Полное прекращение приступов доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения у больной с вовлечением заднего полукружного канала после эксцентрического вращательного теста

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) характеризуется приступами головокружения, триггером которых является изменение положения головы в пространстве. ДППГ является наиболее частой причиной головокружения в амбулаторной практике, составляя примерно 8% всех больных на этом этапе [1]. ДППГ наиболее часто развивается в заднем и горизонтальном полукружном канале. ДППГ заднего полукружного канала составляет от 60 до 90% всех случаев доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.

В 1969 г. H. Schucknecht [2] была предложена теория «купулолитиазиса», основанная на патологическом изучении фрагментов отолитов («debris»), фиксированных на купуле. В соответствии с этими представлениями, купула становится более «тяжелой», что и является причиной позиционного головокружения и нистагма.

В свою очередь S. Hall [3] сформулировал концепцию «каналолитиазиса», согласно которой отолитовые фрагменты от утрикулярной макулы перемещаются с эндолимфой в полукружном канале, вызывая ток эндолимфы при изменении позиции головы, что приводит к возникновению головокружения и нистагма.

В последние годы для оценки функции утрикулюса у больных с ДППГ, провоцированного «купулолитиазисом» или «каналолитиазисом», используются методы статического или динамического исследования восприятия субъективной зрительной вертикали [4].

Наиболее эффективным методом выявления односторонней дисфункции утрикулюса является метод динамической оценки субъективной зрительной вертикали при эксцентрическом вращении на специально оборудованном вестибулярном кресле-центрифуге (односторонний центрифугальный тест). Подобные стенды оснащены специальным устройством, обеспечивающим возможность вращения обследуемого вокруг вертикальной земной оси вращения до скорости 300—400° в секунду, с последующим перемещением обследуемого с креслом на 3,5—4 см от центра вращения к периферии, что и обеспечивает эксцентричность вращения. Подобное вращение (по часовой стрелке и против часовой стрелки) позволяет обеспечивать одностороннюю стимуляцию правого и левого утрикулюса соответственно. Во время эксцентрического вращения проводится динамическая оценка восприятия обследуемым субъективной зрительной вертикали путем выставления им с помощью джойстика лазерной вертикальной линии, проецируемой в темноте на экран лазерным проектором.

В настоящем клиническом наблюдении демонстрируется новый факт полного прекращения приступов головокружения у больной с ДППГ после использования эксцентрического вращения в диагностических целях.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Х., 42 года,обратилась с жалобами на преходящие приступы пароксизмального позиционного головокружения. Приступы провоцировались изменениями положения головы в пространстве. Традиционное лечение с использованием свободных маневров (Epley, Semont, включая упражнения Brand—Daroff в домашних условиях) в течение 2-летнего периода наблюдения было неэффективным. Диагноз ДППГ заднего полукружного канала был подтвержден на основе позиционной пробы Dix—Hallpike с одновременной регистрацией видеонистагмограммы (ВНГ). Для регистрации вестибуло-окулярного рефлекса использовали ВНГ-систему («Ulmer-Synapsis», Marseille, France) и бинокулярную ВНГ маску-очки — («Micromedical 2000», USA) (рис. 1).

Для статической оценки функцииутрикулюса использовали метод измерения угла восприятия субъективной зрительной вертикали (СЗВ) в темноте с помощью прибора «Вертикаль» (ГНЦ ИМБП РАН).

Динамическую оценку функцииутрикулюса производили во время эксцентрического вращения обследуемой на вестибулометрическом кресле (рис. 2).

При достижении пиковой скорости вращения 300° в секунду (во время вращения обследуемой вокруг вертикальной оси) производилось автоматическое (латеральное) эксцентрическое смещение кресла с пациенткой на расстояние 3,5—4,0 см от вертикальной оси вращения (вправо и влево соответственно). Во время эксцентрического вращения в условиях темноты (по часовой стрелке и против соответственно) обследуемая, используя пульт-джойстик, выставляла проецируемую на экране «лазерную линию» в вертикальное положение. Одновременно производилось автоматическое определение ошибки субъективного измерения восприятия вертикали (в сопоставлении с истинной гравитационной вертикалью), с точностью измерения до 0,1 углового градуса (рис. 3).

Функция саккулюсаоценивалась методом регистрации цервикальных вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (cervical vestibular evoked myogenic potential — cVEMP) по общепринятой методике с использованием системы EP-25 («Interacoustics», Дания).

Диагноз ДППГ правого заднего полукружного канала был подтвержден при пробе Dix—Hallpike с ВНГ-регистрацией позиционного нистагма (рис. 4).

Значения статической оценки восприятия СЗВ составляли: 6° справа и 1° слева. Динамическая оценка СЗВ во время эксцентрического вращения показала 8,7° при вращении по часовой стрелке и 1,5° против часовой стрелки.

Функция саккулюса на основе регистрации cVEMP была симметричной и находилась в пределах нормативных значений [10].

Важно отметить, что после эксцентрического вращения у больной полностью прекратились симптомы ДППГ. При наблюдении на протяжении до 6 мес после эксцентрического вращения не было ни одного приступа ДППГ.

Известно, что ДППГ является одним из наиболее частых этиологических факторов рекуррентных приступов головокружения в связи с анормальной стимуляцией купулы «свободноплавающими» частицами (debris) от отолитов (каналолитиазис)или отолитовых частиц, фиксированных на купуле (купулолитиазис)в пределах одного из трех полукружных каналов. В случае ДППГ заднего полукружного канала позиционный нистагм, провоцированный пробой Dix—Hallpike, направлен в сторону вовлеченного канала.

В настоящее время одним из наиболее совершенных методов динамической оценки односторонней чувствительности утрикулюса и определения превалирования чувствительности правого или левого утрикулюса является тест «односторонней центрифугации»при эксцентрическом вращении [5—10].

Установленный факт полного прекращения приступов головокружения у больной с ДППГ после использования эксцентрического вращения в диагностических целях заслуживает отдельного анализа.

Выше уже отмечалось, что одностороннему эксцентрическому вращению обследуемого предшествует вращение вокруг вертикальной оси с постоянной угловой скоростью 300 или 400° в секунду. При достижении указанной скорости вращения кресло с обследуемым постепенно перемещается эксцентрично вдоль интерауральной оси на 3,5 или 4,0 см (вправо и влево соответственно), т. е. в позицию, при которой один из утрикулюсов испытывает воздействие только гравитационной силы [6—8]. При этом утрикулюс на противоположной стороне испытывает сочетанное воздействие гравитации и центрифугальных ускорений [7]. В нашем случае после вращения со скоростью 300° в секунду обследуемая подвергалась одностороннему радиальному ускорению, составлявшему 1,9 м/с² (0,196). Соответствующее результирующее направление инерциального вектора гравитации для стимулируемого лабиринта составляло 11˚ (5,5˚ для центра головы).

Выше уже отмечалось, что при динамической оценке значения субъективной зрительной вертикали составляли 8,7° и 1,5° (при вращении по часовой стрелке и против соответственно), что подтверждало наличие дисфункции утрикулюса правого лабиринта.

Не исключается, что используемая схема эксцентрического вращения, состоящая из этапа воздействия «положительных» ускорений при достижении «пиковой» скорости 300° в секунду, этапа воздействия тангенциального ускорения при смещении кресла с пациентом по «интерауральной линии» на 3,5 см и этапа воздействия «отрицательных» ускорений — от 300° в секунду до 0 при торможении кресла, может позитивно влиять на состояние лабиринта у отдельных больных с ДППГ, обусловленным поражением заднего полукружного канала. При купулолитиазисеэто может привести к освобождению купулы от отолитовых фрагментов; при каналолитиазисе — к перемещению отолитовых фрагментов, находящихся в эндолимфе по направлению к преддверию лабиринта.

Таким образом, эксцентрическое вращение, используемое в диагностических целях для выявления односторонней дисфункции утрикулюса у больных с ДППГ заднего полукружного канала, в отдельных случаях может способствовать прекращению приступов головокружения, что и наблюдалось в приведенном клиническом наблюдении.

В литературе есть указания на то, что использование физических методов воздействия на лабиринт (например, вибрации), может увеличивать эффективность лечения приступов головокружения у больных с ДППГ [12, 13].

Если описанный феномен позитивного эффекта эксцентрического вращения у больных с ДППГ заднего полукружного канала будет подтвержден в других наблюдениях, то его можно использовать не только как диагностический, но и как дополнительный лечебный метод в практической отоневрологии.