В настоящее время в отношении состояния слуховой функции у недоношенных детей с задержкой внутриутробного роста (ЗВУР) существуют противоречивые сведения. Имеются данные, что асфиксия при рождении в сочетании с ЗВУР является маркером возможной тугоухости [1]. В то же время, по другим данным, ЗВУР у недоношенных детей не влияет на показатели КСВП в раннем неонатальном периоде (между 4-й и 18-й неделями жизни) [2]. Также не было выявлено различий в параметрах КСВП недоношенных детей с ЗВУР и у доношенных новорожденных [3]. Выявлена связь между перинатальной гипоксией и внутриутробной гипотрофией и результатами задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) [4].

В предыдущих исследованиях с использованием метода вызванной отоакустической эмиссии (ПИОАЭ) [5] было показано, что слуховая функция у недоношенных детей с ЗВУР и массой тела при рождении, соответствующей сроку гестации (нормотрофиков), в течение всех 6 мес жизни зависит в основном от сроков гестации, хотя масса тела недоношенных детей с ЗВУР продолжает отставать от массы тела нормотрофиков аналогичного срока гестации.

Цель работы — исследование функции ретрокохлеарного отдела слухового пути у недоношенных детей с ЗВУР и нормотрофиков аналогичного срока гестации в 3 и 6 мес жизни с помощью регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов (Auditory steady-state response — ASSR).

Все недоношенные дети были объединены в две группы с достоверно различающейся массой тела при рождении: А — группа недоношенных детей с ЗВУР, Б — группа недоношенных детей с массой тела при рождении, соответствовавшей сроку гестации (нормотрофики). Далее в зависимости от сроков гестации в каждой группе были сформированы три подгруппы: в А1 и Б1 вошли дети, рожденные в срок гестации менее 32 нед, в А2 и Б2 — дети, рожденные в срок гестации 32—34 нед, и в А3 и Б3 — дети, рожденные в сроки гестации более 34, но менее 37 нед.

Аудиологическое обследование в 3 мес жизни прошли 127 детей (68 детей с ЗВУР и 59 нормотрофиков), в 6 мес жизни 97 детей (53 ребенка с ЗВУР и 44 нормотрофика). Таким образом, подгруппа А1 включала в 3 мес жизни 25 детей, в 6 мес жизни 18 детей, подгруппа А2 — 26 и 20 детей соответственно, подгруппа А3 — 17 и 15 детей соответственно, подгруппа Б1 — 24 и 20 детей соответственно, подгруппа Б2 — 19 и 13 детей соответственно, подгруппа Б3 — 16 и 11 детей соответственно.

Исследование слуховой функции проводили в состоянии естественного сна в звукоизолирующей камере на приборе Eclipse («Interacoustics», Дания) методом регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов (ASSR).

Для проведения аудиологического обследования методом ASSR использовались одноразовые электроды, которые крепились в четырех точках: 1-я точка — на лбу на границе с волосистой частью головы (вертекс), 2-я и 3-я точки — на правом и левом сосцевидных отростках, 4-я точка — на лбу ближе к переносице. Кожа в указанных местах обрабатывалась абразивной пастой для улучшения импеданса. Регистрация ASSR проводилась одновременно от обоих ушей на частоте модуляции 90 Гц на частотах 500 Гц, 1, 2 и 4 кГц, оценивалась «расчетная» аудиограмма по международной классификации тугоухости. Критерием исключения при формировании исследуемых групп явились дети, родители которых в анамнезе имели тугоухость или глухоту врожденного или приобретенного характера, дети с врожденной патологией челюстно-лицевого скелета, родовой травмой, дети, рожденные от многоплодной беременности, а также дети, у которых при проведении акустической импедансометрии были зарегистрированы тимпанограммы типа С и В, т. е. дети с патологией среднего уха.

Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Statistica 8.0. Вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартной ошибки среднего арифметического (m). Достоверность различий между группами оценивали с использованием статистических критериев, адекватных имеющимся данным (t-критерий Стьюдента, критерий Манна—Уитни).

В табл. 1 представлены средние значения порогов ASSR четырех частот: 500 Гц, 1, 2, 4 кГц у детей групп, А и Б.

Сравнительный анализ пороговых значений ASSR между детьми каждой соответствующей подгруппы двух групп (А и Б) в 3 мес жизни достоверных различий не выявил. Наибольшие пороги у обследованных всех 6 подгрупп были обнаружены на частоте 500 Гц. Внутригрупповой анализ выявил зависимость величины порогов от сроков гестации в первых подгруппах по сравнению со вторыми и третьими подгруппами. Так, у детей подгруппы А1 значения порогов достоверно выше (р<0,05) на частотах 500 Гц, 1 и 2 кГц по сравнению с результатами подгруппы А2, и на всех четырех частотах — по сравнению с результатами подгруппы А3. У нормотрофиков выявлена та же закономерность: у детей подгруппы Б1 значения порогов достоверно выше на частотах 1, 2, 4 кГц по сравнению с величинами порогов детей подгруппы Б2, и на всех четырех частотах по сравнению с результатами подгруппы Б3.

По результатам ASSR у части детей в обеих группах выявлено снижение слуха. Эти данные представлены в виде диаграммы на рис. 1. Как видно из приведенных цифр, наибольшее нарушение слуховой функции обнаружено в подгруппах со сроком гестации менее 32 нед. Достоверных различий между группами, А и Б не обнаружено, что указывает на отсутствие влияния состояния ЗВУР при рождении на слуховую функцию в 3 мес жизни.

При расчете пороговых величин, которые представлены в табл. 1, пороговые значения оказались завышенными по сравнению с должной физиологической нормой, так как в данный расчет вошли все дети как с нормальной, так и со сниженной слуховой функцией. В связи с этим для определения нормальных пороговых величин в двух исследуемых группах были рассчитаны средние значения порогов ASSR (M±m) для ушей с нормальным слухом (порог слуха ниже 26 дБ) на частотах 500 Гц, 1, 2, 4 кГц (табл. 2).

При сравнении значений порогов ASSR, представленных в табл. 2, было выявлено достоверное различие в пороговых величинах у детей подгрупп А1 и Б1 на частоте 4 кГц. При проведении внутригруппового анализа у детей групп, А и Б достоверных различий в показателях порогов ASSR на всех частотах не выявлено.

Сравнение полученных данных ASSR с результатами обследования методом ПИОАЭ, проведенного ранее у этих же детей, выявило несовпадение результатов обследования в 18% случаев. Так, из 12 случаев в подгруппе А1, где была обнаружена I степень тугоухости, тест ПИОАЭ не был пройден в 6 случаях; при II степени тугоухости тест не пройден в 5 случаях из 6; при III степени тугоухости в 3 случаях из 4 отмечено непрохождение теста. При регистрации нормальной слуховой функции по данным ASSR в 4 случаях из 28 тест ПИОАЭ не был зарегистрирован. У детей подгруппы А2 при регистрации I степени тугоухости тест ПИОАЭ не был пройден в 1 случае из 7; при II степени тугоухости — в 3 случаях из 3. При регистрации нормальной слуховой функции по данным ASSR тест ПИОАЭ не был пройден в 2 случаях из 42.

У детей подгруппы А3 при регистрации I степени тугоухости тест ПИОАЭ не был пройден в 2 случаях из 4. При регистрации нормальной слуховой функции по данным ASSR — в 2 случаях из 30.

У детей подгруппы Б1 при регистрации I степени тугоухости тест ПИОАЭ не был пройден в 5 случаях из 10; при II степени тугоухости — в 2 случаях из 3; при III степени тугоухости — у 4 случаях из 5. При регистрации нормальной слуховой функции по данным ASSR — в 2 случаях из 30.

У детей подгруппы Б2 при регистрации I степени тугоухости тест ПИОАЭ не был пройден в 1 случае из 5. При регистрации нормальной слуховой функции по данным ASSR тест ПИОАЭ не был пройден в 1 случае из 33.

У детей подгруппы Б3 при регистрации I степени тугоухости тест ПИОАЭ не был пройден в 1 случае из 5. При регистрации нормальной слуховой функции по данным ASSR тест ПИОАЭ не был пройден в 1 случае из 27.

Сопоставление результатов двух объективных методов исследования слуховой функции (ПИОАЭ и ASSR) в 3 мес жизни свидетельствует о необходимости включать как метод ПИОАЭ, так и ASSR при аудиологическом обследовании всех недоношенных детей разных сроков гестации.

Исследование пороговых значений ASSR у детей двух групп (А и Б) в 6 мес жизни (см. табл. 1) в отличие от предыдущего этапа выявило достоверные различия (p<0,05) у детей подгрупп А1 и Б1 на частотах 500 Гц и 1 кГц. Этот факт свидетельствует о том, что созревание слуховой функции на этих частотах в двух группах детей со сроком гестации менее 32 нед происходит неравномерно.

Наибольшие пороги у обследованных всех 6 подгрупп, как и у детей в 3 мес жизни, обнаружены на частоте 500 Гц. Внутригрупповой анализ у детей с ЗВУР показал зависимость величин порогов от сроков гестации. Так, у детей подгруппы А1 значения порогов были достоверно выше (р<0,05) на частотах 500 Гц и 1 кГц по сравнению с результатами обследования детей подгруппы А2, и на частотах 500 Гц, 1 и 2 кГц по сравнению с результатами детей подгруппы А3. У детей-нормотрофиков данная закономерность не выявлена, что свидетельствует об отсутствии у них зависимости показателей слуховой функции от сроков гестации в 6 мес жизни.

По результатам ASSR у части детей было диагностировано снижение слуха. Полученные данные представлены в виде диаграммы на рис. 2. Как видно из приведенных цифр, наибольшее нарушение слуховой функции обнаружено в подгруппе детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 32 нед. У детей-нормотрофиков, рожденных в срок гестации 32—34 нед, нарушений слуховой функции не выявлено.

Результаты полученных средних значений порогов ASSR в дБ на частотах 500 Гц, 1, 2, 4 кГц у недоношенных детей с нормальной слуховой функцией в 6 мес жизни представлены в табл. 3.

При сравнении средних значений порогов ASSR детей с ЗВУР и нормотрофиков на четырех частотах у недоношенных детей с нормальной слуховой функцией в 6 мес жизни (см. табл. 3) были выявлены достоверные различия (р<0,05) в подгруппах А1 и Б1, А2 и Б2 на частоте 500 Гц. При внутригрупповом анализе выявлены различия в подгруппах А1 и А2 на частоте 500 Гц, в подгруппах А1 и А3 — на частотах 500 Гц, 1, 2 кГц. При анализе средних значений порогов ASSR детей-нормотрофиков достоверных различий выявлено не было.

Сравнение полученных данных ASSR с результатами обследования методом ПИОАЭ, проведенного в эти же сроки (по количеству ушей), выявило несовпадение результатов обследования в 3% случаев. А именно, у 5 детей подгруппы А1 при регистрации I степени тугоухости тест ПИОАЭ не был пройден в 3 случаях; при II степени тугоухости тест не пройден в 1 случае из 1. В 1 случае при тугоухости III степени тест ПИОАЭ был пройден. При нормальной слуховой функции, зарегистрированной в 29 случаях по данным ASSR, в 2 случаях тест ПИОАЭ не был пройден.

У детей подгруппы А2 тест ПИОАЭ не был пройден в 1 случае I степени тугоухости и в 1 случае из 1 при II степени тугоухости. При регистрации нормальной слуховой функции в 38 случаях по данным ASSR тест ПИОАЭ не был пройден в 1 случае.

У детей подгруппы А3 при регистрации в 1 случае I степени тугоухости тест ПИОАЭ не был пройден. При регистрации нормальной слуховой функции в 29 случаях по данным ASSR тест ПИОАЭ всегда был пройден.

У детей подгруппы Б1 при регистрации I степени тугоухости тест ПИОАЭ не был пройден в 1 случае из 2; при II степени тугоухости — в 1 случае из 1. При регистрации нормальной слуховой функции по данным ASSR тест ПИОАЭ не был пройден в 1 случае из 27.

У детей подгруппы Б2 при регистрации нормальной слуховой функции по данным ASSR во всех 26 случаях тест ПИОАЭ был пройден.

У детей подгруппы Б3 при регистрации I степени тугоухости тест ПИОАЭ был пройден в 1 случае из 1. При регистрации нормальной слуховой функции по данным ASSR в 21 случае тест ПИОАЭ был пройден.

Сопоставление результатов двух объективных методов исследования слуховой функции (ПИОАЭ и ASSR) в 6 мес жизни свидетельствует о том, что количество несовпадений стало меньше по сравнению с 3 мес жизни. Поскольку несовпадения существуют, желательно проведение аудиологического обследования недоношенных детей как с ЗВУР, так и нормотрофиков разных сроков гестации методом ПИОАЭ и ASSR.

Таким образом, отмечено снижение порогов регистрации ASSR на всех частотах к 6 мес жизни, а также уменьшение с возрастом числа случаев нарушения слуховой функции.

Наибольшие пороги обнаружены в 3 и 6 мес у детей всех шести подгрупп на частоте 500 Гц.

Внутригрупповой анализ показывает зависимость величины порогов от сроков гестации в первых подгруппах по сравнению со вторыми и третьими подгруппами в 3 мес жизни у детей с ЗВУР и нормотрофиков, а в 6 мес жизни — только у детей с ЗВУР.

В 3 мес жизни обследованных отсутствует достоверное отличие в слуховой функции между группой со ЗВУР и группой детей, родившихся с нормальной массой.

В 6 мес жизни выявлено межгрупповое различие на частотах 500 Гц и 1кГц для подгрупп со сроком гестации менее 32 нед. В эти же сроки у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 32 нед, значения порогов на отдельных частотах выше по сравнению с результатами детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации более 32 нед. У детей-нормотрофиков данная закономерность не выявлена. Эти факты свидетельствуют о неравномерном созревании слуховой функции у детей с ЗВУР, рожденных в разные сроки гестации.

Сравнение результатов двух объективных аудиологических методов — ПИОАЭ и ASSR — свидетельствует о том, что, в связи с имеющимися расхождениями, при оценке слуховой функции в 3 и 6 мес жизни целесообразно пользоваться сразу двумя методами.