Введение

Наиболее информативными объективными, т.е. не зависящими от реакции испытуемого, тестами оценки слуховой функции являются методы регистрации слуховых вызванных потенциалов (СВП) мозга, которые представляют собой электрофизиологические ответы различных участков слухового анализатора, возникающие на предъявление акустических (при слуховой имплантации — электрических) стимулов. Эти ответы регистрируют с помощью электродов, установленных на коже головы. Наиболее распространенными в клинической практике методиками регистрации СВП являются тесты регистрации коротколатентных (стволомозговых) слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и стационарных слуховых потенциалов (Auditory Steady State Responses — ASSR).

Коротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы. Начальные компоненты КСВП возникают в улитке в ответ на подаваемую серию акустических стимулов. Далее эти электрические импульсы проходят по слуховому пути, включая улитковые ядра, к нижним буграм четверохолмия, что можно наблюдать в окне теста как серию волн (пиков) в течение первых 10—15 мс после подачи стимула. В сурдологической практике, как правило, оценивают показатели V пика КСВП как наиболее стабильного ответа, соответствующего пороговым значениям (децибел нормального порога слуха) слуховых ощущений [1].

Стационарные слуховые потенциалы (Auditory Steady State Responses — ASSR) — объективный метод исследования слуха, при котором регистрируют электрофизиологический ответ мозга на модулированные частотно-специфические сигналы. Тест применяют при невозможности проведения тональной пороговой аудиометрии — у маленьких детей или у лиц с когнитивными и физическими нарушениями. Принято использовать ряд терминов, связанных с ASSR: «несущая частота» (CF — carrier frequency) — частота стимула, на которой возникает ответ волосковых клеток в тонотопически характерных для данной частоты областях улитки; «частота модуляции» (MF — modulation frequency) — частота, с которой подается стимул. В зависимости от MF потенциалы регистрируются из различных отделов головного мозга (генераторов ответа): при частоте предъявления стимула в диапазоне 70—110 Гц ASSR генерируется структурами ствола мозга, а при частоте <40 Гц — имеют центральное происхождение. Известно о двух методах стимуляции: одночастотной и мультичастотной. При одночастотной стимуляции применяют тон с одной CF, а при мультичастотной — с несколькими; как правило, используют частоты 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Ответ мозга на сигнал алгоритм теста анализирует с применением быстрого преобразования Фурье. Зарегистрированные пороги система выстраивает в виде графика, имеющего корреляцию с поведенческими порогами слуха. Применение ASSR-теста может обеспечить потенциальное преимущество во времени исследования при получении дополнительной информации: верификации порогов звуковосприятия в диапазоне речевых частот, например у детей при диагностике слуха или для первичной настройки параметров слухопротезирования [2].

Цель исследования — оценить диагностическую ценность методов исследования КСВП и ASSR в отношении ряда состояний, в том числе не связанных с нарушениями слуха.

Материал и методы

Изучены публикации, содержащие результаты использования тестов регистрации КСВП и ASSR у испытуемых различных групп. Поисковый запрос в базе данных MedLine включал комбинацию терминов: ABR и ASSR, «Auditory Steady State Responses» и «Auditory Brainstem Responses». Из поисковой выдачи исключены экспериментальные работы. Таким образом, проанализированы 26 публикаций.

Результаты и обсуждение

В дополнение к методу регистрации КСВП тест ASSR в клинической практике начали активно использовать после 2000 г. [3, 4]. Отмечено, что преимуществом КСВП является воспроизводимость результата, тогда как привлекательность ASSR заключается в автоматизированном алгоритме анализа и оценки результата [5]. Разные авторы предлагали дополнять тестом ASSR существующие протоколы оценки слуха [6]. По мере накопления результатов исследований предложены обновленные параметры регистрации стационарных слуховых потенциалов. Показано, что применение в качестве акустического сигнала Chirp-стимула позволяет регистрировать пороги ASSR, имеющие наиболее близкие значения к поведенческим порогам тональной аудиометрии [7], которую считают «золотым стандартом» оценки уровней звуковосприятия [8]. В настоящее время тест регистрации ASSR входит в протоколы аудиологического обследования лиц разных возрастных групп, начиная с периода новорожденности [9, 10]. Авторы, изучавшие возможности ASSR применительно к слухопротезированию или кохлеарной имплантации, подчеркивали необходимость соблюдения принципа «перекрестного контроля» в процессе установления сурдологического диагноза и определения тактики лечения или реабилитации — результаты любого теста должны быть подтверждены другими, в том числе поведенческими тестами [5, 11, 12].

По мере накопления результатов регистрации ASSR пациентов различных групп начато изучение факторов, влияющих на расхождение результатов с данными регистрации КСВП как основного электрофизиологического метода диагностики слухового анализатора с наиболее высокими в данном классе исследований показателями чувствительности и специфичности [1].

Поскольку слуховые потенциалы мозга чаще регистрируют у детей младшего возраста и лиц с неочевидной реакцией на слуховые ощущения, часть таких тестов проводят в условиях общей анестезии. Выявлена зависимость результатов регистрации ASSR от глубины седации [13—16] вплоть до отсутствия зарегистрированного ответа, тогда как результаты регистрации КСВП от глубины наркоза не зависят.

У пациентов с расстройствами спектра аудиторных нейропатий также выявлено несоответствие результатов регистрации КСВП и ASSR, причем зарегистрированные пороги ASSR могли быть ниже соответствующих показателей КСВП, подтвержденных результатами поведенческих тестов [17, 18].

В ряде исследований предпринята попытка выявить в компонентах ответа ASSR маркеры, характеризующие когнитивный статус пациента [19, 20]. В основе такого подхода лежит использование стимулов с низкой, 40 Гц и менее, модулирующей частотой. Применительно к пациентам старшего возраста описаны изменения и в показателях ответа КСВП [21].

Причины описанных ситуаций несоответствия результатов регистрации КСВП и ASSR связывают с расположением источников сигнала этих ответов, а также с различными значениями модулирующей частоты в случае с регистрацией стационарных слуховых потенциалов.

Применение общей анестезии для регистрации слуховых потенциалов мозга является некоторым ограничением для регистрации ASSR, поскольку амплитуда ответа варьирует в зависимости от состояния возбуждения субъекта. Физиологический сон приводит к снижению амплитуды ответа по сравнению с состоянием «спокойного бодрствования». Данный показатель еще больше снижается под влиянием общей анестезии. Тем не менее описаны варианты анестезиологического пособия, при котором можно регистрировать устойчивый ответ ASSR [22]. Данная особенность позволяет рассматривать эту разновидность слуховых потенциалов в аспекте мониторинга уровня бодрствования пациента, находящегося в условиях общей анестезии [13].

Противоречивая аудиологическая картина при расстройствах спектра аудиторных нейропатий, когда пороги ASSR ниже порогов регистрации КСВП [18], может быть связана с регистрацией алгоритмом анализа артефактов ответа, в том числе вестибулярных реакций с короткой латентностью [23].

Наиболее привлекательным направлением изучения ASSR является выявление взаимосвязи показателей ответа с когнитивным статусом пациента. Предпринята попытка сравнить результаты исследования в зависимости от уровня внимания [19], но значимые показатели не выявлены. Вместе с тем у пожилых пациентов с болезнью Альцгеймера выявлены особенности ответа ASSR при модулирующей частоте подачи стимула 40 Гц [20], что говорит о возможной взаимосвязи генератора ответа ASSR при низком значении модулирующей частоты с изменениями когнитивного статуса.

Расхождение результатов регистрации КСВП и ASSR может быть связано как с условиями проведения исследования, влияющими на электроэнцефалографическую активность, за счет большей зависимости ASSR от данных условий [24], так и с возможными сочетанными состояниями, не связанными с состоянием слухового анализатора. В подобном случае необходимо соблюдать принцип перекрестного контроля для подтверждения сурдологического диагноза [25, 26], а также направлять таких пациентов к врачу-неврологу для поиска возможной сочетанной патологии. В данном аспекте представляется перспективным изучение показателей регистрации СВП как биомаркеров таких сочетанных состояний у пациентов с неврологической патологией.

Заключение

Анализ показал, что результаты регистрации стационарных слуховых потенциалов могут не соответствовать показателям ответа коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, что необходимо учитывать у пациентов с сочетанными состояниями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.