Пальчун В.Т.

Гуров А.В.

Кафедра оториноларингологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Аксенова А.В.

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Гусева О.А.

Кафедра оториноларингологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Дифференциальная диагностика хронического тонзиллита по степени выраженности тонзиллогенной интоксикации организма

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(5): 8-13

Просмотров : 70

Загрузок : 2

Как цитировать

Пальчун В. Т., Гуров А. В., Аксенова А. В., Гусева О. А. Дифференциальная диагностика хронического тонзиллита по степени выраженности тонзиллогенной интоксикации организма. Вестник оториноларингологии. 2015;80(5):8-13. https://doi.org/10.17116/otorino20158058-13

Авторы:

Пальчун В.Т.

Все авторы (4)

Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в практике врача-оториноларинголога. Высокая распространенность ХТ заставляет искать новые, более совершенные методы диагностики и лечения, а также совершенствовать уже имеющиеся методы лечения данной патологии. Анализируя данные литературы, а также назначения отдельных специалистов, приходится констатировать, что зачастую небным миндалинам (НМ) совершенно необоснованно приписывается какая-то особая, уникальная роль в синтезе иммуноактивных веществ, которая осуществляется даже в условиях развития в организме пациента токсико-аллергических реакций при Х.Т. Все это ошибочно убеждает многих врачей, в том числе и оториноларингологов, в необходимости сохранять НМ с очагом инфекции и проводить консервативное лечение у пациентов такого рода [1]. Подобные представления о терапии ХТ, а также патоморфоз биологических свойств основного возбудителя ХТ — β-гемолитического стрептококка (БГСА) в современных условиях явились причиной роста как местных, так и системных осложнений, развивающихся при данном заболевании. Благодаря обширным анатомо-топографическим и гуморальным связям НМ, патогенез ХТ как постоянно действующей хронической инфекции характеризуется влиянием тонзиллярной интоксикации на жизненно важные органы. При этом функция НМ как иммунного органа полностью прекращается, однако появляется способность к выработке иммунопатологических антител [2].

По результатам большинства современных исследований [3—5], системные осложнения ХТ в настоящее время часто протекают латентно, что во многих случаях является причиной поздней диагностики этих состояний. Стоит отметить, что основными мишенями иммунокомплексного воспаления, сформировавшегося в НМ, являются органы сердечно-сосудистой, выделительной и костно-мышечной систем, при этом патологические изменения в вышеназванных органах и системах обычно приводят к снижению качества жизни, часто к инвалидизации и даже к смерти [6]. Поражение этих органов и систем является следствием гомологичной антигенной структуры белков соединительной ткани, кардиомиоцитов и клубочков почечной ткани и молекулы M-протеина БГСА [3].

Кроме того, некоторые исследователи данной проблемы [5, 7] подчеркивают, что у лиц с семейным анамнезом по аутоиммунным заболеваниям почек, сердца и суставов имеется более высокий риск развития данных состояний, в среднем в 5—6 раз выше среднепопуляционного. Это свидетельствует о наличии общих генетических закономерностей развития указанных заболеваний. Рассматривая эти состояния в контексте возможного развития системных осложнений хронической инфекции, персистирующей в НМ, важно уделять особое внимание своевременной диагностике и элиминации тонзиллярной патологии у людей, родственники которых страдают заболеваниями сердца, суставов и почек.

Необходимо подчеркнуть, что течение и клинические проявления поражений внутренних органов при ХТ должны быть известны не только врачам терапевтических специальностей, занимающихся диагностикой и лечением этих состояний, но и врачам-оториноларингологам для правильного выявления связи патогенеза ХТ и общего заболевания (или интоксикации), что позволит назначить адекватное лечение.

Учитывая вышеизложенное, цель нашей работы — выявление объективных диагностических критериев для дифференциации различных форм хронического тонзиллита (по классификации Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна) на основании результатов клинических, бактериологических и серологических методов исследования с применением методов математического анализа для установления достоверно значимых критериев.

Пациенты и методы

Нами были обследованы 113 пациентов (44 мужчины и 69 женщин, средний возраст которых составил 26,51±1,10 года), направленных на плановое стационарное лечение — тонзиллэктомию (ТЭ), а также находившихся на обследовании и лечении в оториноларингологическом отделении КДЦ и ревматологическом центре при ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

На основании жалоб больных и данных анамнеза все пациенты были объединены в 3 группы в зависимости от формы ХТ: 1-ю группу составили 20 (18%) больных с диагнозом ХТ, простая форма; 2-ю группу — 50 (45%) пациентов с ХТ токсико-аллергической формы (ТАФ) I; 3-ю группу — 43 (37%) пациента с ХТ ТАФ II.

Критерием отнесения пациентов в 3-ю группу являлось наличие сопряженной патологии с Х.Т. Так, 8 (19%) больных ранее перенесли паратонзиллярный абсцесс (ПТА) и были направлены на ТЭ в плановом порядке. 6 (14%) человек находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с диагнозом: ревматоидный артрит (РА), хронический тонзиллит, ТАФ II. Этим пациентам была рекомендована ТЭ в плановом порядке после достижения ремиссии по ревматологическому заболеванию. 6 (14%) человек были направлены на ТЭ вследствие наличия патологии почек, 3 (7%) пациента перенесли постстрептококковый гломерулонефрит (ПГН), 3 (7%) — болезнь Берже (IgA — ассоциированная нефропатия). 22 (51%) человека перенесли острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) в различных проявлениях. У 1 (2%) больной левосторонний ПТА осложнился развитием ПГН. Структура сопряженной патологии представлена на рисунке.

Структура сопряженной патологии у больных хроническим тонзиллитом ТАФ II (n=43).

Всем пациентам было произведено стандартное обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза настоящего заболевания и жизни. Обязательным условием сбора анамнеза явилось уточнение наличия перенесенных ревматологических и нефрологических заболеваний у родственников пациентов. Осмотр ЛОР-органов проводили по общепринятой методике. Также всем пациентам было проведено стандартное лабораторное обследование, включавшее определение показателей белков острой фазы воспаления: ревматоидного фактора (РФ) и С-реактивного белка (СРБ), которые исследовали в лаборатории ревмоцентра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова на анализаторе AU 2700 OLYMPUS (Япония).

При необходимости, для исключения негнойных осложнений стрептококковой инфекции (СИ) проводили рентгенологическое исследование суставов, ЭХО-кардиографию и, по показаниям, пациентов консультировали нефролог и ревматолог.

Все микробиологические исследования проводили на базе лабораторий кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Материал из ротоглотки забирали стерильным ватным тампоном, увлажненным стерильным физиологическим раствором, а также аспирацией стерильного физиологического раствора, который вводился посредством стерильной канюли тонзиллярного шприца для промывания лакун НМ непосредственно в полость тонзиллярных лакун. Сразу после взятия материала ватный тампон или физиологический раствор, полученный при аспирации из лакуны, погружали на транспортную среду для доставки материала в лабораторию. Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 мин, после чего производили предварительную инкубацию в термостате в течение 3 ч и рассеивали на плотные питательные среды с последующей инкубацией в течение 24—72 ч при температуре 37˚С. Далее выделяли собственно чистую культуру микроорганизмов на скошенном агаре и проводили идентификацию выделенных микроорганизмов с помощью систем API. Выделенные чистые культуры микроорганизмов исследовали на антибиотикочувствительность к различным антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями на среде Mueller Hinton 2 («Becton Dickinson», США). Оценку результатов производили путем измерения диаметра зоны задержки роста вокруг диска.

Все серологические исследования проводили на базе лаборатории по изучению стрептококковых инфекций кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова путем определения антител к нескольким группам антигенов: экстрацеллюлярным антигенам: О-стрептолизину (О-СЛ) и дезоксирибонуклеазе-В (ДНКаза-В), а также к оболочечному антигену клеточной стенки — группоспецифичному полисахариду, А (ПСХ-А) стрептококка методом иммуноферментного анализа.

Статистический анализ проводили при помощи программы, которая была разработана на кафедре медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова для персонального компьютера, производящей сравнение групп данных, сформированных пользователем, с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения — точного критерия Фишера и критерия χ2, на основании которых определяли достоверную значимость исследуемых клинических и лабораторных признаков Х.Т. Каждому выявленному признаку на основании его важности для дифференциации форм ХТ присваивали числовой коэффициент. С помощью математического анализа числовые коэффициенты были преобразованы в значимые диагностические критерии, по сумме которых в соответствии с разработанной шкалой мы предлагаем дифференцировать различные формы ХТ.

Результаты и обсуждение

При детальном сборе анамнеза у пациентов 2-й группы с ХТ ТАФ I установлено, что у 9 (18%) пациентов имеется семейный анамнез по хроническому ГН, а у 14 (28%) больных — по ревматологическим заболеваниям (6, 12% — ревматоидный артрит; 8, 16% — последствия ОРЛ).

При лабораторном обследовании пациентов с ХТ, родственники которых страдают хроническим ГН, мы обнаружили признаки микрогематурии у 7 из 9 больных, что достоверно отличало этих пациентов от больных ХТ, родственники которых не страдали ГН (p=0,04). Однако ни один из этих пациентов никогда не отмечал изменения цвета мочи, отеков и повышения артериального давления.

Также у 4 из 6 больных, страдавших ХТ ТАФ I с семейным анамнезом по РА, мы выявили надпороговые значения (более 30 ед./л) уровня РФ, что достоверно отличало указанных пациентов по данному показателю от больных ХТ, родственники которых не страдали РА (p=0,04). Необходимо отметить, что ни один из этих пациентов не отмечал субъективного ощущения скованности и деформации мелких суставов.

При проведении серологического исследования у 8 пациентов 2-й группы с ХТ ТАФ I, родственники которых перенесли ОРЛ, нами отмечены достоверно более высокие уровни стрептококковых антител (табл. 1).

Таблица 1. Показатели противострептококкового иммунитета у больных 2-й группы (n=50)

Таким образом, мы рекомендуем врачам-оториноларингологам при наблюдении больных ХТ, родственники которых страдают аутоиммунными заболеваниями сердца, суставов и почек, для профилактики вышеуказанных заболеваний расценивать это состояние как II степень токсико-аллергических проявлений ХТ, вследствие чего необходимо выполнять раннюю хирургическую санацию очага хронической инфекции, персистирующей в НМ.

Следующим этапом исследования стало сравнение лабораторных (общеклинических и серологических) показателей у пациентов с различными формами ХТ.

По результатам проведенных лабораторных исследований обнаружены достоверно значимые различия между группами пациентов при оценке показателей мочи по уровню эритроцитов, белка и цилиндров. Так, ни один из вышеперечисленных показателей не встречался у пациентов с простой и ТАФ I формами Х.Т. Указанные данные свидетельствуют о локализованном характере течения инфекционного процесса в НМ без признаков выраженного воздействия на организм в целом.

Абсолютно иные результаты были получены нами у 9 (20,2%) больных 3-й группы, у которых были выявлены признаки гематурии, признаки протеинурии — у 4 (8,89%) и цилиндрурии — у 5 (12,1%). При этом при проведении статистического анализа значимости этих лабораторных находок было установлено, что данные показатели были достоверны при p=0,006; p=0,01 и p=0,04 соответственно. Таким образом, данные показатели могут являться одним из скрининговых факторов оценки иммунокомплексного поражения клубочкового аппарата почек и свидетельствуют о вовлечении почечной ткани в токсико-аллергические реакции, инициированные БГСА, персистирующим в НМ в условиях хронического воспаления. Всем указанным пациентам была выполнена тонзиллэктомия, после чего (через 3 мес) достигнута нормализация показателей общего анализа мочи.

Помимо этого нами выявлены достоверные различия между пациентами всех трех групп по уровню Р.Ф. Так, ни у одного пациента 1-й группы не было зафиксировано повышение уровня РФ более 30 ед./л (норма менее 30 ед./мл), при этом у 6 (11,3%) пациентов 2-й группы и у 15 (35,6%) больных 3-й группы мы определили надпороговый уровень РФ (при p=0,03 и p=0,00008 соответственно). Учитывая, что РФ по своей молекулярной структуре является Ig M к Fc-фрагменту структуры Ig G, повышение этого показателя, на наш взгляд, может являться признаком нарастания сенсибилизации организма в условиях сформировавшегося хронического тонзиллярного очага инфекции. Необходимо отметить, что нормализация данного показателя наступала через 6 мес после хирургического лечения и отмечена нами у всех прооперированных больных, что лишний раз доказывает значимость ТЭ как единственно эффективного способа, приводящего к санации очага хронической тонзиллярной инфекции и, соответственно, купированию аутоиммунных процессов, возникающих в макроорганизме на фоне данной патологии.

Параллельно с этим по мере нарастания степени выраженности токсико-аллергических проявлений отмечено повышение уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более 20 мм в час. Так, повышенный уровень СОЭ (норма менее 20 мм в ч) был выявлен у 3 (15%) пациентов 1-й группы, у 10 (20,8%) пациентов 2-й группы и у 27 (63,6%) больных 3-й группы (p=0,04; p=0,003 и p=0,00003 соответственно). Необходимо отметить, что СОЭ, являющийся показателем изменения соотношения белковых фракций сыворотки, опосредованно является критерием выраженности иммунокомлексного системного воспалительного процесса, в том числе и при осложненном течении ХТ.

Помимо этого были отмечены различия в длительности интервалов сердечного цикла при ЭКГ-исследовании у пациентов с различными формами Х.Т. По результатам статистической обработки данных длительность интервалов PQ (норма 0,12—0,2 с) и QRS (норма 0,08 с) у всех больных 1-й и 2-й групп находилась в пределах допустимых значений. Однако у 15 (36%) пациентов 3-й группы мы отметили удлинение интервала PQ более 0,2 с, что достоверно отличало пациентов данной группы от больных ХТ простой формы и ТАФ I (p=0,05). Кроме того, у 6 (14%) пациентов 3-й группы мы выявили расширение и деформацию комплекса QRS, что также достоверно отличало пациентов этой группы (p=0,03). Патологические находки, обнаруживаемые на ЭКГ у больных ХТ ТАФ II, могут свидетельствовать об аутоиммунном характере поражения сердца или отражать дистрофические изменения проводящей системы сердца — развитие кардиосклероза в сердечной мышце вследствие иммунокомплексного поражения стрептококковыми антителами.

По данным бактериологического исследования нами было установлено, что в этиологии ХТ преобладает Streptococcus pyogenes, причем частота его выделения увеличивалась по мере нарастания степени выраженности клинических проявлений токсико-аллергических реакций. Так, данный микроорганизм был высеян у 5 (27%), 18 (35%) и 24 (52%) пациентов в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. При этом 15 (35%) пациентов 3-й группы составили лица молодого возраста. Кроме того, нами было выявлено увеличение удельного веса анаэробных патогенов (4% составили бактерии родов Bacteroides и 3% — Fusobacterium) у пациентов с ХТ ТАФ II, что является предрасполагающим фактором развития местных осложнений хронической тонзиллярной патологии вследствие способности этих микроорганизмов персистировать и размножаться в клетчаточных пространствах шеи в условиях анаэробиоза.

При анализе результатов серологического исследования были выявлены достоверные различия между группами пациентов по уровню антистрептолизина-О (АСЛ-О) (норма менее 200 ед.). Так, повышенный уровень АСЛ-О выявлен у 2 (10%) пациентов 1-й группы, 19 (37,5%) больных 2-й и 26 (62,2%) больных 3-й группы (p=0,01; p=0,4 и p=0,0009 соответственно).

Статистически достоверные (p<0,05) данные при сравнительном анализе между группами получены и по уровню антиДНКазы-В (А-ДНКазы-В) (норма менее 800 ед.). Прогрессивное повышение показателя А-ДНКазы-В обнаружено у 3 (16,7%), 17 (34,7%) и у 30 (69,2%) пациентов соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах.

При сравнительном статистическом анализе уровня иммуноглобулинов класса G к группоспецифичному полисахаридному антигену, А (ПСХ-А) (норма менее 1 ед.) были получены следующие результаты: повышенные уровни А-ПСХ-А были выявлены у 6 (33,3%) больных 1-й группы, у 21 (42,5%) пациента 2-й группы и у 33 (75,4%) пациентов 3-й группы (p=0,02; p=0,01 и p=0,04 соответственно).

Высокие титры стрептококковых антител являются показателями активности СИ, что наиболее характерно для пациентов с ХТ ТАФ II. Кроме того, повышенные уровни стрептококковых антител могут свидетельствовать о гиперчувствительности к антигенам стрептококка и аномальном иммунном ответе, что существенно повышает вероятность развития общих, сопряженных с ХТ, заболеваний. Важно отметить, что при развернутом серологическом обследовании стрептококковую этиологию ХТ нам удалось выявить в большем количестве случаев, чем при определении только АСЛ-О, который зачастую является единственным тестом в рутинной клинической практике для скрининговой оценки активности БГСА у больных Х.Т. Кроме того, крайне важно проведение серологического исследования в дополнение к бактериологическому методу, так как особенности бактериологической диагностики БГСА обусловливают частые ложноотрицательные результаты.

Используя методики математического анализа анамнестических и клинических данных, а также результатов серологических исследований, полученных при обследовании больных ХТ, нами были определены наиболее значимые критерии, позволяющие дифференцировать различные формы ХТ в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна. Кроме того, определена степень влияния каждого диагностического признака, выражающаяся в числовом коэффициенте. В некоторых случаях нами получены отрицательные значения числовых коэффициентов, что свидетельствовало о снижении вероятности наличия какой-либо конкретной формы заболевания. Числовые коэффициенты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики различных форм ХТ, полученных на основании статистического анализа

Основываясь на числовом значении полученных диагностических коэффициентов, нам удалось сформировать шкалу, позволяющую при минимальном количестве анамнестических и клинических данных установить форму ХТ и, соответственно, выбрать наиболее адекватную тактику ведения каждого конкретного пациента, предложенную в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна (табл. 3).

Таблица 3. Диагностические критерии для верификации формы ХТ

Так, количество баллов от 0—2 соответствует простой форме ХТ, количество баллов 3—4 — ХТ ТАФ I, а при сумме баллов более 5 — ХТ ТАФ II.

Таким образом, комплексное анамнестическое, лабораторное, серологическое и инструментальное обследование пациента с хронической тонзиллярной патологией, благодаря разработанной на основе математического анализа дифференциально-диагностической шкале позволяет верифицировать форму ХТ и определить лечебную тактику в каждом конкретном случае, в частности определить целесообразность проведения Т.Э. Проведенные исследования с очевидностью показали, что при ХТ иммунная функция НМ полностью утрачивается, и значимость этих миндалин в организме может оцениваться лишь с точки зрения патологии.

Конфликт интересов, по сообщению авторов, отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail