Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острое воспаление среднего уха (ОСО) диагностируется примерно в 30% случаев [1]. Течение острого среднего отита зависит от этиологии, совокупности предрасполагающих факторов, специфики морфологических проявлений, функциональных расстройств.

Этиология и патогенез. Ключевую роль в этитопатогенезе острого среднего отита играет переход воспалительного процесса из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха - опосредованно через глоточное устье слуховой трубы. В результате обтурации слуховой трубы в барабанной полости резко снижается давление. Это приводит к образованию выпота в просвете среднего уха. Последний, в свою очередь, инфицируется вследствие инвазии микрофлорой носоглотки. Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный - через слуховую трубу. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный - ретроградное распространение инфекционного менингококового воспалительного процесса через ликворную систему ушного лабиринта в среднее ухо, наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь - гематогенный (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).

ОСО могут вызывать бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. В наши дни дискутабельна роль внутриклеточных возбудителей, таких как

Острый средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха [1]:

I. Стадия острого евстахиита, когда возникает воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением функции последней.

II. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе - характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. Возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата.

III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и, таким образом, нагноением экссудата.

IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе - появление перфорации барабанной перепонки и истечение гноя в наружный слуховой проход.

V. Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом.

Лечение. Необходимо систематизировать лечение острого среднего отита соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза.

На стадии острого евстахиита (I стадия) проводим катетеризацию слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки по Зигле. Через катетер вводится смесь 0,05% или 0,1% раствора нафтизина и водорастворимого (но не суспензии) кортикостероида (солукортеф, дексазон, дексаметазон). Применение суспензии нарушает функцию мерцательного эпителия трубы. К продуванию слуховой трубы по Politzer следует относиться с осторожностью в связи с вероятностью инфицирования (через носоглотку) здоровой слуховой трубы.

Из средств медикаментозного лечения пациентам на данной стадии заболевания мы рекомендуем сосудосуживающие или вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос, назальные топические стероиды.

При развитии острого катарального воспаления в среднем ухе (II стадия) также проводим катетеризацию слуховой трубы (и введение лекарственных препаратов) по описанной выше методике. От пневмомассажа барабанной перепонки на этой стадии заболевания необходимо отказаться в связи с болезненностью процедуры. Наряду с этим больным выполняется эндауральный микрокомпресс по М.Ф. Цытовичу. Методика выполнения компресса проста: в наружный слуховой проход вводится тонкая ватная или марлевая турунда, смоченная осмотолом (смесь 70° или 90° этилового спирта и глицерина в соотношении 1:1), а затем слуховой проход снаружи герметично закрывается ваткой с вазелиновым маслом. Таким образом, смоченная осмотолом турунда не высыхает, а используемая смесь обладает дегидратирующим, согревающим и болеутоляющим действием. Компресс оставляем в ухе на 24 ч. Из медикаментозных средств также используются капли в нос, обладающие сосудосуживающим или вяжущим действием, назальные топические стероиды.

III стадия воспаления в среднем ухе -стадия острого гнойного доперфоративного воспаления, обусловленнного нагноением экссудата. Боль на этой стадии резко усиливается, приобретая нестерпимый характер, иррадиируя при этом по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз и т.п. (так называемая дистантная оталгия). Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных цифр. Пациенту выполняются катетеризация слуховой трубы с введением лекарственных препаратов и эндауральный микрокомпресс с осмотолом или другим осмотически активным средством по описанной схеме. Выждав 20-30 мин, можно убедиться в эффективности проведенного лечения. В том случае, если имеется эффект, проводим лечение, аналогичное проводимому при остром катаральном воспалении среднего уха. Если же эффекта не наступает, необходимо выполнение парацентеза или тимпанопункции. Показанием к неотложному парацентезу являются признаки раздражения внутреннего уха или мозговой оболочки (тошнота, рвота, головная боль), а также симптомы поражения лицевого нерва. Из медикаментозных средств обязательно назначаются достаточно сильные анальгетики, содержащие парацетамол или препараты, анальгетические свойства которых усилены благодаря комбинированию последнего с другими препаратами (кофеин, кодеин и т.п.).

На IV стадии острого гнойного постперфоративного среднего отита появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата - транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки). Всем пациентам в этой фазе острого среднего отита мы обязательно проводим катетеризацию слуховой трубы и введение лекарственных препаратов, используем сосудосуживающие и вяжущие капли в нос, назальные топические стероиды. Транстимпанально - растворы антибиотиков широкого спектра действия, не обладающие ототоксическим эффектом (цефалоспорины и т.п.) и способностью к кристаллизации. В том случае, если гноетечение упорно продолжается, необходимо прибегнуть к исследованию микрофлоры гнойного экссудата на чувствительность к антибиотикам и продолжать местное лечение с учетом полученных данных.

Наконец, V стадия острого среднего отита - стадия выздоровления. Однако необходимо отметить, что именно эта стадия таит в себе опасность хронизации острого процесса или развития адгезивного процесса. В этой связи в финале острого адгезивного воспаления среднего уха необходимо контролировать рубцевание перфорации. Местно могут быть использованы настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Необходимо помнить, что к формированию стойких перфораций и хронизации острого воспаления в среднем ухе приводят, как правило, недостаточное внимание к функции слуховой трубы и транстимпанальное введение борного спирта в перфоративную фазу воспаления. В том случае, если консервативно не удается восстановить целостность барабанной перепонки, приходится прибегать к мирингопластике.

Антибактериальная терапия. Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Следует также учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного M.catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных H. influenzae, разрешаются самостоятельно (без антимикробной терапии в течение 24 - 72 ч). Последующая резорбция выпота в барабанной полости имеет место на протяжении последующих 2 нед. Однако большинство отиатров рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях ОСО ввиду опасности развития внутричерепных осложнений [1]. Применять системные антибиотики следует с осторожностью, учитывая тяжесть течения, стадию заболевания и возраст больного. Таким образом, системную антибактериальную терапию можно рекомендовать больным в III и IV стадиях ОСО при среднетяжелых и тяжелых формах его течения. Также применение антибиотиков необходимо у больных с тяжелой соматической патологией (сахарный диабет, заболевания почек и крови).

Ведущими препаратами для эмпирической терапии ОСО в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков, а также макролидные антибиотики (ровамицин, азитромицин, кларитромицин и др.), которые следует использовать при аллергии на β-лактамы. При устойчивости возбудителей к амоксициллину (при персистирующем, рецидивирующем среднем отите) - амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон, цефураксим аскетил и последние генерации фторхинолонов [2].

К применению фторхинолонов при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита: амоксициллин-клавуланат - 650 мг 3 раза в день (1000 мг 2 раза в день), в течении 48 ч., при положительном эффекте - продолжение указанного лечения, в противном случае - левофлоксацин 0,5-2,0, 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг, 1 раз в день.

Ушные капли. Наибольшее число вопросов вызывает обоснованность применения ушных капель при среднем отите [3-5].

Антибактериальное действие ушных капель является значимым лишь при перфоративных формах отита, так как через неповрежденную барабанную перепонку ни антибиотики, ни антисептики не проникают. В то же время большинство существующих на сегодняшний день ушных капель содержат аминогликозиды, проникновение которых в барабанную полость недопустимо ввиду их ототоксического действия [4].

Таким образом, при перфоративных формах среднего отита (острого и хронического) показано транстимпанальное введение капель, не содержащих ототоксические антибиотики - рифамицин (отофа), ципрофлоксацин, норфлоксацин.

Известно, что бактериальная обсемененность среднего уха при остром среднем отите имеет не большее значение, чем состояние слуховой трубы и слизистой барабанной полости, а также возможность реинфекции. Соответственно при доперфоративных формах отита борьба с выраженным болевым синдромом является важной составляющей в комплексной терапии острого отита. Таким образом, не меньшую актуальность, чем борьба с инфекцией, приобретает противовоспалительная, дегидрирующая и обезболивающая терапия.

В этой связи наиболее адекватным представляется применение при неперфоративном остром среднем отите отофы как препарата, обладающего перечисленными эффектами.

Действие препарата отофа определяется наличием в его составе рифамицина, полусинтетического антибиотика широкого спектра действия. Препарат оказывает выраженное бактерицидное действие в первую очередь на грамположительные бактерии, включая штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Рифамицин активен в отношении стафилококков, гемолитического стрептококка, пневмококков, микобактерий туберкулеза, а в более высоких концентрациях - в отношении кишечной палочки, протея [5, 6]. Описанное выше многообразие действия препарата объясняется присутствием в его составе вспомогательных веществ (макрогол, аскорбиновая кислота, динатрия эдетат, калия дисульфит, лития гидроксид). Многочисленные отзывы говорят о том, что капли отофа снимают острую боль и приносят существенное облегчение сразу при первом же применении [3, 7].

Воспалительные заболевания наружного уха широко распространены среди лиц различного возраста. В этиопатогенезе данной группы заболеваний значительную роль играет общее состояние организма: они чаще встречаются у больных сахарным диабетом, пациентов с нарушением иммунного статуса. Видовой состав возбудителей заболеваний наружного уха достаточно разнообразен. Фурункулы наружного слухового прохода чаще всего вызываются S. aureus. Диффузный наружный отит может вызываться грамотрицательными палочками, например E. coli, P. vulgaris и P. aeruginosa, а также S. aureus и грибами. Начинаясь как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, злокачественный наружный отит может перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости.

В области ушной раковины могут развиваться рожа и перихондрит. Дифференцировать их между собой несложно. Так, в случае рожистого воспаления поражается обычно вся ушная раковина, гиперемия и отек имеют четкие границы в виде «языков пламени» и могут переходить на подлежащие ткани. При перихондрите воспалительные заболевания локализуются в области хряща ушной раковины.

Для лечения рожи используются антибиотики пенициллинового ряда. Проводится туширование пораженных участков 5% настойкой йода. При перихондрите помимо антибиотикотерапии используется хирургическое лечение: вскрытие и дренирование субперихондральных гнойников, удаление некротизированых участков хряща.

В обоих случаях возможно применение антибактериальных мазей, физиотерапии.

Лечение фурункула наружного слухового прохода - комплексное. Часто приходится производить вскрытие фурункула, при этом тщательно удаляют гной и некротизированые ткани. При фурункулах наружного слухового прохода местное применение антибиотиков неэффективно, а в их системном назначении обычно нет необходимости. При наличии симптомов интоксикации показано назначение антибиотиков, как правило, внутрь: оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины (цефалексин, цефадроксил).

Наружные диффузные отиты - полиэтиологические заболевания. Дифференцируют бактериальный, грибковый и аллергический характер процесса. Клинические проявления для них общие - зуд кожи, гнилостные выделения, болезненность при надавливании на козелок и т.д. Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, его просвет суживается порой до такой степени, что становится необозримой барабанная перепонка. Десквамированый эпителий смешивается с гноем, образуя кашицеобразные массы с резким гнилостным запахом.

При микозных наружных отитах применяется нитрофунгин. Он используется при различных видах грибкового поражения кожи: трихофития, грибковая экзема, эпидермофития, кандидоз. В последнем случае можно сочетать обработку нитрофунгином с применением клотримазола. При поражении плесневыми грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин [8].

При злокачественном наружном отите экстренно назначают антибиотики, активные в отношении P. aeruginosa: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Все эти антибиотики желательно назначать в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин). Все антибиотики применяют в высоких дозах, длительность терапии составляет 4-8 нед (за исключением аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.

Кроме этого, при всех формах наружного отита проводится симптоматическая и гипосенсибилизирующая терапия. Эффективно используются различные физиотерапевтические методы: тубус-кварц, облучение кожи слухового прохода гелий-неоновым лазером, УВЧ (на стадии разрешения процесса).

Лечение бактериальных наружных отитов начинают с местной антибактериальной терапии в виде различных мазей, воздействующих на как можно больший спектр микроорганизмов, например, содержащих мупирацин. Возможно использование антисептиков (3% борный спирт, 2% уксусная кислота, 70% этиловый спирт). Системное назначение антибиотиков требуется редко, за исключением случаев распространения процесса за пределы слухового прохода. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксим аксетил).

Ушные капли занимают особое место при лечении наружного отита (см. таблицу).

Таким образом, при диффузном наружном отите представляется обоснованным применение комбинированных ушных капель, содержащих указанные выше действующие вещества.

По нашему мнению, одними из наиболее эффективных для лечения диффузного наружного отита являются ушные капли полидекса [3, 7], которые как раз и представляют собой комбинированный препарат, в состав которого наряду с обладающими мощным противомикробным действием неомицином и полимиксином В входит также дексаметазон. Неомицин обладает бактерицидным действием по отношению к широкому спектру возбудителей, аэробов и анаэробов и хорошо сочетается с особенностями действия полимиксина В, в частности его эффективностью в отношении синегнойной палочки. Дексаметазон характеризуется выраженным местным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием.

Уникальность и эффективность действия полидексы в отличие от аналогичных препаратов объясняется присутствием в составе капель полимиксина. Полимиксины - группа антибиотиков, синтезируемых определенным штаммом спорообразующей палочки: по химическому составу являются циклическими пептидами. Системное применение полимиксинов в связи с их высокой токсичностью ограничено. В то же время побочные явления при местном применении полимиксина крайне редки. Основными показаниями являются тяжелые инфекции, вызванные псевдомонадами и клебсиеллами (пневмонии, абсцесс легкого, сепсис, эндокардит, менингит). Уникальный спектр антибактериальной активности в отношении грамотрицательных бактерий и, прежде всего, против большинства штаммов синегнойных и кишечных палочек делает полимиксин препаратом выбора для лечения наружного отита [5, 6].

Противопоказанием для использования препарата является наличие перфорации барабанной перепонки, так как проникновение препарата в барабанную полость грозит возможным ототоксическим эффектом входящего в ее состав аминогликозида.

В заключение следует отметить, что лучшим методом профилактики отита является своевременное лечение ОРВИ, заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки, а также соблюдение правил гигиены наружного уха.