Актуальность проблемы болезней уха, горла и носа обусловлена, с одной стороны, ежегодным ростом и распространенностью заболеваний среди всех групп населения, с другой — постоянно увеличивающейся частотой их рецидивов и переходом в хронические формы [1]. Разработка и внедрение в клиническую практику современных лечебно-диагностических методов, использование широкого спектра антибиотиков нового поколения и т. д. не смогли изменить структуру заболеваемости в рамках одной нозологической формы.

Примером могут служить следующие факты. В последнее десятилетие в Москве установлено увеличение распространения острой патологии уха и частоты перехода ее в хроническую форму с развитием осложнений в виде тугоухости [1].

Антимикробная резистентность респираторных патогенов в последние годы стала частой клинической проблемой, имеющей серьезные последствия для здравоохранения. Причина главным образом связана с ненадлежащим использованием антибиотиков при лечении ОРВИ и применением эмпирической, профилактической антибиотикотерапии [2, 3]. Превентивное назначение антибиотиков с первых дней ОРВИ не только не уменьшает количество осложнений, но даже увеличивает и делает их более тяжелыми [4]. Антибактериальная терапия (АБТ), предпринятая даже через 10 дней после начала заболевания, уже при явных осложнениях не может относиться к этиопатогенетическому лечению, ее следует считать эмпирическим вариантом [5, 6].

Это доказывают исследования S. Swith и соавт. [7], показавшие в результате метаанализа, что 46—50% ЛОР-клиник при выборе тактики диагностики и лечения основываются на данных бактериологических исследований. При этом авторы подчеркивают, что даже при наличии «яркой» клинической картины и рентгенологических свидетельств (риносинусит) бактериальный рост выявлен у 61% пациентов при смывах со слизистой носа и только у 32% пациентов при эндоскопическом заборе материала [7].

Если взять в качестве аналога исследование бактериальной флоры ротоносоглотки, то из более чем 700 видов бактерий 50% невозможно культивировать и идентифицировать. Исследование принадлежности бактерий ротоносоглотки по образцам ДНК (генное секвенирование) позволило определить 141 преобладающий вид, 60% бактерий из этого списка другими современными бактериологическими методами не культивируются, доминируют лишь 20—30 видов бактерий [8].

Можно ли говорить об этиопатогенетической, профилактической и других видах антибактериальной терапии заболеваний ЛОР-органов, зная эти результаты? Мало того, редко кто вообще учитывает, что микрофлора сама регулирует иммунную защиту слизистой против вирусов гриппа, а АБТ не только резко снижает реакцию клеток слизистых оболочек в ответ на инвазию вируса [9], но и способствует переходу острого воспалительного процесса в хронический [1, 5]. Роль грамотрицательной микрофлоры в развитии осложнений ОРВИ после АБТ в клинической оториноларингологии вообще не учитывается, а ведь именно с этой большой группой бактериальной флоры рото- и носоглотки связаны практически все осложнения острых заболеваний ЛОР-органов [10—12]. К примеру, у 66% пациентов при переходе острого отита в хроническую форму установлено наличие грамположительных аэробов, из которых стафилококки составили 59%, грамотрицательная микрофлора выделена у 20% пациентов с внутричерепными осложнениями ЛОР-заболеваний [13].

В связи с тем что главной действующей структурой грамотрицательных бактерий при любой патологии, включая заболевания ЛОР-органов, является липополисахарид (ЛПС) [синоним эндотоксин (ЭТ)], роль его при ЛОР-патологии явно недооценена. Необходим новый интегральный подход к проблеме структурно-функциональных взаимоотношений микрофлоры носоглотки со слизистой оболочкой (СО) и ее лимфо- и кровообращением. Предварительно можно сказать, что этот подход наиболее полно, на наш взгляд, отражает новая концепция: эпителиально-эндотелиальной дисфункции (ЭЭД) и эпителиально-эндотелиального дистресс-синдрома (ЭЭДС).

Процессы, отражающие суть этой концепции, составляют единое целое и отвечают на многие вопросы, связанные с механизмами возникновения и течения многих заболеваний ЛОР-органов, а также развития их хронических форм и осложнений. Тем более что на пути постоянного совершенствования инструментальных методов исследования и лечения ЛОР-заболеваний рано или поздно встает непреодолимая стена разочарования: клинические достижения не всегда тождественны выздоровлению пациента, болезнь часто находит другие пути реализации.

Процессы, развивающиеся на плацдарме СО ВДП и ее структурах при гнойно-воспалительных процессах, относятся к эпителиальной дисфункции, являются первым эшелоном защиты организма и составляющей частью ЭЭД и ЭЭДС.

Накопленные к настоящему времени данные об анатомических и гистофункциональных особенностях ЛОР-органов и их СО позволяют оставить без обсуждения общую характеристику тканей и остановиться лишь на более значимых позициях. К ним в первую очередь следует отнести тесную анатомо-физиологическую взаимосвязь эпителия, лимфатических и кровеносных сосудов СО.

Глобальная роль СО ЛОР-органов заключается в защите организма от инфекции путем последовательного включения в контакт с патологическим агентом различных звеньев иммунитета, образующих единый функциональный комплекс.

Кратко остановимся на гистологическом строении СО носоглотки, которая имеет много складок и крипт, что создает значительную поверхность, около 60% которой состоит из многослойного плоского эпителия. На задней стенке глотки около 80—90% площади выполнено плоским эпителием, участок от глоточной миндалины до боковых стенок состоит из чередующихся «пятен» мерцательного и плоского эпителия, который в этой зоне неороговевающий, исключение составляют глоточные крипты. Нужно отметить, что у лиц старше 50 лет на задних и боковых участках увеличивается площадь ороговевающего эпителия. Реснитчатый эпителий имеет толщину 80—120 мкм, нередко его участки чередуются с участками переходного эпителия, исключение составляет зона от хоан до «крыши» носоглотки. Участки ороговевающего эпителия, описанные в зонах расположения крипт СО, в пожилом возрасте более распространены.

Собственная пластинка СО носоглотки образована коллагеновыми и эластическими волокнами, в ней расположена обширная сеть лимфатических и кровеносных сосудов.

Не имеющие капсулы локально концентрированные скопления лимфоцитов в СО получили название лимфатических узелков. Они представлены во всех СО (ВДП, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой системы, выводных протоках слюнных и молочных желез) и формируют единую (диффузную) иммунную систему (ДИС) — mucosal associated lymphatic tissue (MALT) [14, 15]. Основная задача лимфатических узелков — осуществление локальной иммунной защиты названных органов с помощью антител класса IgA. В этом процессе участвуют стимулированные антигенами В-лимфоциты и их потомки — плазматические клетки. Доказано, что ДИС-представляющие субстанции сосредоточены в местах наибольшей концентрации микробов и антигенов [14]. СО в местах формирования фолликулов состоит из ассоциированного с ними эпителия. Связанные с ним в зоне собственной пластинки СО лимфоидные фолликулы создают зародышевый центр и относятся к вторичным фолликулам [16].

После контакта антигена с антигенпредставляющими клетками лимфоциты в зоне фолликула СО секретируют антитела и сохраняют антигенную толерантность к безопасным веществам и субстратам, что позволяет предотвратить развитие «бесполезных» реакций и энергетических затрат [17].

Поверхность СО, обращенная к просвету органа, не однородна. Имеются участки, покрытые защитным слоем гликокаликса (ГК), и зоны с участками ретикулоэндотелия. Эта своеобразная сетчатая зона состоит из М-клеток, лимфоидных клеток и обычных эпителиоцитов. Именно эти зоны, лишенные ГК и реснитчатого эпителия, и являются локусом доступа возбудителя и макромолекул через М-клетки в межклеточное пространство. Антигенные «бомбардировки» стимулируют приток к лимфоидной ткани СО неэпителиальных клеток, приводят к истончению и потере целостности эпителия [18, 19].

Одним из важнейших компонентов первого рубежа защиты организма от вирусно-бактериальной агрессии является ГК СО ВДП. Это по сути непрерывный изоляционный слой, действующий между внешней средой и слизистой. ГК содержит много «оборонительных» средств в виде выделяемых клетками СО муцинов, антител, дефензинов, протегринов, гистатинов, лизоцима, оксида азота (NO) [20]. Образуя физический барьер, ГК вместе с компонентами обладает прямой противомикробной и противовирусной активностью. СО ВДП покрыта слоем вязкой слизи толщиной 300 мкм, которая постоянно перемещается в пространстве с помощью ресничек. Основными компонентами ГК являются гликопротеиды и гликолипиды [21]. Апикальная поверхность эпителия ЖКТ, дыхательного и репродуктивного трактов покрыта слизью, состоящей из смеси воды, ионов, гликолипопротеидов, белков, липидов. Компоненты слизи секретируются бокаловидными клетками СО. В физиологических условиях после транскрипции гена рибосома считывает и формирует белок муцина, который поставляется на посттрансляционные модификации в аппарат Гольджи (гликозилирование). Зрелые гликозилированные молекулы муцина упаковываются в секреторные гранулы и хранятся до особого контакта клетки с триггером [22]. Толщина Г.К. варьирует от 30 до 60 мкм, он быстро адаптируется и изменяет свою структуру при микробной инфекции.

Эпителиальные муцины составляют до 70% комплекса гликопротеидов и различаются между собой пептидными доменами, определяемыми геномом каждого человека. Описано 16 видов муцинов, 8 из которых имеют принадлежность к СО ЛОР-органов. Продукцию муцинов кодируют 11 генов [23].

В ответ на инфекцию муцин гликозилируется, что является важным защитным механизмом. Экспрессия поверхностных клеток СО и продукция муцина активируется провоспалительными цитокинами ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-98, ИЛ-13, ФНО-α, NO и ЛПС. Участие этих цитокинов обеспечивает связь муцина с компонентами врожденного иммунитета СО при воспалении [24].

Реализация процесса стимуляции синтеза муцина в СО носоглотки происходит сразу после воздействия триггера и сопровождается гидратацией, вследствие чего происходит стократное увеличение объема секретируемых гранул. Изменение структуры муцина под воздействием цитокинов (гликозилирование) происходит одновременно с блокировкой механизмов, с помощью которых бактерии разрушают муциновый барьер [25].

Подобные реакции СО, ее ГК в виде гликозилирования следует рассматривать в качестве компонента врожденного и адаптивного иммунитета к инфекции [26]. Изменяя слизисто-бактериальные взаимодействия, ГК тем самым на первом контактном рубеже определяет дальнейшее развитие заболевания. СО покрыта слоем густой слизи, который постоянно обновляется с помощью сигнальных молекул, поступающих из лимфоидной ткани. Здесь же обитают синантропные бактерии, но их контакт с клетками эпителия ограничен. При инфицировании патогенными штаммами нарушается целостность муцинового слоя ГК, появляется возможность контакта с эпителиоцитами. Патогены связываются с апикальной поверхностью мембраны эпителиоцита через «муциновые приманки» — домены. Моделируется клеточный ответ на бактерии, заключающийся в гиперплазии бокаловидных клеток и выделении гликозилированного муцина, который уменьшает микробную агрегацию и восстанавливает слой слизи.

Муцин действует как приманка для микробных лигандов, пытающихся связаться с эпителиоцитами. Данная функция инициирует внутриклеточные сигнальные ответы, обрывает эту попытку инвазии и восстанавливает барьер для бактерий. Подобная реакция характерна для всех СО человека.

Муцин связывает антибактериальные агенты (гистамин, стратерин, дефензины), создавая повышенную их концентрацию в слизистом слое, а также является «хранилищем» для секреторного IgA, выделяемого С.О. Но лучшим свидетельством важности муцинового барьера для инфекции является большое количество разнообразных стратегий, используемых микроорганизмами для преодоления этого барьера. Это выработка ферментов, «разжижающих» слизь, нейтрализующих и деполяризующих муцины. Сиаловые кислоты стрептококков связывают муцины, и эта связь определяет их дальнейшую адгезию к поверхности эпителия [27].

Находящиеся в слое муцина нейрамидазы, необходимые для связывания вирусов, так же, как и IgA, должны иметь в качестве матрикса определенное его количество (т.е. высокую концентрацию муцина в слизи). Наибольшим негативным изменениям муцинового слоя способствуют повышенные концентрации ЛПС грамотрицательных бактерий, уменьшающие синтез муцина и углеводсвязывающую адгезию.

Считается, что взаимодействие эпителиальных клеток с микробной инфекцией, включая синантропные бактерии, реализуется по особой программе и кодируется конкретными генами. Эпителий в данном контексте выступает в роли своеобразного сенсора для микробной инфекции, реакции которой определяют и регулируют рост эпителия, развитие лимфоидной ткани и пр. [20].

Иными словами, внеклеточная слизь и компоненты ГК являются эффективной баррикадой для любой инфекции.

Имеются доказательства взаимосвязи нарушений синтеза муцина при дисфункции эндотелия. В эксперименте с помощью моноклональных антител к MUC5AS-муцину человека установлена тесная взаимосвязь увеличения количества выпота, содержащего муцин в среднем ухе при отите [28], т. е. воспалительная реакция вследствие бактериальной агрессии при развернутой форме ЭЭД влияет на синтез муцина даже в безмикробной среде.

Наибольшие пролиферативные изменения бокаловидных клеток и гиперсекреция муцина происходят под воздействием ЛПС грамотрицательных бактерий, это зависит от дозы ЛПС в среде и времени контакта с ним клеточных рецепторов. ЛПС-индукция синтеза ИЛ-8 рассматривается в норме (при физиологических концентрациях ЛПС) как важная составляющая иммунитета слизистых оболочек [29].

Защитные свойства ГК определяются не только (и не столько) количеством муцина. Изменение гомеостаза ГК влияет на мукоцилиарно-транспортную функцию СО ВДП. Доказано двухфазное строение слизи — транспортный и прецеллюлярный слои, состоящие из различных полимерных муцинов и белков. Транспортный слой наиболее подвижный и легко обновляется, прецеллюлярный действует в виде своеобразной пружины, помогающей осуществлять мерцательный цикл [30]. Гены, контролирующие синтез муцинов, как секреторных, так и ассоциированных с мембраной, присутствуют в СО организма человека [31].

Реакция клеток СО на острую и хроническую инфекцию различная. При остром процессе патогены (бактерии, вирусы) и токсины (ЛПС) посредством воспалительных медиаторов через ген транскрипции активируют гиперпродукцию слизи, усиливая тем самым синтез муцина (гиперсекреция). Синтез муцина возвращается к физиологическим параметрам через сутки после снижения концентрации воспалительных медиаторов.

При хроническом воздействии триггера (инфекция, вирус, ЛПС, аллергены) вследствие длительной медиаторной стимуляции происходит ремоделирование слизистого эпителия: установлены гиперплазия и гипертрофия бокаловидных клеток, повышенная экспрессия генов, кодирующих синтез муцина. Базовый уровень продукции муцина повышается, его физико-химическая структура изменяется, нарушается мукоцилиарный транспорт.

Гиперпластические и гиперфункциональные изменения при сохранении патогенмедиаторного фона приводят к атрофии слизистых эпителиальных клеток, синтез муцина резко снижается, облегчая тем самым контакт мембраны эпителиоцитов с антигеном [32].

Необходимо особо подчеркнуть, что ремоделирование СО оболочки ВДП, происходящее при бактериально-вирусном воздействии, осуществляется на фоне экспрессии «воспалительных» генов, индуцирующих синтез провоспалительных медиаторов. Доказано, что провоспалительные медиаторы, а также компоненты бактериальной стенки нарушают регуляцию экспрессии генов синтеза муцина, при этом значительные генетические отключения вызывают грамотрицательные бактерии, ЛПС которых в значительной степени влияют на местный и системный цитокинокинез. Происходят транскрипционные, трансляционные и посттрансляционные нарушения специфической дифференциации и регуляции синтеза муцина [11].

Ремоделирование ГК эпителия ВДП в процессе острого воспаления является одним из важных рубежей обороны. Длительное патогенное воздействие приводит к генным нарушениям синтеза муцина, мукоцилиарного транспорта и относится к одной из главных причин развития хронического воспаления.

Последующие события в цепи патоген — эпителий — эндотелий — воспалительная реакция невозможны без участия в иммунном ответе лимфоидной ткани СО, отдаленных от зоны контакта с патогеном. Исследования W. Kang и соавт. [33], основанные на воздействии изменений в питании на СО ЖКТ, доказали, что реакция единой лимфоидной ткани отдаленных регионов (СО носоглотки, бронхов и легких) была адекватной величине триггера воздействия на СО кишечника и выражалась в усилении синтеза секреторного иммуноглобулина, А (sIgA). Подобная реакция исключалась при удалении sIgA-синтезирующих триггеров из кровотока.

В этом плане важно также учитывать регулирование синтеза IgA и состава регионарной микробиоты индуцированной единой лимфоидной тканью слизистых оболочек организма. В частности, изменение состояния эпителиальных тканей кишечника (вследствие изменений его микробиоценоза) непременно влияет на биоценоз других органов организма человека, обладающих слизистыми поверхностями и локальными сайтами лимфоидной ткани [34].

В связи с этим микробиоценоз, СО и их лимфоидную ткань любого органа следует рассматривать в виде единой функциональной системы. Микроциркуляторное русло этой системы обеспечивает тканевыми субстратами СО для ответа на различные патогены. Лимфоидно-лимфатическая система контролирует последующую реакцию в виде местного либо системного иммунокомпетентного ответа. Системные слизисто-лимфоидные реакции доказаны не только для бактериальных, но и для других, небактериальных факторов [35].

Иммунная система СО в процессе эмбриогенеза развивается, с одной стороны, параллельно, с другой — отдельно от общей иммунной системы организма. Эта эволюционная дихотомия в достаточной степени обеспечивает локальный гомеостаз одного слизистого региона при «антигенном» неблагополучии другого (слизисто-индуцированная толерантность) [35]. Иммунные реакции СО различных органов зависят от многих факторов: количества рецепторов, цитокинов и пр. Регионарная эпителиальная дисфункция может приобретать генерализованные (системные, общеорганизменные) последствия, но этот процесс имеет дозозависимую связь. При целенаправленной профилактике per os возникает синергичный ответ в лимфоидной ткани носа. Этому есть объяснения и экспериментальные доказательства: лимфоидная ткань СО носоглотки является полным функциональным аналогом лимфоидной ткани СО ЖКТ (в большей степени — пейеровых бляшек) [36].

Лимфоидная ткань носоглотки в ответ на инфекцию (доказано для вирусной инфекции) реагирует адекватно: при массивном инфицировании в «работу» включается большое количество Т-лимфоцитов, «нижний уровень равновесия» обеспечивается низким уровнем реагирования [37].

Лимфоидная ткань носоглотки и ее лимфатические узлы (ЛУ) в отличие от лимфоидной ткани ЖКТ имеют более долгосрочную «иммунную память», также она отличается и стартовой реакцией: клетки, секретирующие антитела в СО носоглотки, начинают функционировать сразу после контакта с антигенным материалом, а в СО ЖКТ только после прохождения антигенного субстрата через брыжеечные ЛУ [38].

Подобная строгая специализация связана, на наш взгляд, с тем, что носоглоточная лимфоидная ткань одной из первых и чаще (по сравнению с лимфоидной тканью ЖКТ) контактирует с инфекцией, так как воздушно-капельный путь является практически неконтролируемым, а пищевой во многом детерминирован личностной организацией.

При вирусной инфекции СО носа реагирует местной иммунной системой. При одновременном инфицировании СО носа и ЖКТ обнаружена различная реакция: СО носа реагирует в 5—6 раз сильнее, чем регионарные ЛУ, а СО и ЛУ ЖКТ реагируют одинаково, т. е. СО кишечника сразу «делится своими проблемами» с ЛУ [39].

При инфекции СО ВДП и ее лимфоидная ткань являются эффективным первичным индуктивным сайтом гуморального и клеточного ответа. При разработке методов вакцинации необходимо учитывать специфическую индивидуальную реакцию различных сайтов общей лимфоидной ткани С.О. Так, СО носоглотки, вырабатывая специфические секреторные иммуноглобулины, всегда сама, без вовлечения других компонентов иммунной системы (ЛУ и т. д.) старается ликвидировать возникшую антигенную инфекционную атаку. Схематически это представлено на рисунке.

Все попытки разработок парентеральных вакцин против гриппа, действие которых основано на активации системного гуморального ответа, обречены, по мнению H. Hosegava [40], на неудачу, так как В-клетки, только побывав в «вирусном котле» СО, приобретают «память», которая формируется только при непосредственном контакте антигена со СО [40].

В этой связи понятно и объяснимо наличие значительно большего количества секретирующих антитела клеток (IgA и IgG) в СО носа, чем в лимфоидной ткани любого другого органа, имеющего частый контакт с вирусами. При этом важно подчеркнуть, что синтез секреторных иммуноглобулинов происходит не во всех эффекторных участках СО, а только в лимфоидной ткани, ассоциированной с СО. В процессе старения эта способность СО носа резко уменьшается, снижается «память» лимфоидной ткани о произошедших ранее событиях [41].

Такая «забывчивость» слизистолимфоидного барьера носоглотки значительно снижает его устойчивость и увеличивает риск развития хронических форм заболеваний ЛОР-органов и бактериальных осложнений [42].

Важнейшим функциональным компонентом единой иммунной системы СО человека, особенно региона ротоносоглотки, является лимфатическое глоточное кольцо Пирогова—Вальдейра, описанное авторами в 1884 г. Иногда ошибочно к единой иммунной системе СО относят аденоидные разрастания [43]. Миндалины относятся к вторичным субэпителиальным лимфоидным фолликулярным органам с множеством крипт, окруженных лимфофолликулярными зонами (В-области), и с диффузной лимфоидной тканью (Т-области) [44].

Миндалины не герметичны, не обладают афферентными лимфатическими сосудами и являются лимфоэпителиальными органами (имеют свойства и СО, и лимфоидной ткани), при этом эпителий не только защищает миндалины, но и проникает в крипты, образуя в них складки. Каждая небная миндалина содержит до 30 крипт, расширяющих поверхность эпителия, доступного для антигенной стимуляции, до 300 см² в дополнение к 45 см² эпителия ротоглотки. Крипты широко анастомозируют между собой [45].

В криптах находится большое количество лимфатических капилляров, поэтому поверхность крипт называется лимфоэпителием. В нем значительно больше М-клеток (напоминающих М-клетки пейеровых бляшек кишечника). Эпителий крипт гистологически отличается от эпителия свободной поверхности небной миндалины, это продиктовано их функциональными задачами [44].

М-клетки обладают способностью прямого эндоцитоза антигенов с апикальной мембраны СО миндалин, везикуляции и транспорта их внутрь, в субэпителиальное пространство для контакта с лимфоидными клетками. Кроме того, М-клетки СО миндалин обеспечивают непрерывную «дегустацию» антигенов и служат шлюзами для инфекции. Скопление иммунокомпетентных клеток в крипте образуют отдельные микрокупе миндалин.

Известные способы доставки и презентации антигенного материала к лимфоидной ткани диктуют необходимость выделения миндалин в особый орган-мишень при ЭЭДС по следующим причинам.

Миндалины содержат не только эпителиальную и лимфоидную ткань, как СО, но и, как и ЛУ, эндотелиальные клетки высоких венул (аналог береговых клеток). Через эти клетки в миндалину мигрируют 90% В-лимфоцитов, которые являются по функциональной активности клетками памяти с повышенной антигенпрезентирующей способностью [44]. Через эти венулы в зону крипты поставляется значительное количество макрофагов. Иными словами, миндалины лимфоглоточного кольца Пирогова—Вальдейера являются своеобразными функциональными представителями «стационарной» лимфоглоточной ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС), так как высокий эндотелий посткапиллярных венул с первых мгновений антигенной атаки участвует в иммунном ответе.

С другой стороны, в крипты миндалин из высоких венул поступает до 82% иммуноцитов, способствующих повышенному синтезу иммуноглобулинов: 55% IgM, 36% IgG и 29% IgA. Лимфоциты и антигенный материал в последующем мигрируют из миндалины через лимфатическую систему в ЛУ. СО «здоровых» миндалин в отличие от СО ротоносоглотки и ЛУ постоянно находится в активном состоянии («физиологическое воспаление миндалин»). Лиганды Т-лимфоцитов миндалин влияют на судьбу В-клеток: они выделяют большое количество ИЛ-4, который ингибирует апоптоз В-лимфоцитов.

Миндалины лимфоглоточного кольца являются важнейшим бассейном бактерий в ротоносоглотке. Только в композиции миндалин с общей лимфоидной системой СО происходит внутриорганная миграция лимфоидных клеток из паренхимы в крипты [16]. Крипты миндалин по сути являются главными «часовыми» иммунной системы СО ротоносоглотки и обеспечивают раннее наведение клеток иммунной системы на патогенные микроорганизмы, поступающие с пищей и воздухом. Они представляют гостеприимную среду для бактерий, которые могут длительное время задерживаться в них, образуя плотные массы внутри крипт (тонзиллолиты), препятствующие оттоку гноя при воспалении.

Эта особенность строения миндалин обусловливает еще одну важную и негативную сторону: крипты скрывают предраковые изменения СО миндалины, а разрыв ее базальной мембраны на ранних этапах рака способствует чрезвычайно быстрому метастазированию [45].

Рецидивирующий тонзиллит связан с несколькими причинами. Площадь соприкосновения инфекционных агентов значительно превышает объемную поверхность, так как крипты увеличивают площадь миндалин почти на 700% и являются удобной площадкой для различных синантропных и патогенных микроорганизмов, в первую очередь анаэробов [46]. Гипертрофия миндалин, в том числе физиологическая, отличается от рецидивирующего тонзиллита тем, что площадь миндалин при их гипертрофии значительно больше, чем при хроническом воспалении [47]. Это означает, что рецидивирующие воспалительные процессы сопровождаются склерозированием лимфоидно-эпителиальной ткани вследствие длительно поддерживаемой ЭЭД, которая рано или поздно (это зависит от общего эндотоксинового фона организма) заканчивается апоптозом или аноикозом элементов СО и склерозированием стромы миндалин.

Несмотря на то что основной бактериальной причиной заболеваний ротоносоглотки считается кокковая флора (стафилококки — 30%, β-гемолитический стрептококк группы, А — 10—15% у взрослых и до 30% у детей), явно недооценена роль анаэробной флоры данного биогенома, в первую очередь анаэробных грамотрицательных бактерий, обладающих способностью мощной ЛПС-индукции ЭЭД любого локуса ВДП [48, 49]. Наличие большого количества Toll-подобных рецепторов во всех структурных элементах этого региона, участвующих в формировании ЭЭД, обеспечивает цитокинокинез, цитокинемию и вовлечение в локальный воспалительный процесс всех иммунокомпетентных и адаптивных систем организма. С этих позиций как явное недоразумение звучит заключение о том, что удаление аденоидов способствует нормализации микрофлоры носоглотки [50].

Из вышеизложенного видно, что опорожнение даже одной крипты миндалины может мгновенно изменить микробный «пейзаж» носоглотки. Мы считаем, что термин «нормальная микрофлора» по отношению к микробиоценозу СО ВДП, ротоносоглотки и ЖКТ не применим. Также нельзя доводить до абсурда некоторые терапевтические процедуры, основанные на особенностях лимфообращения в лимфоглоточном кольце Пирогова—Вальдейера. Лимфодренаж с помощью отрицательного давления в ротоносовой полости, возможно, и улучшает лимфо- и кровообращение в миндалинах, но симультанное влияние ротофарингеального вакуумирования на лимфатическую систему нижних конечностей — спекуляция [51].

Таким образом, все механизмы защиты, разворачивающиеся в СО ВДП с ее иммунной системой при гнойно-воспалительных заболеваниях, не могут рассматриваться как изолированные, а только в контексте системных общеорганизменных процессов: в общей системе СО с их микробиомами, ассоциированной лимфоидной тканью, регионарной РЭС, а также в целостной РЭС всего организма. Эти процессы, в большей мере регламентирующие дальнейший сценарий развития событий (купирование ли первичного процесса или продолжение его в виде формирования хронического, регионарного, или возникновение новых очагов воспаления), относятся к понятию «эпителиальная дисфункция».

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.