Аллергический ринит наблюдается среди разных возрастных групп населения и представляет серьезную проблему в связи с поздней диагностикой заболевания. По данным различных эпидемиологических исследований, аллергический ринит регистрируется у 10-25% жителей планеты. Заболеваемость в Великобритании составляет около 30% населения страны, в Швеции - около 28%, в Новой Зеландии и в Австралии - около 40%, в Южной Африке - около 17%, в России - 25-38% [1-2].
Больные жалуются на приступы пароксизмального чиханья, заложенность носа, водянистые выделениями из носа, ощущение зуда в носу и в области глаз. К сожалению, диагноз аллергического ринита достаточно часто устанавливается неправильно или с большим опозданием, что в свою очередь приводит к необоснованному и неэффективному лечению.
При обследовании 1000 больных аллергическим ринитом, проведенном в клинике ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, было выявлено, что только у 12% больных диагноз аллергического ринита был установлен в первый год заболевания, у 50% - в течение первых 5 лет, у остальных пациентов - через 9-30 и более лет от начала развития симптомов болезни [2].
Спектр сенсибилизации при аллергическом рините имеет выраженные возрастные особенности. В клинике НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СЗГМУ им. И.И. Мечникова было проведено аллергологическое обследование 90 детей в возрасте от 2 до 15 лет и 118 взрослых в возрасте от 20 до 30 лет с использованием 36-аллергенной MAST-панели (Hitachi, «Люминери»). Критерием включения в исследование являлось наличие симптомов ринита. При этом аллергический ринит был выявлен у 55 (61,1%) детей и 90 (76,3%) взрослых. В группе детей с аллергическим ринитом по сравнению с группой взрослых с аллергическим ринитом частота сенсибилизации к шерсти собаки была выше в 1,4 раза, к шерсти кошки - в 1,3 раза, к тараканам - в 1,8 раза, к дерматофагоидным клещам - более чем в 2 раза, к грибковым аллергенам - в 1,5-2 раза. Существенных различий в частоте выявления аллергии к домашней пыли установлено не было. Этот факт указывает на то, что проведение аллергологического обследования у детей с симптомами ринита является еще более обоснованным, чем у взрослых[3].
Многие пациенты с аллергическим ринитом не рассматривают свое состояние как болезнь, не обращаются к врачу и пользуются только безрецептурными средствами. Такие больные, по данным Национального обследования, расходов на здравоохранение 1987 г. составляют в США 87,6% [4]. Другие - используют только препараты для облегчения симптомов или прибегают к средствам с недоказанной эффективностью. В то же время до 40% больных аллергическим ринитом страдают также и бронхиальной астмой [5] и 67,5% - хроническим синуситом [6]. Установлена статистически достоверная связь между заболеваемостью аллергическим ринитом и средним отитом [7]. В связи с этим очень важно распознать симптомы среднетяжелого (тяжелого) аллергического ринита - формы заболевания, предполагающей целенаправленное лечение [5].
При анализе обращаемости больных с подозрением на аллергию, предоставленных медицинской лабораторией «ЛАБТЕСТ», было установлено, что подъем обращений отмечается в периоды с марта по июнь (максимальное количество обращений в мае) и октябре. В эти же периоды увеличивается число больных с простудными заболеваниями.
Респираторная инфекция у детей младшего возраста может в ряде случаев приводить к развитию атопии в более старшем возрасте[8]. Верно и обратное - у больных аллергическими заболеваниями высок риск респираторного инфицирования [9]. Так, среди часто болеющих детей (ЧБД) значительный удельный вес составляют пациенты с аллергическим ринитом, атопической бронхиальной астмой, дерматореспираторным синдромом [10]. Согласно рекомендациям ВОЗ (1980), к группе ЧБД относятся дети, у которых частота острых заболеваний органов дыхания составляет 4 и более раз в год. В РФ к группе ЧБД может быть отнесен каждый 4-5-й ребенок, причем на них приходится более 60% всех заболеваний детского возраста [11]. Чаще всего (до 80%) - это болезни органов дыхания, среди которых преобладают ОРВИ и грипп [12, 13]. Среди осложнений инфекций верхних дыхательных путей ведущее место занимают риносинусит, затем острый средний отит и тонзиллофарингит [14].
Респираторные инфекции у детей, поражая эпителий дыхательных путей, способствуют гиперпродукции IgE, развитию гиперреактивности бронхов. У больных с атопией имеется дисбаланс Th1- и Th2-клеток с преобладанием активности последних. Это ведет к снижению продукции интерферона-гамма (ИФ-0xE3;), необходимого в противовирусной защите [15]. Недостаточность местного иммунитета может быть связана и со снижением уровня секреторного IgA, что часто наблюдается при респираторной аллергии [16].
При лечении ОРЗ остро стоит проблема полипрагмазии - не всегда оправданного назначения целого комплекса симптоматических препаратов и антибиотиков. При проведении патогенетической терапии инфекционного ринита особый эффект имеет назначение антигистаминных препаратов, так как вирусы, непосредственно воздействуя на тучную клетку, способны вызывать ее дегрануляцию с высвобождением гистамина. Увеличение содержания гистамина и метаболитов в моче при инфицировании вирусом гриппа А отмечается на 2-5-е сутки заболевания - период наибольшей выраженности клинических симптомов. Суточное количество гистамина и его метаболитов в моче при гриппе примерно такое же, как и при обострении аллергического заболевания [17].
Необходимость приема антигистаминных препаратов у детей, склонных к аллергии и часто болеющих ОРВИ, особенно важна в случае гиперплазии аденоидов, поскольку у 30-40% детей раннего возраста именно аллергическое воспаление стимулирует их значительное увеличение уже к двум годам, выходящее за пределы физиологической гиперплазии, характерной для детей в возрасте до 5 лет [18]. Применение коротких курсов сосудосуживающих препаратов позволяет более чем в 90% случаев, добиться длительного восстановления носового дыхания [19]. Однако, симпатомиметики устраняют только отек слизистой оболочки, поэтому их нередко сочетают с антигистаминными препаратами.
Обязательным при лечении аллергического и инфекционного ринитов является использование элиминационной терапии. Особую роль элиминационные мероприятия играют в случаях, когда существуют возрастные ограничения для назначения деконгестантов и антигистаминных препаратов. Применяемые с этой целью изотоничные растворы улучшают мукоцилиарный транспорт и реологические свойства носового секрета, способствуют повышению естественных защитных механизмов слизистой оболочки носа.
Особое внимание при лечении больных аллергическим ринитом детей из группы ЧБД уделяется проведению иммунодиагностики и иммунокоррекции. Целесообразность использования лизатов наиболее часто встречающихся бактериальных возбудителей респираторных инфекций определяется необходимостью активного раннего формирования специфического ответа, подготавливающего детей с В-клеточным иммунодефицитом, склонностью к заболеваниям уха, горла и носа к вхождению в детские коллективы. В распоряжении врача имеются как бактериальные лизаты (бронхо-ваксом, ИPC-19, имудон,бронхо-мунал), так и рибосомальные препараты (Pибомунил) бактерий, приготовленные из возбудителей респираторных инфекций Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae и др.
Отличие Рибомунила от других иммунокорректоров заключается в том, что для антигенного эффекта используются особые клеточные белок-синтезирующие структуры бактерий - рибосомы.
Рибосомальные фракции бактерий обеспечивают такой же специфический иммунитет, как живая вакцина. Рибомунил влияет на Th1/Th2-баланс, стимулируя Тh1 иммунный ответ за счет активации синтеза ИЛ-16, ФНО-α, интерферона-0xE3;. Пероральный прием Рибомунила приводит к контакту антигенов с макрофагами слизистой желудочно-кишечного тракта, активации лимфоцитов, миграции В-лимфоцитов из пейеровых бляшек в другие лимфоидные ткани, включая ткани лимфоидно-глоточного кольца. Рибомунил обладает специфическими иммуностимулирующими свойствами благодаря присутствию бактериальных протеогликанов и рибосомальной РНК. Препарат способен стимулировать как неспецифический иммунный ответ, так и образование специфических антител [20-22]. Рибомунил может стимулировать активность макрофагов, нейтрофилов, дендритных клеток и натуральных киллеров, выделенных из крови человека. Кроме того, Рибомунил как самостоятельно, так и в комбинации с антибактериальными средствами способен модулировать функцию нейтрофилов. Стимуляция специфического (адаптивного) иммунного ответа, связанного с активацией дендритных клеток, делает возможной индукцию Th1-ответа [23] с последующим ослаблением Th2-ответа за счет образования ИЛ-12. ИЛ-12 служит сигналом, который помогает направить дифференцировку наивных Т-лимфоцитов CD4 в сторону фенотипа Th1.
Схема приема Рибомунила одинакова при любом возрасте и весе больного. Рекомендуется проводить 6- месячные курсы лечения 1 раз в год. Можно применять в сочетании с другими лекарственными препаратами. Не требуется иммунологического обследования перед и во время лечения.
По данным двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования, у детей с инфекциями ЛОР-органов рибосомальный иммунокорректор значительно уменьшал среднее числа рецидивов (на 27-68%) и продолжительность заболевания (на 28-66%) у каждого пациента, длительность лечения антибиотиками и количество оперативных вмешательств (тимпанотомии, аденотомии) [24]. Определенный интерес представляет применение Рибомунила после тонзиллэктомии с целью уменьшения аденоидных вегетаций [13].
Рибомунил в сочетании с вакцинацией против гриппа уменьшает заболеваемость ОРВИ в 2,5 раза по сравнению с изолированной противогриппозной вакциной [25].
У детей с инфекциями ЛОР-органов 3-месячная терапия рибосомальным иммунокорректором значительно снижает среднее число рецидивов (на 27-68%), продолжительность инфекции (на 28-66%) и количество курсов антибактериальной терапии (на 29-60%) [24]. Рибосомальный иммунокорректор был также эффективен у детей с сочетанными инфекциями ЛОР-органов, бронхов и легких, уменьшая рецидивы заболевания на 32-61%, по сравнению с плацебо [24, 26]. У детей со средним отитом рибосомальный иммунокорректор уменьшал рецидивы на 10-53%, снижал продолжительность эпизода заболевания, количество курсов антибиотиков [24, 27]. Результаты исследований с 6-месячной терапией подтвердили эти результаты. У взрослых пациентов с инфекциями ЛОР-органов или сочетанными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей рибосомальный иммунокорректор так же, как и у детей, уменьшал рецидивы инфекций (на 54-78%), продолжительность инфекций (на 42-79%) и потребность в антибиотиках (на 38%) [24, 26].
Таким образом, обеспечивая специфическую иммунную защиту и влияя на Th1/Th2 баланс Рибомунил является одним из наиболее эффективных иммуномодуляторов в профилактике инфекции верхних и нижних дыхательных путей у детей и взрослых с аллергическим ринитом.