Влияние гормональной терапии на развитие ринита беременных

Заложенность носа у беременных - распространенное состояние, является самым типичным проявлением ЛОР-патологии во время беременности, и как полагают, затрагивает, по одним данным, 9-42% [1-3], по другим - ²/3 беременных женщин [4, 5]. Впервые ринит у беременных был описан более ста лет назад [6], но наиболее активно стал изучаться в 80-е, 90-е годы прошлого века в силу его широкой распространенности.

Немногочисленные результаты изучения патогенеза назальной обструкции у беременных носят противоречивый характер. Ряд исследований придерживаются позиции, что беременность может по-разному модифицировать течение аллергических заболеваний [7, 8]. Существуют данные о патогенетической роли курения [9, 10], нарушения эндокринной регуляции, дисбаланса вегетативной нервной системы [11], увеличении объема циркулирующей крови и гемодинамических изменениях в слизистой оболочке полости носа [12].

Долгое время одной из основных теорий развития ринита беременных являлась теория повышенной секреции эстрогенов и прогестерона [13]. Согласно данным отечественной литературы, считается доказанной зависимость между симптомами заложенности носа и уровнем эстрадиола в сыворотке крови беременных [14]. В зарубежной литературе появлялись публикации, свидетельствующие о том, что косвенное воздействие эстрогенов опосредовано гистамином [15].

Существует теория влияния вазоактивных кишечных полипептидов, высвобождающихся из нервных волокон, иннервирующих нос и способствующих возникновению заложенности носа во время беременности. В этом исследовании был отмечен значительно более низкий, чем в контрольной группе, уровень сывороточного окситоцина [16].

Отмечается влияние плацентарного гормона роста на назальную обструкцию беременных [6].

В последнее время в качестве прегравидарной подготовки значительное место отводится лекарственным средствам, таким как препараты магния, прогестерона, метилпреднизолона (строго по показаниям), прием которых часто продолжается во время беременности.

Метилпреднизолон (метипред) назначается при адреналовой гиперандрогении с клиническими проявлениями вирилизации и является препаратом выбора, так как, проходя через маточно-плацентарный барьер, подвергается конвертации и попадает в кровоток плода в виде неактивного преднизолона. Утрожестан - гестагенный препарат, активное вещество - прогестерон. Показаниями к назначению являются бесплодие вследствие лютеиновой недостаточности, профилактика привычного или угрожающего аборта вследствие прогестиновой недостаточности, поддержка лютеиновой фазы во время подготовки к экстракорпоральному оплодотворению. При интравагинальном введении абсорбция препарата происходит быстро, прогестерон накапливается в матке. При местном приеме препарата утрожестан отмечается минимальное системное действие. Патогенетически обоснованная терапия позволяет сократить репродуктивные потери.

Влияние этих препаратов на метаболизм гормонов, работу вегетативной нервной системы, иммунологические реакции, степень кровенаполнения сосудов полости носа в период гестации и, как следствие, на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа окончательно не выяснено.

Цель исследования - изучить влияние гормональной терапии, применяемой для коррекции гормонального статуса беременных на разных сроках гестации, на развитие симптомов назальной обструкции.

Проведен анализ заболеваемости ринитом беременных в медицинском центре Москвы в течение 2012 г. Под наблюдением акушера-гинеколога находились 53 беременные женщины в возрасте от 25 до 35 лет, проживающие в городских условиях, 16 (30,2%) из которых страдали заложенностью носа разной степени выраженности. Следует отметить, что до наступления беременности у пациенток подобных жалоб не было, а с их появлением специально к ЛОР-врачу они не обращались. У 10 (62,5%) беременных с заложенностью носа условия труда были без производственной вредности. Клинически значимых анатомических деформаций внутриносовых структур, отрицательно влияющих на носовое дыхание, у пациенток не отмечалось. По данным анамнеза, беременные не страдали хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей. Отягощенный репродуктивный анамнез был у 11 (68,75%) беременных, отягощения аллергологического анамнеза со стороны верхних и нижних дыхательных путей не наблюдалось.

Из 16 пациенток первая беременность была у 10 (62,5%), вторая - у 6 (37,5%) женщин. Заложенность носа в предыдущие беременности отметили 2 (33,3% от повторно беременных) пациентки. Физиологическая акромегалия наблюдалась у 2 (12,5%) беременных, проявившаяся увеличением размеров носа и губ. Различные отклонения в гормональном статусе были отмечены у 13 (81,25%) беременных, а именно: дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С) превышал норму, хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) и прогестерон имели уровни ниже установленной нормы. Как известно, ДГЭА-С - промежуточный продукт стероидогенеза, повышенный уровень которого является одним из маркеров адреналовой гиперандрогении и занимает значительное место в спектре гормональных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности. Одна из основных ролей в регуляторных процессах, обеспечивающих нормальное развитие беременности, принадлежит хориону и трофобласту, которые через продукцию хорионического гонадотропина определяют уровень синтеза стероидов желтым телом и запускают нейрогуморальный механизм адаптационных реакций организма матери к развивающейся беременности [17].

Пациентки с эндокринологической патологией были объединены в две группы. В 1-ю группу вошли беременные со снижением уровня прогестерона и β-ХГЧ в сыворотке крови (n=10). Во 2-ю группу вошли беременные с увеличением уровня ДГЭА-С в сыворотке крови (n=3). 1-я группа больных принимала утрожестан местно (per vaginum) - 10 (62,5%) беременных. 2-я группа пациенток принимала метипред - 3 (18,75%) беременные, причем у 2 (12,5%) из них беременность наступила на фоне приема метипреда. И 1-я, и 2-я группы находились на поддерживающей гормональной терапии в I и II триместрах: до 18-20-й недели беременности.

Уровень субъективной назальной обструкции оценивался следующим образом: слабо выраженная (легкая) заложенность - затруднение носового дыхания в утренние часы, которое не ухудшало самочувствие и не требовало специального лечения; умеренная (средней тяжести) заложенность - затруднение носового дыхания в ночные и утренние часы, заметно сказывающееся на сне и самочувствии, требующая приема ирригационной терапии; сильная (тяжелая) заложенность - постоянное затруднение носового дыхания в течение суток, дыхание через рот, негативно влияющее на самочувствие, самостоятельный прием беременной топических деконгестантов.

В I триместре нарушение носового дыхания отметили 4 (25%) беременные, во II триместре - 6 (37,5%) и в III триместре - 6 (37,5%) беременных. Легкая заложенность носа была у 10 (62,5%) беременных, средняя - у 3 (18,75%), тяжелая - у 3 (18,75%). У 13 (81,25%) беременных с эндокринной патологией (1-я и 2-я группы) заложенность носа появилась с 13±1,5 недели беременности, т.е. в начале II триместра. Чаще назальная обструкция наблюдалась у женщин гиноидного типа.

У 1 (6,3%) беременной, отмечавшей на протяжении всей беременности заложенность носа, роды осложнились тяжелым гипотоническим кровотечением.

Таким образом, на основании полученных данных можно предположить, что прием препаратов прогестерона и глюкокортикоидов не оказывает влияния на развитие ринита беременных.

1. У 16 (30,2%) женщин заложенность носа возникала чаще во II и III триместрах беременности (по 37,5%). При этом преобладала легкая степень заложенности носа у 10 (62,5%) беременных.

2. Отягощенный репродуктивный анамнез был отмечен у 11 (68,75%) беременных.

3. У 13 (81%) пациенток, находившихся на гормональной терапии в течение I и II триместров беременности, манифестация заболевания пришлась на начало II триместра.