреннего и среднего уха
| Сопутствующие факторы, влияющие на течение ДППГ | 1-я группа, <45 лет | 2-я группа, 45—65 лет | 3-я группа, >65 лет | p-значения |
| иДППГ (n=455) | 85 (66,4%) | 254 (80,1%) | 116 (59,5%) | p1–2=0,003 |
| Болезнь Меньера (n=16) | 4 (3,1%) | 6 (1,9%) | 6 (3,1%) | p>0,05 |
| Острая сенсоневральная тугоухость (n=34) | 16 (12,5%) | 12 (3,8%) | 6 (3,1%) | p1—2=0,002 p1—3=0,001 |
| Вестибулярный нейронит (n=14) | 8 (6,3%) | 4 (1,3%) | 2 (1%) | p1—2=0,006 p1—3=0,02 |
| Средние отиты (n=19) | 2 (1,6%) | 8 (2,5%) | 9 (4,6%) | p>0,05 |
| Хроническая сенсоневральная тугоухость (n=75) | 4 (3,1%) | 23 (7,3%) | 48 (24,6%) | p1—3<0,000001 p2—3<0,000001 |
| Посттравматическое ДППГ (n=27) | 9 (7%) | 10 (3,1%) | 8 (4,1%) | p1—3<0,000001 p2—3<0,000001 |
Среди пациентов с ОСТ у 30 (88,2%) отмечалась 3-я степень тугоухости или глухота. У всех пациентов с БМ длительность заболевания была >3 лет, а сенсоневральная тугоухость на пораженное ухо была не менее 2-й степени. Во всех случаях пациенты с ОСТ и в 71,4% случая пациенты с ВН отметили возникновение симптоматики ДППГ (позиционные приступы головокружения) в течение 1—3 дней после начала ассоциированного заболевания.
Во всех случаях при ассоциации ДППГ с ОСТ, ВН, БМ, СО и травматическим фактором отолитиаз локализовался на стороне заинтересованного уха, т.е. уха, пораженного сопутствующим заболеванием, или со стороны полученной травмы. У 56 (74,6%) пациентов с ХСН снижение слуха было двусторонним, а отолитиаз выявлен только на одной стороне.
Структура поражения полукружных каналов при иДППГ и вторичном ДППГ представлена в табл. 2.
Из результатов, приведенных в табл. 2, следует, что при иДППГ задний полукружный канал поражается чаще всего — в 81,1% случая; горизонтальный канал — в 21,1% случая, а передний полукружный канал — только в 7,5% случая. При этом на долю мультиканального поражения приходится 10,1% всех случаев. Наши данные согласуются с данными других исследователей, указывающих на самое частое поражение заднего полукружного канала и самое редкое — переднего полукружного канала, а также на нечастое сочетанное поражение каналов [14—16]. При ДППГ, ассоциированном с БМ, ОСТ и СО, по сравнению с иДППГ достоверно чаще наблюдается мультиканальное поражение с вовлечением горизонтального полукружного канала (62,5% при БМ, 58,8% при ОСТ, 47,4% при СО против 21,1% при иДППГ, p<0,03). Для посттравматического ДППГ по сравнению с иДППГ наиболее характерно поражение заднего полукружного канала (100% при посттравматическом ДППГ и 81,1% при иДППГ, p<0,03).
Таблица 2. Частота обнаружения типов поражения полукружных каналов при иДППГ, посттравматическом ДППГ и ДППГ, ассоциированном с заболеваниями среднего и внутреннего уха (полужирным курсивом указаны группы, которые достоверно отличались от группы иДППГ)
| Локализация отолитиаза | Отолитиаз ЗПК | Отолитиаз ГПК | Отолитиаз ППК | Мультиканальное поражение |
| иДППГ (n=455) | 369 (81,1%) | 96 (21,1%) | 34 (7,5%) | 46 (10,1%) |
| БМ-ДППГ (n=16) | 12 (75%) | 10 (62,5%) | 2 (12,5%) | 8 (50%) |
| ОСТ-ДППГ (n=34) | 22 (64,7%) | 20 (58,8%) | 0 | 8 (23,5%) |
| ВН-ДППГ(n=14) | 14 (100%) | 2 (14,3%) | 0 | 2 (14,3%) |
| СО-ДППГ(n=19) | 15 (78,9%) | 9 (47,4%) | 0 | 5 (26,3%) |
| ХСТ-ДППГ(n=75) | 61 (81,3%) | 16 (21,3%) | 2 (2,7%) | 4 (5,3%) |
| Посттравматическое ДППГ(n=27) | 27 (100%) | 4 (14,8%) | 0 | 4 (14,8%) |
| p-значение | p1—3, 7≤0,03 | p1—2, 3, 5≤0,03 | p1—3, 4, 5, 7≤0,03 | p1—2, 3, 6≤0,04 |
Примечание: ЗПК — задний полукружный канал, ГПК — горизонтальный полукружный канал, ППК — передний полукружный канал.
Результаты исследования эффективности лечения репозиционными маневрами и склонности к рецидивам иДППГ, посттравматического ДППГ и ДППГ, ассоциированного с заболеваниями среднего и внутреннего уха, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Эффективность лечения репозиционными маневрами и склонности к рецидивам иДППГ, посттравматического ДППГ и ДППГ, ассоциированного с заболеваниями среднего и внутреннего уха (полужирным курсивом указаны группы, которые достоверно отличались от группы иДППГ)
| Эффективность лечения и рецидивирования ДППГ | Излечение после однократного маневра | Излечение на первом приеме | 2 визита и более для проведения лечения | Подтвержденные рецидивы ДППГ в течение 3 лет |
| иДППГ (n=455) | 146 (32,1%) | 311 (68,4%) | 88 (19,3%) | 124 (27,3%) |
| БМ-ДППГ (n=16) | 4 (25%) | 6 (37,5%) | 10 (62,5%) | 8 (50%) |
| ОСТ-ДППГ (n=34) | 6 (17,6%) | 12 (35,3%) | 16 (47,1%) | 6 (17,6%) |
| ВН-ДППГ(n=14) | 0 (0%) | 2 (14,3%) | 12 (85,7%) | 6 (42,9%) |
| CO-ДППГ(n=19) | 8 (42,1%) | 17 (89,5%) | 2 (10,5%) | 6 (31,6%) |
| ХСТ-ДППГ(n=75) | 18 (24%) | 36 (48%) | 20 (26,7%) | 27 (36%) |
| Посттравматическое ДППГ(n=27) | 9 (33,3%) | 26 (96,3%) | 0 (0%) | 5 (18,5%) |
| p-значение | p1–4=0,01 | p1—2, 3, 4, 7≤0,01 | p1—2, 3, 4, 7≤0,008 | p1—2=0,04 |
При ВН отмечается резистентное к лечению репозиционными маневрами течение ДППГ: ни у одного пациента не удалось разрешить отолитиаз после выполнения одного репозиционного маневра (0% при ВН и 32,1% при иДППГ, p=0,01) и только у 35,3% пациентов после проведения нескольких лечебных маневров на первом приеме, что достоверно отличается от эффективности лечения иДППГ на первом приеме (35,3% при ВН и 68,4% при иДППГ p<0,01). Эффективность репозиционных маневров на первом приеме достоверно ниже при ассоциации ДППГ с БМ, ОСТ и ВН по сравнению с иДППГ (37,5% при БМ, 35,3% при ОСТ, 85,7% при ВН и 68,4% при иДППГ, p<0,01). При сочетании ДППГ с БМ, ОСТ, ВН со стороны пациента требуется больше визитов к врачу для выполнения репозиционных маневров (>2 повторных приемов) по сравнению с иДППГ (62,5% при БМ, 47,1% при ОСТ, 14,3% при ВН, 19,3% при иДППГ, p<0,008). Посттравматическое ДППГ лучше поддается лечению, чем иДППГ (излечение на первом приме в 68,4% случаев при иДППГ и 96,3% случаев при посттравматическом ДППГ, p=0,0009).
При анализе склонности к рецидивам в случае ассоциации ДППГ с различными заболеваниями отмечено, что ДППГ достоверно чаще рецидивирует при сочетанном течении с БМ (50% при БМ и 27,3% при иДППГ, p=0,04).
ДППГ, ассоциированное с БМ, ОСТ и ВН, больше всего отличается от иДППГ, что может быть связано с наиболее выраженными структурными поражениями отолитовой мембраны при воздействии патогенетических факторов при этих заболеваниях (эндолимфатического гидропса при БМ и предположительного вирусного поражения рецепторов и ганглиев при ОСТ и ВН). Это подтверждается данными других исследователей [5, 17—19]. По результатам проведенных нами ранее исследований, развитие ДППГ наблюдалось у 8,9% пациентов с ВН и не зависело от выраженности снижения вестибулоокулярного рефлекса на стороне поражения [20]; при БМ частота встречаемости ДППГ составляла 14,4% и наиболее часто такая ассоциация наблюдалась у лиц пожилого возраста [21]; при ОСТ пациенты ДППГ составили 5,3% всех обследованных, у которых, помимо отолитиаза, отмечали гипо- или гиперрефлексию ампулярных рецепторов с пораженной стороны.
Заключение
Таким образом, по нашим данным, сочетанное течение ДППГ с заболеваниями внутреннего и среднего уха наблюдалось в 28,9% случаев, из которых в 2,5% ДППГ ассоциируется с БМ, в 5,3% — с ОСТ; в 2,2% — с ВН; с 2,9% — со СО, в 11,7% — с ХСТ. Посттравматическое ДППГ диагностировано у 4,2% пациентов с ДППГ. иДППГ встречается наиболее часто и имеет наиболее благоприятный прогноз в лечении. В отличие от иДППГ при ассоциации ДППГ с БМ, ОСТ и СО чаще наблюдается сочетанное поражение заднего и горизонтального полукружных каналов. ДППГ, ассоциированное с БМ, ОСТ, ВН более резистентно к лечению репозиционными маневрами по сравнению с иДППГ: реже наблюдается успешная репозиция на первом приеме, а также требуется большее количество повторных приемов врача. ДППГ при ассоциации с БМ склонно к более частым рецидивам. Течение ДППГ на фоне ХСТ и посттравматического ДППГ наиболее схоже с течением иДППГ, что, вероятно, объясняется наименьшими дегенеративными изменениями отолитовой мембраны утрикулюса.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.