Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) — хроническое двустороннее заболевание внутреннего уха, развивающееся от воздействия производственных факторов акустической природы: интенсивного производственного шума и инфразвука (ИЗ) [1]. Проблема этого заболевания продолжает оставаться актуальной на протяжении многих десятилетий и занимает особое место среди профессиональных заболеваний (ПЗ).

В настоящее время удельный вес промышленных предприятий, не отвечающих санитарно-эпидемиологическим требованиям по уровню шума, составляет 31,3%. Доля рабочих мест, не соответствующих санитарно-эпидемиологическим требованиям по шуму, в 2013 г. составила 17,2%. Наиболее выражено неблагоприятное воздействие шума на работающих в горнодобывающей промышленности, тяжелом машиностроении, черной металлургии, деревообрабатывающей, строительной, тракторной, химической и полиграфической промышленности, сельском хозяйстве, на транспорте [2].

ПСНТ принадлежит лидирующее место в структуре ПЗ работников различных профессий РФ, а показатели имеют тенденцию к нарастанию: от 12,5% в 2003 г. до 28% в 2011 г. Еще выше удельный вес ее среди ПЗ, вызванных физическими факторами: в 2008 г. — 49%, в 2013 г. — 59% [2].

До 2004 г. в качестве основной причины развития ПСНТ рассматривался только производственный шум. В настоящее время в перечень вредных и опасных производственных факторов включен ИЗ, а ПСНТ инфразвукового генеза внесена в перечень ПЗ [3]. При исследовании условий труда и заболеваемости инженерно-технического состава авиации в спектре авиационного шума нами было выявлено наличие ИЗ, которому подвергается данная категория наземного авиационного персонала [4]. Существенным фактором влияния ИЗ на организм работающих является низкая эффективность средств индивидуальной защиты (СИЗ) органа слуха в отношении инфразвуковых частот, обусловленная конструктивными пределами СИЗ.

Цель работы — анализ клинических особенностей ПСНТ в зависимости от вида акустического воздействия (шум, ИЗ и их сочетание).

Длительное действие производственного шума, параметры которого превышают предельно допустимые уровни на протяжении нескольких лет, приводит к развитию ПСНТ. Время развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов составляет не менее 5 лет. Вероятность развития нарушения слуха зависит от уровня шума и длительности стажа работы с шумом [5].

Выделяют ауральные и экстраауральные эффекты воздействия шума. Течение заболевания характеризуется тем, что эти эффекты развиваются параллельно: сначала изменения слуха и вегетососудистые нарушения являются обратимыми и преходящими (временное смещение порогов слуха, колебания артериального давления). При длительном воздействии шума они становятся постоянными. Наиболее типичными ранними жалобами при воздействии производственного шума являются головная боль, шум в голове и ушах, раздражительность, нарушение сна. Постепенно работники начинают предъявлять жалобы на снижение слуха, появляется шум в ушах, который чаще носит высокочастотный характер.

Отоскопическая картина при развитии ПСНТ не имеет характерных признаков, однако при высоких уровнях воздействующего шума отмечаются изменения барабанной перепонки в виде втяжения, мутности, изменения упругости, инъекция кровеносных сосудов барабанной перепонки в области рукоятки молоточка, укорочение светового конуса.

Воздействие широкополосного шума на орган слуха приводит к повышению порогов слуха, которое более выражено на высоких, чем на низких частотах (высокочастотная тугоухость). Пороги слуха обычно резко повышаются между частотами 3 и 6 кГц (наиболее выраженно на частоте 4 кГц), а на более высоких частотах снижаются. Такую характерную форму аудиограммы называют «шумовой зубец» (noise-notch). Этот признак часто применяется для дифференциальной диагностики ПСНТ и СНТ вследствие других причин (ототоксические медикаменты, возрастные изменения). Однако распознавание шумового зубца на аудиограмме может быть затруднено при сочетанном действии шума и других причин тугоухости. Поэтому была разработана методика объективного определения шумового зубца на аудиограмме, которая проводится следующим образом. Пороги слуха на частотах 1 и 8 кГц соединяются прямой линией. Наличие на частотах, находящихся между ними (2, 3, 4 кГц) порогов слуха ниже проведенной линии, указывает на наличие шумовой этиологии СНТ (зубец Коулза, Coles notch) [6].

В дальнейшем был предложен количественный расчет повышения порогов слуха на частотах зубца Коулза (индекс зубца, notch-index, NI). Он рассчитывается как разность суммы порогов на частотах 2,3 и 4 кГц и суммы порогов на частотах 1 и 8 кГц. Значение NI более 0 дБ указывает на наличие шумового компонента в этиологии СНТ, менее 0 дБ — отсутствие такого компонента [7].

При обследовании более 12 тыс. работников железнодорожного транспорта зубец Коулза на аудиограмме с одной или с двух сторон был выявлен у 63% мужчин, подвергавшихся воздействию шума от 75 до 90 дБ, и у 53% диспетчеров, не подвергавшихся высокому шумовому воздействию (<70 дБ). Соответствующие показатели для шумового зубца на частоте 4 кГц составили 31 и 21% соответственно. Индекс зубца был больше 0 дБ у 61% подвергавшихся шуму и у 51% в контрольной группе. У женщин распространенность перечисленных признаков ПСНТ была ниже, а различия между основной и контрольной группами были меньше, чем у мужчин. С увеличением возраста увеличивалась распространенность этих признаков у персонала железнодорожного транспорта. Данное исследование указывает на ограниченность применения описанных методик оценки вклада шумового воздействия на развитие СНТ [8].

В ряде работ по оториноларингологии и профпатологии, например в Методических рекомендациях «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости. Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6)», в качестве дифференциально-диагностического признака ПСНТ указано наличие на аудиограмме зубца Кархарта [9]. Между тем термин «зубец Кархарта» не означает повышение порога слуха по воздушной проводимости на частоте 4 кГц. Зубец Кархарта (Carhart notch) — это повышение порога слуха по костной проводимости на частоте 2 кГц при отосклерозе [10]. В работе H. Löppönen и соавт. [11] в качестве зубца Кархарта указывается повышение порогов слуха на частотах 1 и 2 кГц по костной проводимости при отосклерозе.

Приводятся сведения о случаях СНТ у летного состава, при которой аудиологическая кривая носит «пологий» (плоский) характер за счет одновременного повышения слуховых порогов по всему диапазону звуковых частот [12]. Отсутствие шумового зубца, в соответствии с действующими нормативными документами, не дает оснований для возможной связи заболевания органа слуха с профессией. Однако такой характер аудиологической кривой может наблюдаться при ПСНТ от сочетанного действия шума и инфразвука.

Сравнительный анализ отечественных и зарубежных методических подходов к оценке ПСНТ (И.В. Бухтияров и соавт. [13]) показал, что новые критерии оценки потерь слуха при воздействии шума, предложенные для использования в отечественной практике [9], существенно отличаются от современных зарубежных подходов, не обеспечивают объективной диагностики ПСНТ и нуждаются в пересмотре. Основой успешной профилактики ПСНТ является методология объективного учета полной акустической нагрузки со всеми ее специфическими особенностями и сопутствующими факторами, присущими конкретным условиям труда.

Аудиометрия в расширенном диапазоне частот по воздуху позволяет проводить диагностику состояния слуха в диапазоне от 125 Гц до 20 кГц. Данный метод позволяет более детально оценить слуховую функцию в сложных диагностических случаях. Были получены нормативные данные о возрастных изменениях слуха при исследовании в расширенном диапазоне частот [14]. После воздействия шума с уровнем 92,1±2,4 дБ (Leq=8 ч) повышение порогов слуха при обычной и расширенной высокочастотной аудиометрии наблюдалось на частотах 6 и 16 кГц соответственно. Порог слышимости на частотах выше 1 кГц был значительно выше у курильщиков, чем у некурящих [15].

Для скрининг-обследования при подозрении на высокочастотную тугоухость предложена компьютерная речевая аудиометрия для английского языка с шумовой маскировкой с использованием сочетаний трех цифр либо слов дискантовой группы, состоящих из трех звуков (согласный—гласный—согласный, CVC). Цифровой триплет включает цифры от 0 до 9 (за исключением двусложных по-английски), сгруппированных в псевдослучайные триады. Особенность теста заключается в том, что применяется низкочастотный шум для получения лучшего маскирования низкочастотных компонентов речи, что увеличивает чувствительность теста к потере слуха на высокие частоты [16].

В российские протоколы оценки связи НСТ с шумом введено требование учета показателей пресбиакузиса на стадии донозологических изменений слуха у работающих в условиях воздействия повышенных уровней шума, т. е. до появления стадии «признаки воздействия шума на орган слуха», что устраняет разночтения при формулировке заключения о наличии пресбиакузиса или «признаков воздействия шума на орган слуха» [17]. Для дифференциальной диагностики пресбиакузиса и ПСНТ в Великобритании в качестве опорных точек используются частоты 1 и 8 кГц. Считается, что слух на этих частотах не подвержен действию шума, следовательно, измеренные пороги слуха на указанных частотах отражают исключительно возрастные потери слуха даже при хроническом воздействии шума. Пороги слуха на частотах 1 и 8 кГц являются основой для определения вероятной возрастной составляющей повышения порогов слуха на остальных частотах при определении вопроса о причинно-следственной связи шумового воздействия и СНТ. Однако недавнее исследование ставит под сомнение это положение [18].

Частота встречаемости ПСНТ среди пилотов гражданской авиации в Бразилии составляет 29,3%, из них 12,8% страдают от двусторонней ПСНТ. Показана достоверная корреляционная взаимосвязь общего налета и стажа летной работы с частотой встречаемости ПСНТ [19]. В недавнем исследовании слуховой функции у наземного технического персонала военных аэродромов нами была подтверждена регрессионная взаимосвязь степени повышения порогов слуха на частотах 4 и 8 кГц и стажа работы на аэродроме. Для частоты 4 кГц была установлена регрессионная взаимосвязь с двусторонним повышением порогов слуха, для частоты 8 кГц — с односторонним повышением [20].

С целью уменьшения случаев гипердиагностики ПСНТ у лиц летного состава гражданской авиации предложен метод ретроспективного анализа результатов аудиометрии. Он основан на анализе клинических данных и результатов аудиометрии с учетом характера сопутствующей патологии, возрастных изменений, характеристик параметров внутрикабинного авиационного шума, объективной оценки шумовой нагрузки на орган слуха у пилотов за весь период профессиональной деятельности [21].

Инфразвук (колебания среды частотой менее 20 Гц для человека) вызывает ощущения звука у человека лишь при уровне звукового давления порядка 100 дБ. Воздействие высоких уровней ИЗ производит существенные колебания жидкостей внутреннего уха. Восприятие И.З. происходит за счет гармоник, возникающих в результате деформаций в среднем и внутреннем ухе, а также за счет одномоментного смещения всего столба жидкости улитки [22]. Несмотря на то что ИЗ меньшей интенсивности не воспринимается как звук, колебания кохлеарных жидкостей вызывают колебательные смещения базилярной мембраны, амплитуда которых обратно пропорциональна частоте ИЗ [23].

Предельно допустимые уровни ИЗ регламентируются санитарными нормами СН 2.2.4/2.1.8.583−96 «Инфразвук на рабочих местах, в жилых и общественных помещениях и на территории жилой застройки». Нормируемыми характеристиками постоянного ИЗ являются уровни звукового давления (УЗД) в дБ в октавных полосах со среднегеометрическими частотами 2, 4, 8, 16 Гц и УЗД, измеренный по шкале шумомера «Линейная», в дБ Лин при условии, если разность между уровнями, измеренными по шкалам «Линейная» и «А» на временной характеристике шумомера «медленно» составляет не менее 10 дБ [24].

В международном стандарте ISO 7196:1995 указано, что порог восприятия ИЗ существенно выше, чем на слышимых частотах (около 100 дБ на 10 Гц). В частотном диапазоне от 1 до 20 Гц звуки, воспринимаемые человеком, соответствуют уровням (измеренным с использованием введенной этим стандартом специальной частотной коррекции «G»), близким 100 дБ G. ИЗ с уровнем звука ниже 90 дБ G не является существенным для восприятия человеком. Данный стандарт рекомендует использовать для одночисловой оценки уровень звука частотной коррекции «G». Рекомендуемая стандартом коррекция «G» основана на признании частоты 10 Гц в качестве наиболее неблагоприятной для организма человека по критерию слуховой чувствительности [25].

Основные данные по медико-биологическому действию ИЗ получены в ходе экспериментальных исследований на животных. Повреждающие эффекты ИЗ на барабанную перепонку и среднее ухо определены в 1976 г. [26]. Подробные гистопатологические исследования среднего и внутреннего уха после воздействия интенсивного ИЗ (УЗД 150−170 дБ) [27] показали влияние кратковременного воздействия (7,5—10 мин) непрерывного и прерывистого ИЗ частотой 1, 10 и 20 Гц) на шиншилл. Обнаружен ряд патологических изменений: разрыв барабанной перепонки, кровотечения из среднего уха, разрыв мембраны Рейсснера, эндолимфатическая водянка, потеря волосковых клеток, повреждение сосудистой полоски. В исследовании G. Harding и соавт. [28] воздействие ИЗ с УЗД 100 дБ не производило повреждающего эффекта на среднее или внутреннее ухо. Однако 24-часовое воздействие ИЗ имело некоторый эффект: сдвиг порогов слуха на 10—20 дБ на частоте 2 кГц и ниже, определенный у шиншилл методом стволомозговых коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, и отсутствие влияния такой экспозиции ИЗ на уровень эмиссии на частоте продукта искажения.

Отоскопия и исследование порогов слуха среди лиц, длительно подвергавшихся в условиях производства влиянию ИЗ при УЗД от 100 до 130 дБ, показали наличие у некоторых из них анатомических изменений барабанной перепонки, а также появление постоянного смещения порогов слуха. В отличие от высоко- и среднечастотного шума низкочастотный вызывает ухудшение слуха преимущественно в диапазоне низких и средних частот [22].

Для биологического действия ИЗ характерны экстраауральные эффекты. Механизм действия ИЗ на целостный организм связан с влиянием на механо- и проприорецепторы, резонансными эффектами, непосредственным распространением упругих волн по органам и тканям тела человека. Жалобы в зависимости от генеза можно разделить на следующие группы [29]:

— кохлеарные: снижение слуха, ушной шум, чувство заложенности, давления, пульсации, боли в ушах;

— вестибулярные: головокружение, нарушение равновесия;

— механические: ощущение вибрации грудной и брюшной стенки, мягкого неба, внутренних органов; кашель, одышка, нарушение зрения;

— психологические: тревога, необоснованное чувство страха, снижение настроения, апатия, недостаточная концентрация внимания, ухудшение памяти;

— нервно-вегетативные: усталость, недомогание, раздражительность, сонливость, нарушения сна, головная боль, снижение аппетита, тахикардия, лабильность артериального давления.

При воздействии ИЗ критическими органами являются вестибулярный анализатор, центральная нервная и сердечно-сосудистая системы, органы дыхания. В клинической картине преобладают астеновегетативные и сосудистые нарушения, которые способствуют формированию таких заболеваний, как астенический синдром, гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, хронический бронхит, эмфизема легких, офтальмопатия. Наличие ауральных и экстраауральных эффектов и их общий этиопатогенез позволяют обосновать новую нозологическую форму — инфразвуковую (виброакустическую) болезнь [30].

Аналогичные результаты были получены в клинических исследованиях в Португалии [31]. Авторы считают, что ИЗ и низкочастотный шум (20—500 Гц) приводят к возникновению виброакустической болезни (ВАБ). Патогенез ВАБ связан с аномальным ростом внеклеточного матрикса (коллагена и эластина) в тканях при отсутствии воспалительного процесса. Этот эффект проявляется в кровеносных сосудах, сердце, трахее, легких и почках как у пациентов, так и у лабораторных животных, подвергшихся воздействию низкочастотного шума и ИЗ. ВАБ является болезнью механотрансдукции. Только применение современных инструментальных видов исследования, таких как эхокардиография, магнитно-резонансная и компьютерная томография, гистологические исследования, позволяет выявить значительные структурные изменения органов и тканей при воздействии ИЗ.

Основные медико-биологические результаты действия ИЗ получены в ходе экспериментов на животных в лабораторных исследованиях, так как в производственных условиях в «чистом» виде ИЗ практически не встречается. Требуется дальнейшее накопление данных, которые позволят разработать критерии ПСНТ инфразвукового генеза.

Приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.12 № 417н определены ПЗ, обусловленные ИЗ: нейросенсорная тугоухость двусторонняя, вестибулярный синдром, выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы. К сожалению, этого не достаточно для решения клинико-экспертных вопросов зависимости указанных заболеваний от профессии. Необходимы методические рекомендации, в которых были бы определены параметры условий труда, приводящие к развитию ПСНТ инфразвуковой этиологии, особенности клинических проявлений, критерии диагностики, экспертизы и лечебно-профилактические мероприятия. Наличие таких документов позволит избежать критических замечаний по поводу исключения НСТ инфразвукового генеза из перечня ПЗ органа слуха [32].

Одной из современных особенностей промышленных шумов является увеличение в спектре низкочастотных и инфразвуковых составляющих [29]. Источниками производственного шума с инфразвуковой составляющей с УЗД выше 100 дБ являются все виды транспорта (воздушный, железнодорожный, морской, речной и автомобильный) и многие виды промышленности (авиационная, строительная, металлургическая, горнодобывающая, газо- и нефтедобывающая и др.) [33].

Наличие высокоинтенсивного шума и общей вибрации на рабочих местах предполагает присутствие ИЗ и требует проведения соответствующих акустических измерений, принцип которых приведен выше.

Проведенные нами обследования инженерно-технического персонала военных аэродромов, водителей и др. позволило выявить ряд особенностей изменений порогов слуха при сочетанном воздействии шума и ИЗ, а именно: отсутствие или незначительная выраженность шумового зубца, нисходящий тип аудиограммы, отсутствие костно-воздушного разрыва [34]. Эти особенности, по нашему мнению, целесообразно учитывать при решении клинико-экспертных вопросов о связи патологии с профессией. Отсутствие подобной нормы в Методических рекомендациях 2012 г. создает предпосылки к нарушению прав работников на установление этих зависимостей.

Первые клинические признаки нарушения слуха по данным аудиометрии появляются через 2 года. На ранних этапах развития ПСНТ при исследовании слуха в расширенном диапазоне частот отмечается повышение порогов восприятия звуковых тонов в области 12—16 кГц.

Вероятность развития ПСНТ при сочетанном действии шума и ИЗ выше, чем при изолированном действии широкополосного шума при стаже работы свыше 15 лет. При продолжительности работы 5—10 лет она практически соответствует оценкам стандарта ISO [35].

Потенцирующий эффект шума и ИЗ выявлен в экспериментальных исследованиях на животных. Сочетание И.З. и высокого уровня шума октавной полосы с центральной частотой 4 кГц (УЗД 108 дБ в течение 1,75 ч) производит в 2,4 раза большую потерю наружных волосковых клеток, чем указанный шум без ИЗ [28]. При таком шумовом воздействии у шиншилл возникают отверстия в ретикулярной пластинке, через которые эндолимфа попадает в другие пространства органа Корти. Перемешивание эндолимфы и перилимфы производит вторичное повреждение, которое распространяется апикально и базально от начального участка потери волосковых клеток [36]. Наличие высокого уровня ИЗ увеличивает перемешивание эндолимфы и перилимфы через поврежденную ретикулярную пластинку. При УЗД 86 дБ повреждение ретикулярной пластинки наблюдалось редко, что указывает на меньший повреждающий эффект этой экспозиции [28].

Экстраауральные эффекты сочетанного действия шума и ИЗ в статистике заболеваемости у работников локомотивных бригад проявляются тем, что заболеваемость в количестве случаев и длительности у этого контингента выше заболеваемости в целом по дороге. На диспансерном учете с диагнозом гипертонической болезни стоят 32% машинистов (помощников) локомотивов. Ocновной причиной отстранения от работы при предрейсовых медосмотрах работников локомотивных бригад является гипертоническая болезнь (49,7%). Не отвечают санитарным требованиям условия труда в кабинах локомотивов (шум, ИЗ, микроклимат), в связи с этим также регистрируется СНТ [37].

Клиническая картина экстраауральных эффектов характеризуется такими синдромами и заболеваниями, как смешанная вестибулопатия, вегетососудистая дистония, заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, т. е. сочетанием заболеваний, характерных как для шума, так и для И.З. Сосудистые и вегетативные нарушения развиваются параллельно с нарушением слуха, а в ряде случаев они могут предшествовать развитию СНТ. На основании потенцирующего действия шума и ИЗ можно заключить, что характер повреждения слуха, а также синдромы, обусловленные экстраауральным влиянием сочетанного действия шума и ИЗ, имеют ряд особенностей, которые позволяют выделить ПСНТ вследствие сочетанного действия шума и ИЗ в отдельную форму СНТ.

На основании приведенных данных можно заключить, что характер ПСНТ от сочетанного действия шума и ИЗ имеет особенности, которые позволяют выделить ее в отдельную форму СНТ, критериями которой могут быть:

— наличие уровней производственного шума выше ПДУ (80 дБА);

— наличие инфразвуковой составляющей, уровни звукового давления которой превышают ПДУ;

— профессиональный стаж работы в шуме, превышающем ПДУ;

— длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ не менее 2 лет;

— постепенное нарастание степени тугоухости;

— нисходящий тип аудиограммы;

— двустороннее поражение органа слуха;

— отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха;

— отсутствие других причин снижения слуха;

— наличие экстраауральных эффектов, развитие которых может предшествовать тугоухости.

Одной из причин приобретенной СНТ является акустическое воздействие. В большинстве случаев под акустическим воздействием подразумевается воздействие шума, где доминируют акустические колебания частот звукового диапазона. Однако И.З. является не менее значительным повреждающим слух фактором, чем шум. Стойкое превышение допустимого уровня шума и ИЗ приводит к развитию нарушений слуха, что чаще всего наблюдается на промышленных объектах и транспорте. Несмотря на то что клиническая картина ПСНТ при воздействии производственного шума изучена достаточно хорошо, проблема этого заболевания продолжает оставаться актуальной в связи с широкой ее распространенностью и превалированием среди профессиональных заболеваний. Ведущее значение в развитии ПСНТ отводится уровню звука, длительности действия (стаж работы) и акустическому спектру. Вероятность нарушения слуха имеет прямую связь с уровнем звука и длительностью экспозиции.

Обзор клинических, эпидемиологических и биологических данных показывает, что СНТ акустического генеза может иметь разновидности. Моделирование в лабораторных условиях и обследование персонала в производственных условиях позволило выявить ряд особенностей СНТ инфразвукового генеза. Повреждающее действие на орган слуха присуще ИЗ с УЗД более 100 дБ. Оно характеризуется повреждением базилярной мембраны на всем ее протяжении, что приводит к постоянному смещению порогов слуха во всем слышимом диапазоне. Кроме того, экстраауральное действие ИЗ более многообразно по сравнению с высоко- и среднечастотным шумом, что обусловлено изменениями межклеточного матрикса в органах и тканях. Отсутствие в производственных условиях ИЗ «в чистом виде» не позволяет сформировать полную клиническую картину ПСНТ инфразвукового генеза и создает трудности в установлении связи заболевания с условиями труда, что предусмотрено приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.12 № 417н.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проведения отечественных многоцентровых эпидемиологических исследований состояния слуха у лиц, работающих в условиях воздействия производственного шума, ИЗ и их сочетания.