Моно- и бинауральное слухопротезирование в реабилитации взрослых пациентов с тугоухостью

В последние годы при двусторонней тугоухости все шире применяется бинауральное слухопротезирование. Очевидно, что оно является более физиологичным. Описан ряд преимуществ бинаурального слуха: повышение локализационных способностей, устранение эффекта тени головы, улучшение качества звука, снижение эффекта реверберации и фонового шума, способность к выделению одного стимула из многих, компенсация небольших потерь слуха за счет бинауральной суммации и др.

Кроме того, функции бинаурального освобождения от маскировки и бинауральной суммации, увеличивая отношение сигнал/шум, способствуют приросту разборчивости речи в шуме. Эти центральные механизмы являются важной физиологической базой для улучшения восприятия речи, обеспечивая коммуникативное превосходство бинаурального слуха в шумных условиях [1—4].

Перечисленные преимущества дают основание большинству исследователей считать, что бинауральное слухопротезирование показано во всех случаях, кроме выраженной асимметрии слуха [1, 3—7]. Этот тезис не вызывает сомнений в детской практике. Однако некоторые взрослые пациенты, имеющие два слуховых аппарата (СА), пользуются только одним, объясняя это быстрой утомляемостью, дискомфортом, а иногда даже ухудшением понимания речи, что может быть обусловлено наличием центральных слуховых расстройств и нарушением когнитивных функций у лиц преклонного возраста [3, 6, 8, 9].

В условиях льготного слухопротезирования, когда приобретение СА финансируется за счет средств бюджета, необходим доказательный подход к выбору моно- или бинаурального способа электроакустической коррекции слуха при помощи диагностических аудиологических методик. Наиболее эффективной из них является речевая аудиометрия. За последние десятилетия зарубежными исследователями было разработано большое количество речевых тестов на фоне шума, в том числе с предъявлением слогов, одно- и многосложных слов, цифр или фраз [1, 10, 11]. В России данное исследование, как правило, выполняется с использованием таблиц одно- и многосложных слов в тишине или на фоне шума [1, 10]. Эти тесты просты в проведении, а их результаты выражаются в процентах разборчивости речи, что является понятным даже для неспециалиста и позволяет легко проводить сравнение эффективности различных способов слухопротезирования.

Цель исследования — сравнить эффективность моно- и бинаурального слухопротезирования у взрослых пациентов с хронической симметричной тугоухостью.

В исследовании участвовали 265 пациентов (107 мужчин и 158 женщин) 50—88 лет (средний возраст 70±8 лет) с хронической двусторонней симметричной тугоухостью, которым проводилось льготное слухопротезирование. В 59% случаев имела место II степень тугоухости, в 32% — III, в 9% — IV. В соответствии с возрастом пациенты были распределены на три группы: 1) 29 (11%) человек среднего возраста (57±3 года); 2) 131 (49%) — пожилого возраста (67±4 года); 3) 105 (40%) — старческого возраста (78±3 года). Обследование перед слухопротезированием включало сбор жалоб и анамнеза, осмотр ЛОР-органов, камертональные пробы, тональную пороговую аудиометрию в стандартном диапазоне частот, импедансометрию (по показаниям).

В зависимости от результатов аудиологического обследования пациентам подбирали цифровые заушные программируемые СА эконом-класса, отличающиеся по мощности, числу каналов и программ.

Каждому пациенту настраивали два одинаковых СА, после чего выполняли речевую аудиометрию в свободном звуковом поле. Порядок исследования был следующим: оценивали речевую разборчивость разносложных слов в тишине сначала в одном СА (на ведущем ухе), а затем в двух С.А. После этого аналогично проводили исследования на фоне шума. Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле выполнялась с помощью установки, включающей персональный компьютер и две акустические колонки, расположенные фронтально под углом 90° относительно пациента на уровне его головы; расстояние от центра головы пациента до колонок составляло 1 м. Использовали CD компакт-диски с записью артикуляционных таблиц из 30 разносложных слов в тишине и на фоне шума, представленного многоголосием, с отношением сигнал/шум 0 дБ. Интенсивность речевого сигнала контролировалась шумомером SL 100 («Voltcraft», Германия) на уровне 65 дБ относительно исходного уровня звукового давления, что соответствует интенсивности разговорной речи.

Полученные результаты анализировали с использованием стандартных средств статистической обработки данных. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

При оценке результатов речевой аудиометрии в свободном звуковом поле в целом по всей выборке пациентов наблюдался большой разброс данных. Разборчивость в одном СА в тишине варьировала от 10 до 96%, в среднем составляя 69±17%, а на фоне помехи — от 13 до 92% (54±20%). При использовании двух СА разборчивость речи в тишине принимала значения от 23 до 99% (77±16%), а на фоне помехи — от 10 до 92% (61±17%). В то же время средний прирост разборчивости в двух СА (разность между показателями речевой аудиометрии в двух и одном СА) был достоверным при прослушивании как в тишине (p<0,01), так и на фоне шума (p<0,05).

Анализ полученных результатов в группах пациентов среднего, пожилого и старческого возраста показал отчетливую тенденцию к ухудшению речевой разборчивости как в тишине, так и в шуме, с увеличением возраста больных, что видно из данных, представленных в табл. 1.

Анализ изменений разборчивости речи в зависимости от степени тугоухости показал, что с увеличением порогов слуха в зоне речевых частот увеличивался и прирост разборчивости при использовании двух СА (табл. 2).

Было также проанализировано влияние давности тугоухости на выигрыш от использования двух СА. С учетом того, что обследуемые пациенты впервые обращались для слухопротезирования, у большинства (58%) из них давность тугоухости не превышала 5 лет, меньше было пациентов с давностью снижения слуха от 5 до 10 лет (24%) и от 11 до 20 лет (18%). Отмечено ухудшение разборчивости речи с увеличением давности тугоухости. Разборчивость в тишине у пациентов с давностью тугоухости до 5 лет в одном СА составляла 77,7±1,9%, в двух — 86,3±1,8%; от 5 до 10 лет — 71,0±4,0% и 85,8±1,7% соответственно; от 11 до 20 лет — 65,3±5,7% и 78,3±3,9%. При этом различия разборчивости как в одном, так и в двух СА для 1-й и 3-й групп (давность тугоухости до 5 и более 11 лет) были достоверными (p<0,05). Разборчивость в шуме у пациентов с давностью тугоухости до 5 лет в одном СА составляла 60,0±3,5%, в двух — 67,0±2,9%; от 5 до 10 лет — 54,6±3,9% и 62,0±5,0% соответственно; от 11 до 20 лет — 47,9±3,5% и 59,2±4,6%. Исследования в шуме показали достоверную разницу между пациентами с давностью снижения слуха до 10 лет и от 11 до 20 лет: последние демонстрировали достоверно больший прирост разборчивости при использовании двух СА в шуме (p<0,01). Однако эта группа отличалась и более высокими порогами слуха (67% пациентов имели тугоухость III—IV степени), что также могло влиять на результаты слухопротезирования.

В целом по группе обследования улучшение показателей разборчивости при использовании двух СА по сравнению с одним имело место у 228 (86%) пациентов. Всем им было выполнено бинауральное слухопротезирование.

Повторное обследование спустя один год показало, что постоянными пользователями СА стали лишь 59% пациентов, из которых 47% регулярно использовали два С.А. По результатам речевой аудиометрии в двух СА было установлено, что показатели разборчивости речи у постоянных пользователей СА сохранились на уровне первоначальных измерений как в тишине, так и на фоне шума. У пациентов, которые не использовали регулярно два СА, разборчивость речи оказалась достоверно (p<0,01) ниже по сравнению с результатами первого измерения 1 год назад: в тишине на 17±4,2%, в шуме на 33±4,4%. Ретроспективный анализ результатов первичного обследования пациентов, ставших постоянными пользователями двух СА, показал, что большинство из них изначально демонстрировали высокие показатели разборчивости в двух СА: 86±9% в тишине и 63±11% в шуме. Прирост разборчивости в двух СА в тишине у 78% из этих пациентов превышал 10%, составляя в среднем 18±5%.

На основании проведенного исследования был предложен следующий алгоритм отбора пациентов на бинауральное слухопротезирование. Если по результатам речевой аудиометрии в свободном звуковом поле разборчивость в тишине в двух СА как минимум на 10% больше, чем в одном СА (на ведущем ухе), следует рекомендовать бинауральное слухопротезирование. Если речевая разборчивость в тишине в одном СА равна разборчивости в двух СА, необходимо повторить исследование на фоне шума. В случае получения прироста разборчивости на фоне шума в двух СА не менее 10% также показано бинауральное слухопротезирование. Кроме того, важно учитывать образ жизни пациента и его мотивацию к использованию двух СА.

Важнейшей социальной задачей, решаемой в процессе слухопротезирования, является достижение хорошего распознавания речи, в том числе в сложных акустических ситуациях. Проведенное исследование показало, что у большинства пациентов имел место прирост разборчивости речи при использовании двух СА по сравнению с одним, как в тишине, так и на фоне помехи. Это послужило основанием к бинауральному слухопротезированию 86% пациентов. С повышением степени тугоухости выигрыш от использования двух СА увеличивался, что, вероятно, было связано с возможностью уменьшения вносимого усиления благодаря эффекту бинауральной суммации [1, 3]. Данный факт объясняет и снижение проблемы обратной связи при использовании двух СА у пациентов с высокой степенью тугоухости [3, 5].

В исследованиях многих авторов доказано ухудшение разборчивости речи с возрастом [4, 9, 12]. Известно, что при изменениях ретрокохлеарных структур, часто сопутствующих пресбиакузису, нарушается способность человека к выделению и различению временны́х и спектральных характеристик акустических сигналов, особенно при восприятии речи в условиях фоновой помехи [4, 13]. В нашей работе также было показано, что разборчивость речи и в тишине, и в шуме достоверно снижалась с увеличением возраста пациентов; при этом выигрыш от использования двух СА, напротив, увеличивался, что можно объяснить повышением порогов слуха в старших возрастных группах.

По результатам повторного обследования пациентов, протезированных бинаурально, спустя 1 год после выдачи СА было обнаружено, что только 59% из них стали постоянными пользователями СА, и лишь 47% регулярно использовали два С.А. Эти данные согласуются с результатами зарубежных исследователей. Так, R. Cox и соавт. [6] сообщают, что после 3 мес использования двух СА только 54% испытуемых (n=94) выбрали бинауральное слухопротезирование. Известно, что некоторые пациенты отказываются от использования двух СА из экономических соображений, из-за сложностей при управлении двумя С.А. Кроме того, у небольшой (примерно 5—10%) части популяции речевая разборчивость при бинауральном протезировании не только не улучшается, но, наоборот, даже ухудшается. Предполагают, что это связано с так называемым эффектом бинауральной интерференции на фоне центральных слуховых расстройств [2—4, 13]. B. Mussoi, R. Bentler [13], которые изучали данный эффект, резко ограничивающий возможности использования двух СА, рекомендуют при выборе моно- или бинаурального слухопротезирования, наряду с оценкой субъективных предпочтений пациента, выполнение речевой аудиометрии в свободном звуковом поле.

Тот факт, что у пациентов, не ставших постоянными пользователями СА, ухудшились показатели разборчивости, можно объяснить развитием вторичной депривации, снижающей афферентную импульсацию в центральные отделы слуховой системы [4, 9]. Похожее явление наблюдали И.П. Бердникова и Н.В. Мальцева [14], отмечавшие при использовании одного СА ухудшение разборчивости на втором ухе. Это может расцениваться как дополнительный довод в пользу как можно более раннего бинаурального слухопротезирования, поддерживаемый многими исследователями [3, 5, 7, 14].

1. У пациентов с хронической двусторонней симметричной тугоухостью улучшение разборчивости речи при бинауральном протезировании отмечено в 86% случаев.

2. Чем выше степень тугоухости (хуже пороги в зоне речевых частот), тем больше выигрыш от использования двух слуховых аппаратов как в тишине, так и в шуме.

3. С увеличением возраста пациентов выявлено достоверное ухудшение разборчивости речи как при моно-, так и при бинауральном слухопротезировании в тишине и в шуме.

4. Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле может быть рекомендована в качестве высокоинформативного метода, позволяющего обоснованно подойти к выбору моно- или бинаурального способа слухопротезирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: lgolovanova@inbox.ru; ORCID org/0000-0003-2577-7804