Сафроненко Л.А.

Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344000

Давыдова А.П.

Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344000

Карпов В.В.

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России, Балашиха, Московская область

Лукашевич М.Г.

Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344000

Новиков В.А.

Проблемы лечения стенозирующего ларинготрахеита у детей (результаты 35-летнего опыта)

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(3): 19-21

Просмотров : 27

Загрузок :

Как цитировать

Сафроненко Л. А., Давыдова А. П., Карпов В. В., Лукашевич М. Г., Новиков В. А. Проблемы лечения стенозирующего ларинготрахеита у детей (результаты 35-летнего опыта). Вестник оториноларингологии. 2017;82(3):19-21. https://doi.org/10.17116/otorino201782319-21

Авторы:

Сафроненко Л.А.

Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344000

Все авторы (5)

Острые заболевания органов дыхания у детей составляют около 50% детской патологии и особенно часто поражают ребенка в раннем детском возрасте [1]. Тенденции к снижению заболеваемости не отмечается, при этом растет число ОРВИ, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в том числе и стенозирующим ларинготрахеитом (СЛТ). Заболевание характеризуется малопредсказуемым течением, быстрым развитием дыхательной недостаточности, возможностью бактериальных осложнений и летального исхода. Распространенность СЛТ составляет в среднем 80—120 человек на 1000 детского населения. Учитывая ургентный характер патологии, дети со стенотическим дыханием в Ростове-на-Дону всегда госпитализировались только в больницу скорой медицинской помощи.

До февраля 1979 г. помощь больным обеспечивалась в условиях детского ЛОР-отделения при участии педиатров, при этом среднегодовое количество пролеченных больных составляло от 50 до 120 человек. Лечение больных осуществлялось соответственно рекомендациям Ю.В. Митина [3], большое внимание уделялось ингаляционной терапии, была предложена методика прерывистой интубации, что позволило продлить интубацию до 10—12 сут, однако достаточно часто проводилась и трахеотомия (у 5—12% детей).

В 80-х годах начался бурный рост заболеваемости СЛТ (за 10 лет более чем в 10 раз), в связи с чем одно из инфекционных отделений городской больницы № 1 было перепрофилировано для лечения этого контингента больных. Специфика патологии потребовала пересмотра ролевого участия специалистов в лечебном процессе, длительного обучения персонала, дополнительного обеспечения ингаляционной аппаратурой и реанимационным оборудованием. Несмотря на значительные организационные трудности в период организации и становления «ларингитного» отделения, за прошедшие 35 лет сотрудниками кафедры детских болезней и крупного ЛОР-стационара накоплен большой клинический опыт, получены определенные положительные результаты, которые дают основание для проведения анализа состояния проблемы и подведения некоторых итогов работы.

В последнее десятилетие в отечественной и зарубежной литературе появилось много работ, свидетельствующих об изменении клинического течения, а следовательно, и лечебно-диагностических подходов ко многим заболеваниям детского возраста [4—6]. Нами отмечены и некоторые особенности частоты встречаемости и течения СЛТ.

За анализируемый период было отмечено некоторое снижение заболеваемости СЛТ: в 80-е годы среднегодовое количество госпитализированных больных составляло около 1500—2000, в 90-е годы — снизилось до 900—1200, а в последнее десятилетие сохраняется на стабильном уровне — 830—860. Обращает на себя внимание изменение возрастного состава больных детей: если в 1-й половине анализируемого периода более 80% составляли дети от 1 года до 3 лет, то в последние 15 лет наметилась настораживающая тенденция к «омоложению» заболевания, и сейчас почти 50% больных составляют дети первого года жизни. При этом случаи заболевания нередко (8—12%) регистрируются даже в первом полугодии жизни, что противоречит традиционной точке зрения о нетипичности этого явления для данной возрастной группы.

Реализация ОРВИ в форме СЛТ определяется не столько видом инфекции, сколько состоянием индивидуальных особенностей иммунитета и реактивности дыхательных путей ребенка. Этот факт ярко иллюстрируют характерные анамнестические признаки и иммунный статус наших пациентов. Так, по сравнению с первой половиной исследуемого периода выявлен значительный рост частоты патологии беременности у матерей больных детей, достигшей в последние годы 82—89%, а в 80-е годы это показатель составлял 60—65%. Если отягощенность аллергического анамнеза отмечалась ранее у 68—71% больных, то частота сенсибилизирующих факторов в последнем десятилетии достигла 90—96%. Отмечено также существенное нарастание индекса инфекционной заболеваемости у данного контингента больных.

Как показали результаты исследований, иммунный статус больных СЛТ характеризуется существенным (в 1,5—2 раза ниже нормы) снижением уровня сывороточного и секреторного IgA при небольших изменениях содержания IgG и IgM, низкими показателями клеточного иммунитета и тенденцией к гиперпродукции IgE.

Сроки госпитализации, клинические особенности и лечебная тактика при СЛТ за истекший период претерпели определенные изменения, что, на наш взгляд, отразилось на результатах работы отделения. Так, если в 80-е годы более 50% больных поступали в стационар на 3-й день от начала заболевания, то в последующие годы в 2/3 случаев госпитализация была своевременной. Анализ особенностей течения заболевания позволил выделить характерные клинические признаки СЛТ при доминировании разных компонентов стенотического процесса: отечного (75—80%), обтурационного (20—15%), спастического (5%), и разработать дифференцированную лечебную тактику для каждой группы больных.

Что касается развития и характера осложнений, то в течение последних лет отмечается значительное снижение частоты бактериальных осложнений по сравнению с 1-й половиной исследуемого периода, что особенно ярко иллюстрирует более чем 10-кратное снижение частоты пневмонии, даже у больных с декомпенсированным стенозом гортани. В то же время констатируется отчетливая тенденция к росту частоты бронхообструктивного синдрома (БОС) (у 10—15% больных в 80-х годах, у 30—35% в последнее десятилетие) и гипоксической энцефалопатии у тяжелобольных (с 40—50 до 70—78%).

В течение анализируемого периода постоянно совершенствовались методы терапии СЛТ, со временем претерпевшие существенные изменения. Так, значительно снизилась частота назначения инфузионной терапии (с 20—40 до 3—5%), антибиотиков (со 100 до 38—52%), парентерально вводимых глюкокортикостероидов (ГКС) — (со 100 до 60%), проведения продленной интубации (с 7—11 до 0,5—2%). В интенсивной терапии практически не используется трахеотомия (в 1-й половине анализируемого периода частота данной манипуляции составляла 5—10%). Лечение больного СЛТ стало более бережным, щадящим и в то же время более эффективным благодаря совершенствованию основного его компонента — ингаляционной терапии в специальных детских кислородных палатках и применения «адресной» доставки препаратов с помощью разнообразной ингаляционной техники. Так, после проведенного рандомизированного исследования в повседневную практику внедрено использование небулизированного будесонида. Этот вариант ингаляционной терапии способствовал модификации традиционного лечения парентеральными ГКС, которое травмировало ребенка и вело к усилению ларингоспазма. Применение пульмикорта позволило сократить сроки купирования стеноза гортани и сделало возможной безинъекционную терапию СЛТ у детей.

В последние годы также стала возможной ингаляционная доставка муколитических средств (препараты амброксола).

Об адекватности разработанных лечебных мероприятий свидетельствует более быстрое купирование стенотического синдрома в настоящее время. Так, дестенозирующий эффект терапии достигался в 1-й половине исследуемого периода лишь у 58—64% больных в течение 2 сут лечения, в то время как в настоящее время — у 85—90%. Существенно снизилось число детей, переводимых в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в связи с декомпенсацией стенотического синдрома: с 16—18% в 80-е годы до 2—5% в последние 5 лет.

Клиническую эффективность результатов проделанной работы документируют основные показатели работы отделения. Средняя продолжительность лечения больных СЛТ сократилась с 10 койко-дней до 4,5; более чем в 10 раз снизилась летальность: с 2—2,5 до 0—0,2% в инфекционном отделении, с 16,8 до 0—6% в ОРИТ.

Эти данные обусловлены накопленным многолетним опытом, совершенствованием методов терапии, стандартов лечения как на догоспитальном этапе, так и в стационаре, а также четким определением критериев перевода ребенка в ОРИТ, проведения назотрахеальной интубации и трахеотомии. Результаты 35-летнего опыта нашли отражение в неоднократно переизданных «Протоколах диагностики и лечения острых заболеваниях органов дыхания у детей» [7—10], которые утверждены Минздравом России.

Динамическое наблюдение за детьми, лечившимися по поводу СЛТ, выявило отчетливую тенденцию к его рецидивированию (в 30—40% случаев). Изучение десятилетнего катамнеза у 165 детей с рецидивами СЛТ (средняя частота 6,56±0,47 случая в год) обнаружило значительную отягощенность аллергоанамнеза как наследственного, так и личного: проживание в неблагополучном районе города, мужской пол (63,3%), случаи СЛТ в детстве у родителей, раннее искусственное вскармливание, признаки перинатальных поражений ЦНС, рецидивирующий синусит (33%). Что касается сроков и клинического течения первого эпизода СЛТ, то эти данные противоречивы. У части больных отмечалось раннее развитие первого эпизода СЛТ, высокая частота сочетания стеноза с БОС и формирование к 5—8-летнему возрасту бронхиальной астмы у 27,9% детей. В то же время выделялась группа детей с рецидивирующим течением СЛТ, у которых было позднее развитие первого эпизода СЛТ (17,8±3,2 мес), повторные эпизоды характеризовались более легким проявлением стеноза. В последующем у этих детей практически не отмечалось формирование бронхиальной астмы. Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что в основе рецидивирования СЛТ лежат процессы аллергического воспаления и наследственной или приобретенной гиперреактивности дыхательных путей [11].

C целью разработки методов профилактики рецидивов СЛТ сотрудниками кафедры детских болезней в 90-е годы в плацебо-контролируемом исследовании у 42 детей впервые была изучена эффективность применения кромонов (препарат тайлед) с обнадеживающими результатами. Так, после 8-недельного курса применения тайледа снижение частоты рецидивов СЛТ было выявлено у 87% больных и полное отсутствие рецидивов — у 53%, а также уменьшение частоты развития БОС — у 62% детей.

Так как ингаляционные ГКС на сегодняшний день являются наиболее действенным средством снижения гиперреактивности дыхательных путей, с 2007 г. проводится рандомизированное исследование эффективности ингаляционных ГКС (альдецин, фликсотид) для профилактики рецидивов СЛТ. На фоне терапии ингаляционными ГКС в течение 3 мес отмечено полное исчезновение эпизодов СЛТ у большинства детей. Данное исследование продолжается.

Таким образом, 35-летний опыт оказания медицинской помощи детям со СЛТ позволяет констатировать отчетливый прогресс в совершенствовании методов терапии и профилактики заболевания в условиях специализированного стационара, отсутствие летальности, снижение частоты рецидивов СЛТ и соответственно формирования бронхиальной астмы у переболевших.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail