Представляя собой достаточно распространенный вид хирургических вмешательств, ринопластика характеризуется разнообразием технических приемов, используемых материалов и является одним из наиболее сложных разделов ринохирургии, требующих всесторонней подготовки ринохирурга.

Во многом это обусловлено анатомическими особенностями наружного носа, тесной связью его опорных элементов со структурами носовой полости и высокой вероятностью модификации последних при деформациях наружного носа (ДНН). Тем самым создаются реальные предпосылки для формирования в носовой полости и в околоносовых пазухах таких пациентов морфофункциональных изменений и нозологически очерченных состояний, нередко требующих хирургической коррекции.

С другой стороны, наружный нос играет доминирующую роль в формировании внешнего облика человека, что позволяет рассматривать форму носа в качестве важнейшего элемента, участвующего в реализации еще одной функции носа — эстетической [1].

Разнообразные, зачастую незначительные изменения формы носа оказывают заметное влияние на выражение лица, впечатление о внешности человека. Осознание пациентами с ДНН своего недостатка, переживания, которые они многократно испытывают в процессе общения с окружающими, возможные проблемы, связанные с профессиональной карьерой, личной жизнью — далеко не полный перечень обстоятельств, нередко являющихся источником аффективных реакций, неврозов и других реактивных состояний. Перечисленные расстройства могут оказывать заметное влияние на отношение таких пациентов к дефекту формы носа, мотивы обращения к врачу, степень их удовлетворенности результатами хирургического вмешательства. В особенности это касается случаев неадекватной оценки пациентами собственной внешности и настойчивым желанием изменить нормальную форму носа [2—4].

Поэтому оценка психоэмоционального статуса пациентов с ДНН должна рассматриваться в качестве одного из важнейших компонентов предоперационного обследования больных в функционально-эстетической ринохирургии.

Цель обзора — обобщение данных литературы, отражающих особенности психоэмоционального статуса пациентов с нарушениями формы носа и значение его оценки при подготовке к ринопластике.

Избыточная концентрация внимания на незначительных, часто воображаемых изменениях внешности, искаженное восприятие собственного внешнего вида известно под названием дисморфофобии (body dysmorphic disorder), проявления которой сходны с обсессивно-компульсивным расстройством. Считается, что встречаемость этого состояния в популяции не зависит от пола и возраста и составляет около 2,4% [5]. По другим данным, дисморфофобия — более распространенное психическое расстройство, которое может быть причиной обращения к пластическому хирургу. В связи с этим отмечается важность предварительного скрининга с целью избежать неэффективных или даже наносящих пациенту вред хирургических вмешательств [6]. Это подтверждается статистическим данными Американского общества пластических хирургов, согласно которым ринопластика является одной из самых востребованных эстетических операций у пациентов с дисморфическими расстройствами, а также этнических пациентов и подростков, что определяет актуальность психосоциальных аспектов ринопластики [7].

Хорошо известно, что игнорирование ринохирургом психоэмоционального статуса пациента и связанные с этим погрешности при определении показаний к хирургическому вмешательству могут быть причиной неудовлетворенности больного результатами даже безупречно выполненной операции. В связи с этим растет понимание того, что дисморфофобию следует рассматривать как противопоказание для эстетической ринопластики [8].

Отрицательное влияние изъянов формы носа на внешний облик и внутренний мир человека блестяще иллюстрированы многими сюжетами из классических произведений мировой художественной литературы, которые были систематизированны В.И. Воячеком [9]. Связь между показаниями к ринопластике и результатами хирургического вмешательства, с одной стороны, и психологическим состоянием пациента и социальной средой — с другой обсуждалась многими авторитетными клиницистами прошлого. Одним из первых отечественных хирургов, обративших внимание на душевные переживания больных с дефектами носа, был Н.И. Пирогов [10].

Важную роль в возникновении психической травмы при повреждениях лица, в частности носа, играет осознание больным своего дефекта внешности, который препятствует его самореализации. Наиболее часто (у 53,3% таких пациентов) наблюдаются невротическая симптоматика, сформировавшаяся под влиянием травмы, синдром навязчивых состояний (у 31,5% лиц с психастеническими чертами характера), реже — невыраженный астенодепрессивный синдром (15,2%) [11].

Полагают, что отрицательное влияние ДНН на поведение и психику ребенка является серьезным аргументом в пользу эстетической коррекции носа уже в детском возрасте [11].

Отмечается, что чаще неудовлетворенность своей внешностью и в связи с этим желание оперироваться высказывают женщины молодого возраста [1]. Результаты целенаправленного психологического тестирования пациенток, поступающих на хирургическое лечение по поводу врожденных деформаций наружного носа, свидетельствуют о доминировании у них таких личностных характеристик, как снижение контроля над эмоциями, раздражительность, а также реакций на предстоящее хирургическое вмешательство в виде лабильности настроения в сочетании с энергичным стеничным стремлением к операции [12].

Таким образом, оценка индивидуальных черт характера пациента, состояние его психического здоровья рассматриваются в качестве одного из важнейших аспектов предоперационного обследования [13].

В значительной степени это касается пациентов, высказывающих настойчивое желание изменить/улучшить совершенно нормальную форму носа. Подчеркивается отсутствие показаний к хирургическому вмешательству в таких случаях и целесообразность анализа психопатологических изменений с целью предупреждения конфликтных ситуаций в послеоперационном периоде. При этом обращается внимание на рекомендации J. Joseph, в соответствии с которыми выделяют пациентов с пониженным эстетическим чувством, которые довольно спокойно относятся к имеющемуся косметическому дефекту и не всегда стремятся к его устранению; пациентов с нормальным эстетическим чувством, у которых мотивация предстоящей операции всегда убедительна, а отношение к своим косметическим дефектам вполне осознанное, и пациентов с неправильно развитым эстетическим чувством, у которых практически никогда не бывает тех недостатков внешнего облика, которые они сами себе приписывают. Автор полагает, что психическое состояние пациентов двух последних групп обусловливает необходимость консультации психоневролога (психиатра), а положительный результат хирургического вмешательства в этих случаях весьма сомнителен [14].

Уточнение особенностей психологического статуса пациентов с деформациями носа на этапе предоперационного обследования важно не только с точки зрения определения показаний к операции, но и для прогнозирования степени удовлетворенности больных результатами хирургического вмешательства. Как правило, пациенты, перенесшие риносептопластику, отмечают нормализацию своего психологического благополучия, что способствует их лучшей социальной адаптации. Так, более половины (53,3%) больных, имевших нерезко выраженный астенодепрессивный синдром и (или) стойкую невротическую симптоматику, через 1—5 лет после ринопластики и восстановления функций носа отмечали исчезновение имевшихся до операции неприятных тягостных переживаний, раздражительности, чувства тревоги, подавленности настроения [11, 15].

По данным литературы, оценка психологического состояния пациента является важным аспектом анализа причин неудач предшествовавшей ринопластики. Считается, что менее критичными к результатам таких вмешательств обычно являются мужчины, а также пациенты молодого возраста [16]. Однако в других исследованиях именно у мужчин по сравнению с женщинами и лицами контрольной группы наблюдалась более высокая частота депрессивных расстройств [3], а у пациентов молодого возраста — наличие необоснованно высоких требований к результатам ринопластики и нередко — отрицательная оценка результатов хирургического вмешательства [4].

Обращает на себя внимание тот факт, что хирурги, выполняющие ринопластику, значительно чаще (в 55% случаев) предсказывают неудовлетворенность больных результатами операции, чем сами больные, выступающие в роли экспертов (36% опрошенных) [16]. Поэтому в случаях, когда пациент доволен операцией, неудовлетворенность хирурга ее результатами, по мнению авторов, нельзя рассматривать в качестве достаточного повода для реоперации.

Таким образом, сравнительно высокая частота изменений психоэмоционального фона у пациентов с деформациями носа свидетельствует о необходимости более внимательного изучения мотиваций их обращения к врачу, реакции на наличие косметического дефекта, степени удовлетворенности результатами хирургического вмешательства и других вопросов, оказывающих непосредственное влияние на эффективность функционально-эстетических операций.

Анализ соответствующей литературы свидетельствует об определенном разнообразии методов и способов, применяющихся в пластической хирургии для исследования психоэмоционального статуса пациентов. Отмечается, в частности, значение таких опросников, как «Body Dysmorphic Disorder Questionnaire-Dermatology Version» (BDDQ-DV), «Dysmorphic Concern Questionnaire (DCQ)», которые расцениваются в качестве наиболее перспективных для оценки распространенности и влияния дисморфофобии на результаты лечения в пластической хирургии [17].

Для правильного понимания закономерностей и особенностей формирования реакций больного на ДНН в процессе предоперационного обследования целесообразно изучение характерологических особенностей личности пациента. При этом следует исходить из того, что отдельные черты характера могут обнаруживать избирательную уязвимость по отношению к одним психогенным воздействиям и устойчивость — к другим, что является крайними вариантами нормы и представляет собой различные акцентуации характера.

Акцентуированные личности составляют почти половину населения развитых стран [18]. Считается, что в норме, в обычных условиях, усиление каких-либо черт характера отсутствует или незаметно («скрытая акцентуация» по А.Е. Личко). В других случаях имеет место отчетливое проявление черт определенного характера («явная акцентуация»).

Разграничение акцентуаций и психопатий представляет собой довольно сложную задачу. Клинические проявления психопатий исчерпывающе описаны П.Б. Ганнушкиным [19], который различал циклоидов, астеников, шизоидов, параноиков, эпилептоидов, группу истеричных характеров, неустойчивых, антисоциальных и конституционально-глупых психопатов.

Одной из известных является классификация типов акцентуированной личности по K. Leonhard [18], который дифференцировал демонстративный, педантичный, застревающий, возбудимый, гипертимический, дистимический, аффективно-лабильный, аффективно-экзальтированный, эмотивный, тревожный (боязливый), экстравертированный, интровертированный типы.

Наиболее полное описание основных типов психопатий и акцентуаций представлено в работах А.Е. Личко [20], в соответствии с которыми различают истероидный, циклоидный, психоастенический, эпилептоидный, гипертимный, лабильный, сенситивный, гипертимно-конформный, шизоидный, неустойчивый, конформный, астеноневротический типы акцентуаций. Весьма близка к классификации систематизация типов акцентуаций В.А. Жмурова [21, 22], которая представлена гипотимным, астеническим, возбудимым (эксплозивным), аутистическим (шизоидным), гипертимным, эпилептоидным (импульсивным), сенситивным, паранояльным (застревающим), эмотивным (эмоционально-лабильным), демонстративно-истероидным, неустойчивым (экстравертированным), психоастеническим (ананкастическим), конформным, тревожным, антисоциальным и циклоидным типами личности. Количественная оценка результатов исследования предусматривает дифференциацию варианта нормы, наличия акцентуации характера, психопатии с наклонностью к декомпенсации, а также психопатию с частыми декомпенсациями.

Наличие акцентуации является преморбидным состоянием, на фоне которого могут возникать различные психические расстройства. Знание типа акцентуации и присущих ему наиболее чувствительных сторон характера в известной степени позволяет прогнозировать ситуации, способствующие возникновению психогенных реакций в послеоперационном периоде.

Есть основания полагать, что оценка характерологических особенностей пациентов в функционально-эстетической ринохирургии может помочь в более обоснованом отборе пациентов с ДНН для хирургического лечения с учетом возможных вариантов их реагирования на наличие дефекта внешности и результаты хирургического вмешательства.

К сожалению, данные о личностных особенностях пациентов и их реакции на ДНН весьма ограничены и носят достаточно фрагментарный характер. Используемые рекомендации J. Joseph, позволяющие дифференцировать пациентов с дефектами внешности в зависимости от их эстетического чувства, безусловно, сыграли, а возможно и играют определенную роль в совершенствовании предоперационного обследования таких больных. Однако наличие у пациента даже безупречно развитого эстетического чувства, способности вполне адекватно оценивать степень дефекта своей внешности далеко не всегда свидетельствует об отсутствии у него личностных девиаций или вероятности их возникновения (декомпенсации) после хирургического вмешательства. В то же время нельзя не учитывать, что в этих условиях создаются реальные предпосылки для усиления того или иного типа акцентуации характера, который, в итоге, определяет отношение пациента к ДНН.

По-видимому, спокойное восприятие отчетливых ДНН без навязчивого стремления к их устранению; обоснованность, убедительность мотивировки обращения к ринохирургу в связи с наличием ДНН или, напротив, избыточная концентрация внимания пациента на ДНН, особенно когда речь идет о незначительной или воображаемой (мнимой) ДНН, настойчивое желание оперироваться с целью изменения собственной внешности и другие варианты поведения скорее всего отражают разные типы отношения к болезни (в данном случае — ДНН). Последнее во многом зависит от типа акцентуации характера. Обнаруживая уязвимые черты характера, тот или иной тип акцентуации позволяет с известной долей вероятности прогнозировать возникновение тяжелых декомпенсаций или психогенных реакций, сопровождающихся дезадаптацией [23]. Это позволяет рассматривать акцентуации в качестве одного из важных критериев оценки мотивации обращения пациента с ДНН к хирургу и определения показаний к ринопластике.

Таким образом, совершенствование существующих и разработка новых методик и инструментов до- и послеоперационного интервьюирования и психологического тестирования, активное использование их в повседневной практике являются важнейшими компонентами адекватной оценки психоэмоционального статуса пациентов с ДНН, их эффективной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.