Старение населения за последние десятилетия стало глобальным явлением.

Определение границ старости является достаточно сложной медицинской и этической проблемой, поскольку трудно однозначно провести черту между периодом зрелости и началом старости. Один из основоположников отечественной геронтологии И.В. Давыдовский категорически заявлял, что никаких календарных дат наступления старости не существует [1]. Обычно, когда говорят о старых людях, руководствуются возрастом выхода человека на пенсию, но он далеко не одинаков в разных странах, для различных профессиональных групп, мужчин и женщин [2].

В соответствии с классификацией Европейского регионального бюро ВОЗ пожилой возраст длится у мужчин с 61 года до 74 лет, с 75 лет наступает старость, у женщин — с 55 до 74 лет, с 75 лет наступает старость. Люди старше 90 лет считаются долгожителями.

Доля пожилых людей в России, которая до 1940 г. составляла меньше 9%, постепенно возрастает и достигнет в 2050-му году 25—30%. К 2020-му году соотношение работающих и пенсионеров, по разным оценкам, составит один к одному [3].

В данной ситуации сохранение высокой социальной активности пожилых лиц становится одной из важных задач современной медицины. Это актуально и для представителей голосо-речевых профессий (вокалисты, актеры, педагоги, врачи и др.), которые нередко продолжают работать до весьма преклонного возраста. Для выполнения своих профессиональных обязанностей им необходим чистый, звучный, устойчивый голос.

Возрастные изменения, происходящие в гортани и голосе, связаны с морфологическими, эндокринными, биохимическими факторами, изменениями в деятельности высшей нервной системы и нервно-мышечного аппарата [4—7].

У пациентов старше 60 лет возникают дегенеративные изменения в грудной клетке и позвоночнике, ограничивающие их подвижность, снижается тонус межреберной мускулатуры. Это приводит к уменьшению жизненной емкости легких, укорочению фонационного выдоха.

Снижение эластичности тканей, понижение общего мышечного тонуса (в частности, снижение тонуса лицевой и жевательной мускулатуры, мышц глотки) обусловливают гипотонус голосовых складок, нарушение резонаторной функции глотки, затруднение артикуляции, что вызывает дополнительную нагрузку на голосовой аппарат и способствует развитию дисфоний.

В пожилом возрасте за счет кальцификации и оссификации хрящей происходит ограничение подвижности суставов (в том числе и в гортани), что также ухудшает качество голоса.

Развивающаяся атрофия слизистых желез вестибулярного отдела объясняет появляющуюся сухость слизистой гортани и снижение ее защитной способности [8].

Ослабление тонуса пищеводного сфинктера может привести к желудочно-пищеводному рефлюксу, провоцирующему развитие хронического воспалительного процесса в гортани [9].

После 50 лет происходит изменение частоты основного тона (повышение на 30—35 Гц у мужчин и понижение на 10—15 Гц у женщин), возникают затруднения при поддержании тоновой высоты голоса, снижается его сила, сужается динамический диапазон, нижние и верхние границы которого смещаются вниз. Изменяются также и качественные характеристики голоса. Появляются дополнительные призвуки (охриплость, диплофония), голос становится нестабильным (тремоляция, качание) [10—12].

Цель исследования — оценка клинико-функционального состояния голосового аппарата пациентов пожилого возраста и разработка рекомендаций по профилактике нарушений голосовой функции у профессионалов голоса.

Были обследованы 93 пациента пожилой возрастной группы с жалобами на охриплость, не имевшие на момент осмотра острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

Возраст пациентов от 61 года до 82 лет, стаж работы от 32 лет до 51 года.

1-я группа (основная) — 48 работающих профессионалов голоса, с высокими требованиями к его качеству (вокалисты, драматические артисты, педагоги, дикторы).

2-я группа (контрольная) — 45 человек неголосовых профессий, имевших на момент обследования, помимо социально-бытовой голосовой нагрузки, дополнительную нагрузку на голосовой аппарат (хоровые студии, работа в общественных организациях и т. п.).

Объем голосовой нагрузки (помимо социально-бытовой) в обеих группах составлял от 10 до 20 ч в неделю.

Особенностью пациентов 1-й группы являлась жалоба на невозможность осуществления профессиональной деятельности даже при минимальном изменении качества голоса.

У пациентов обеих групп выявлены сопутствующие хронические заболевания: ИБС (67,3%), гипертоническая болезнь (54,2%), хронический бронхит (48,3%), хроническая нейросенсорная тугоухость I степени (35,6%), хронический гастродуоденит (84,2%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (56,3%), диффузное или узловое увеличение щитовидной железы (эутиреоз) (39,5%), дорсопатия шейно-грудного отдела позвоночника (98,3%). По степени выраженности сопутствующей патологии обе группы пациентов были сопоставимы. На момент осмотра сопутствующие заболевания в обеих группах были компенсированы. Больные сахарным диабетом и бронхиальной астмой, постоянно пользующиеся топическими кортикостероидами, в исследование не включались, поскольку практически у всех пациентов данной категории присутствует хронический катаральный ларингит [13, 14].

У пациентов 1-й группы вредные привычки (табакокурение, злоупотребление алкоголем) отсутствовали. Все пациенты данной группы постоянно наблюдались смежными специалистами по поводу сопутствующих заболеваний. Также они регулярно проводили профилактические мероприятия для поддержания работоспособности голосового аппарата в виде курсов ингаляций с минеральной водой, усиливающих влажность слизистой оболочки, и приема препаратов, улучшающих метаболизм и трофику тканей (мельдоний, поливитаминные комплексы, комплексные ферменные препараты, БАДы, препараты, содержащие коэнзим Q10).

Во 2-й группе некурящими являлись 26 (57,8%) человек, 11 (24,4%) человек выкуривали до 20 сигарет в день и 8 (17,8%) пациентов выкуривали до 10 сигарет в день. Злоупотребления алкоголем в данной группе не отмечено. Наблюдение у врачей по поводу сопутствующих заболеваний пациенты данной группы осуществляли нерегулярно, профилактических мероприятий для поддержания работоспособности голосового аппарата не проводили.

Применялись следующие методы исследования: субъективная слуховая оценка голоса пациентом и врачом, микроларингоскопия, видеоларингостробоскопия, определение времени максимальной фонации (ВМФ), компьютерный акустический анализ голоса (система MDVP Kay Pentaxy), оценка уровня тревожности пациента по шкале HADS.

В 1-й группе субъективная оценка голоса (громкость, разборчивость, обертональная окраска) у 40 (83,3%) пациентов не соответствовала данным субъективной оценки голоса врачом и данным объективного исследования. Отмечалась умеренная аггравация состояния (что нередко для лиц голосо-речевых профессий), обусловленная высокими требованиями пациента к качеству своего голоса. У 8 (16,7%) пациентов оценка голоса врачом и пациентом совпадали. Во 2-й группе у 37 (82,2%) пациентов собственная оценка голоса совпадала с оценкой голоса врачом, у 8 (17,8%) пациентов удовлетворительная оценка качества своего голоса не соответствовала неудовлетворительной оценке врача.

У всех пациентов 1-й группы отмечалась менее выраженная субатрофия и сухость слизистой оболочки верхних дыхательных путей по сравнению с пациентами 2-й группы.

Показатели, полученные при оценке времени максимальной фонации (ВМФ), представлены в табл. 1.

Выявлено, что у пациентов 1-й группы показатели ВМФ были выше даже в возрастной группе старше 80 лет, что объяснялось профессиональной тренировкой голосового аппарата.

У пациентов 1-й группы значения частоты основного тона F₀ по сравнению со 2-й группой были на 6—8 Гц выше у женщин и на 7—9 Гц ниже у мужчин, что коррелировало с показателями F₀ пациентов более молодых возрастных групп (табл. 2).

Показатели наличия шума в голосе (Jitter и Shimmer) представлены в табл. 3 и 4.

Показатели Jitter, Shimmer в 1-й группе были ниже в 0,4—0,5 раза. Это свидетельствует о более устойчивой работе голосовых складок, что обеспечивает лучшее качество голоса в сравнении с пациентами 2-й группы.

Уровень тревожности по шкале HADS составил в 1-й группе 5—8 баллов, во 2-й группе 4—7 баллов.

У всех пациентов основной 1-й группы был диагностирован гипотонус голосовых складок, из них у 28 (58,3%) в сочетании с хроническим катаральным ларингитом. Другой патологии гортани выявлено не было.

У всех пациентов 2-й группы также был диагностирован гипотонус голосовых складок, который сочетался с хроническим катаральным ларингитом у 17 (37,8%) пациентов, с хроническим отечно-полипозным ларингитом — у 6 (13,3%), с гиперпластическим ларингитом и пахидермией гортани — у 5 (11,1%). У одной пациентки впервые была выявлена киста голосовой складки.

В 1-й группе реабилитация голосовой функции была достигнута ограничением голосовой нагрузки, проведением курса увлажняющих слизистую оболочку ингаляций (минеральная вода) и проведением нейромышечной электрофонопедической стимуляции (НМЭФС) мышц гортани. Проведения медикаментозной терапии в этой группе не потребовалось.

Во 2-й группе пациентов с целью купирования воспалительных изменений вначале был проведен курс местной противовоспалительной (ингаляционной) терапии. Для восстановления голосовой функции в этой группе, помимо курса НМЭФС, потребовалось проведение медикаментозной стимулирующей терапии (витамины группы В, антихолинэстеразные препараты). Пациентке с кистой голосовой складки ввиду незначительного нарушения голоса, малых размеров кисты и выраженной сопутствующей патологии хирургическое лечение не проводили.

Сроки восстановления голосовой функции составили: в 1-й группе 7 —11 дней, во 2-й группе 10—18 дней.

В ряде случаев после проведенного лечения неудовлетворительная субъективная оценка качества голоса пациентом (не совсем точное интонирование, «матовость» голоса и т. п.) не соответствовала удовлетворительной оценке качества голоса врачом и показателям объективного исследования (что нередко бывает у работников творческих профессий). В подобных ситуациях мы акцентировали внимание пациента на положительных данных объективного исследования с наглядной демонстрацией результатов видеоэндоларингостробоскопии и графиков акустического исследования голоса. Это позволило переключать внимание пациента с данных недостатков, обусловленных, как правило, возрастными изменениями голосового аппарата, на возможность возвращения к полноценной профессиональной деятельности.

При повышенной эмоциональной лабильности, выраженной тревожности пациента (более 8 баллов по шкале HADS) больных направляли на консультацию психотерапевта.

1. Нарушения голосовой функции у пациентов старшей возрастной группы — профессионалов голоса носят преимущественно функциональный характер.

2. Регулярное наблюдение оториноларинголога, проведение профилактических мероприятий позволяет предотвратить или замедлить развитие органических изменений голосового аппарата.

3. Метод нейромышечной электрофонопедической стимуляции мышц гортани может служить методом выбора при нарушении голосовой функции у пациентов старшей возрастной группы.

4. Рекомендуемый объем профессиональной голосовой нагрузки для данной категории пациентов не должен превышать 12—14 ч в неделю.

5. Важное место в поддержании трудоспособности пациентов пожилой возрастной группы должна занимать рациональная психотерапия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.