Горносталев Н.Я.

Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

Синитович Н.Ю.

Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва

Шиленкова В.В.

Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

Анготоева И.Б.

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Сравнительное исследование эффективности и безопасности различных способов тампонады носа при носовых кровотечениях

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(4): 48-51

Просмотров : 17

Загрузок :

Как цитировать

Горносталев Н. Я., Синитович Н. Ю., Шиленкова В. В., Анготоева И. Б. Сравнительное исследование эффективности и безопасности различных способов тампонады носа при носовых кровотечениях. Вестник оториноларингологии. 2013;78(4):48-51.

Авторы:

Горносталев Н.Я.

Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

Все авторы (4)

Носовые кровотечения (НК) являются одной из актуальных проблем оториноларингологии. По данным отечественных авторов, больные с НК составляют от 4 до 14% среди всех госпитализированных в ЛОР-стационары и до 20,5% лиц, нуждающихся в экстренной медицинской помощи [1—4]. Разнообразие этиологии, патогенеза, клинических проявлений, особенностей диагностики и терапии НК позволяет отнести эту патологию к общеклинической проблеме. Следует также отметить, что профузные НК требуют особого внимания, так как приводят к глубоким нарушениям гемостаза и представляют реальную угрозу жизни больного, что обусловливает необходимость проведения не только передней, но и задней тампонады полости носа, а нередко и хирургического вмешательства [5, 6].

Из существующих на современном этапе развития отечественной оториноларингологии методов остановки НК наибольшее распространение получила тампонада носа. Несмотря на доступность и достаточную эффективность, данная процедура имеет ряд существенных недостатков, к которым относятся болезненность при удалении и введении тампонов, нарушение вентиляции околоносовых пазух и полостей уха, невозможность контроля давления тампона на окружающие ткани, а также травмирование слизистой оболочки полости носа, что может стать причиной рецидива НК после удаления тампонады [7—10].

Альтернативой классической тампонаде полости носа являются пневматические тампоны, которые лишены вышеуказанных недостатков, однако не получили столь широкого применения на практике по сравнению с классической тампонадой. Так, в зарубежной литературе описаны различные пневмоустройства для остановки НК. Одним из них является двухбаллонное устройство, которое вводится в полость носа, после чего баллоны заполняются физиологическим раствором. Задний баллон блокирует хоану, передний баллон — преддверие полости носа, предотвращая ретроградный ход заднего баллона и обструкцию дыхательных путей [11].

Имеются сведения о применении с целью остановки НК катетера Фолея с 30-миллилитровым баллоном. Катетер также вводится в полость носа до визуализации со стороны ротоглотки. Баллон заполняется 10—15 мл физиологического раствора, подтягивается к хоане и выполняет роль заднего тампона. Спереди катетер фиксируется в области преддверия носа, причем сама полости носа дополнительно тампонируется [12, 13].

Одной из разновидностей баллонной тампонады полости носа при НК является применение устройства Эпистоп-3, которое можно рассматривать как своеобразную модификацию синус-катетера ЯМиК [14]. Однако на сегодняшний день нет достаточных данных о преимуществах использования данного катетера при НК. Недостаточно изучены эффективность, степень травматизации слизистой оболочки носа, переносимость больными данного вмешательства по сравнению с классической тампонадой. До сих пор не исследовалось влияние пневматической тампонады на активность реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа.

Цель настоящего исследования — совершенствование механических способов остановки НК.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эффективности двух методик остановки носового кровотечения: при помощи катетера Эпистоп-3 и традиционной марлевой тампонады полости носа.

2. Сравнить влияние марлевой тампонады и тампонады катетером Эпистоп-3 на состояние слизистой оболочки полости носа.

3. Сравнить качество жизни больных при тампонировании полости носа двумя методами тампонады.

Клинические наблюдения и методы исследования

Проведено проспективное сравнительное исследование эффективности и безопасности двух методик механического способа тампонады полости носа при НК. Обследованы 48 пациентов, находившихся в стационаре с диагнозом НК на фоне артериальной гипертензии. В основную группу вошли 20 человек (6 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 24 до 88 лет. Пациентам данной группы остановка НК проводилась путем использования катетера Эпистоп-3. Устройство изготавливается из натурального латекса и состоит из корпуса с металлическим стержнем внутри и трех раздувных баллонов. Устройство вводится в полость носа, задний баллон раздувается в носоглотке, средний — в полости носа, передний — в преддверии носа. Контрольную группу составили 28 человек (9 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 29 до 85 лет. В данной группе для остановки НК использовалась марлевая тампонада с пропитыванием мазью левомеколь. Срок установки тампонады в обеих группах был одинаков и составил 72 ч. Состояние полости носа и общий статус больного анализировались в течение четырех периодов наблюдения: в день удаления тампонады (период наблюдения T0) и в последующие 3 дня (периоды T1, T2, T3).

Визуальное состояние полости носа оценивали методом стандартной передней риноскопии и оптической ригидной эндоскопии полости носа. При этом учитывались наличие и выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки, фибринозных налетов и корок. Степень проявления признаков фиксировали в баллах: 0 баллов — отсутствие симптома, 1 балл — легкая степень выраженности, 2 балла — средняя степень, 3 балла — значительная степень выраженности.

Оценка функционального состояния слизистой оболочки полости носа производилась на основании определения времени мукоциллиарного транспорта (МЦТ) с помощью полимерных пленок с сахарином и метиленовым синим [15]. Полимерные пленки размером 4×4 мм устанавливали на медиальную поверхность нижней носовой раковины, отступя от ее переднего конца на 1—1,5 см. Больному предлагали находиться в положении сидя, не кашлять, не принимать во время исследования пищу, не запрокидывать резко голову и не сморкаться. При появлении изменений вкусовых ощущений проводили эндоскопический контроль растворения и продвижения красителя и фиксировали время МЦТ.

Помимо вышепредставленных критериев, анализировалась субъективная оценка общих симптомов качества жизни больного непосредственно в период самой тампонады полости носа продолжительность 72 ч. Выраженность этих симптомов оценивалась пациентом при помощи балльного опросника и визуально-аналоговой шкалы Hultcrantz [16]. В опроснике предлагалось оценить такие симптомы, как ухудшение общего самочувствия, выраженность болевого синдрома, нарушение сна. Каждому признаку больной присваивал от 0 до 5 баллов: отсутствие жалоб определялось как 0 баллов, периодические проявления признака — от 1 до 4 баллов в зависимости от выраженности симптома, мучительный симптом — 5 баллов. Визуально-аналоговая шкала включала 6 вариантов выраженности боли: от 0 до 5 баллов, где 0 — отсутствие симптома. В дальнейшем при обработке данных учитывалась как сумма баллов по данным опросника (отражение общего состояния пациента), так и оценка болевого синдрома в баллах по визуально-аналоговой шкале. Кроме того, фиксировались случаи возникновения рецидивов НК, данные о проведенных гемотрансфузиях и о сроках пребывания больного в стационаре.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel и пакета статистических программ Statistica 8.0.

Результаты и обсуждение

Визуальное состояние полости носа после тампонады. Как в основной, так и контрольной группе наблюдалось снижение степени выраженности гиперемии слизистой оболочки (p<0,05). В основной группе в период времени Т0 гиперемия оценивалась в баллах от 1 до 3 (Ме=2), T1 — от 0 до 2 (Ме=2), T2 — от 0 до 2 (Me=1), Т3 — от 0 до 1 (Ме=0). В контрольной группе выраженность гиперемии составляла в период T0 от 1 до 3 (Ме=2), T1 — от 0 до 3 (Ме=2), T2 — от 0 до 3 (Me=1), Т3 — от 0 до 2 (Ме=1). При этом в обеих группах в каждый период времени (Т1, Т2, Т3) наблюдалось уменьшение по сравнению с предыдущим днем. Наиболее значительное уменьшение гиперемии в группе Эпистопа-3 происходило на 2-й день (Т2) после удаления тампонады, а в группе марлевой тампонады — на 3-й (Т3) (p<0,05). У пациентов основной группы отмечалось снижение степени выраженности гиперемии слизистой оболочки носа на 2-й и 3-й дни после удаления тампонады (Т2, Т3), что было достоверно быстрее по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

В основной и контрольной группах снижалась степень выраженности отека слизистой оболочки носа (p<0,05). В основной группе в период времени Т0 отек слизистой оболочки был выражен в баллах от 1 до 2 (Ме=1), T1 — от 0 до 2 (Ме=1), T2 — от 0 до 2 (Me=0,5), Т3 — от 0 до 2 (Ме=0). В контрольной группе отек слизистой оболочки носа оценивался в период T0 от 0 до 3 (Ме=2), T1 — от 0 до 3 (Ме=1), T2 — от 0 до 3 (Me=1), Т3 — от 0 до 2 (Ме=1). В основной группе уменьшение отека наблюдалось в момент Т1 и Т2, а в контрольной — в момент Т1 и Т3 (p<0,05). В группе Эпистопа-3 степень выраженности отека снижалась в каждый момент наблюдения (Т1, Т2, Т3) по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

В обеих группах снижалась степень выраженности фибринозных налетов (p<0,05). В основной группе в период времени Т0 фибринозные налеты оценивались в баллах от 0 до 2 (Ме=1), T1 — от 0 до 2 (Ме=1), T2 — от 0 до 2 (Me=0), Т3 — от 0 до 1 (Ме=0). В контрольной группе выраженность фибринозных налетов в период T0 составляла от 0 до 3 (Ме=1), T1 — от 0 до 2 (Ме=1), T2 — от 0 до 2 (Me=1), Т3 — от 0 до 2 (Ме=0). Как в основной, так и в контрольной группе в каждый момент наблюдения (Т1, Т2, Т3) отмечалось уменьшение фибринозных налетов по сравнению с предыдущим моментом (p<0,05). В группе Эпистоп-3 отмечалось более выраженное снижение степени выраженности фибринозных налетов в момент Т3, чем в группе пациентов с марлевой тампонадой (p<0,05).

В основной и контрольной группах снижалась степень выраженности корок (p<0,05). В основной группе в период времени Т0 корки выражены в баллах от 0 до 2 (Ме=1), T1 — от 0 до 2 (Ме=1), T2 — от 0 до 2 (Me=0), Т3 — от 0 до 2 (Ме=0). В контрольной группе корки оценивались в период T0 от 0 до 3 (Ме=1,5), T1 — от 0 до 3 (Ме=1), T2 — от 0 до 3 (Me=1), Т3 — от 0 до 3 (Ме=1). В основной группе статистически значимое уменьшение корок фиксировалось в момент Т2, а в контрольной группе в момент Т3 (p<0,05). В основной группе степень выраженности корок снижалась в момент Т2, Т3 по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

Таким образом, результаты исследования показали, что состояние слизистой оболочки носа после тампонады катетером Эпистоп-3 достоверно лучше, чем при использовании традиционной марлевой тампонады.

Состояние МЦТ после тампонады полости носа. В основной группе время МЦТ в момент Т0 варьировало в пределах от 43’51” до 58’13” при среднем значении 51’53”±5’39”. В контрольной группе этот показатель был достоверно хуже, находился в пределах от 57’10” до 64’10” (Me=58’06”). В последующие периоды наблюдения в основной группе отмечалось удлинение времени МЦТ, однако эти изменения не имели статистически значимого характера. Так, в момент Т1 показатель имел средние значения 52’55”±4’47”, в момент Т2 находился в пределах от 45’09” до 59’01” (Me=56’26”), в момент Т3 варьировал от 49’16” до 59’31” (Me=57’17”); р>0,05.

В группе марлевой тампонады, напротив, в период Т2 отмечалось уменьшение времени МЦТ, хотя не статистически значимое. Однако в период Т3 показатель оставался на достаточно высоком уровне, сравнимом с основной группой. В частности, в момент Т1 параметр времени МЦТ варьировал в выборке от 57’15” до 60’40” (Me=58’14”), в момент Т2 — от 56’10” до 59’18” при среднем значении 57’98”±1’14” (p>0,05), в момент Т3 — от 55’20” до 59’53” (Me=58’08”). Различия с основной группой в периодах Т2 и Т3 недостоверны (p>0,05).

Анализируя полученные данные, можно утверждать, что нарастание времени МЦТ в основной группе по мере наблюдения свидетельствует об ухудшении активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки полости носа. Однако в целом при использовании Эпистопа-3 МЦТ нарушается в меньшей степени, чем при марлевой тампонаде, на что указывают данные, зафиксированные в периоды наблюдения Т0 и Т1 (см. рисунок).

Рисунок 1. Время МЦТ слизистой оболочки полости носа в периоды наблюдения после тампонады Эпистопом-3 и марлевым тампоном (p<0,05). Объяснения в тексте.

Субъективная оценка пациентом качества жизни. В основной группе сумма баллов по данным опросника качества жизни варьировала от 4 до 14 при среднем значении 7,9±2,1 балла. В контрольной группе этот показатель находился в пределах от 7 до 14 баллов (Me=10). По данным визуально-аналоговой шкалы показатель болевого синдрома в основной группе был оценен меньшим количеством баллов, чем в группе контроля: Ме=3, Ме=4 соответственно. Различия между группами статистически достоверны (p<0,05). В целом сравнение субъективной оценки пациентом качества жизни показало, что при использовании Эпистопа-3 субъективное самочувствие пациентов статистически значимо лучше, чем при установке марлевого тампона. Таким образом, баллонная тампонада переносится больными легче, чем классическая марлевая тампонада.

Продолжительность и течение периода после тампонады полости носа. В основной группе период после снятия тампонады носа протекал без рецидивов. В группе контроля повторное НК возникло у 12 (42,9%) пациентов из 28. В группе Эпистопа-3 необходимость в гемотрансфузии не возникла ни в одном случае, в группе постановки марлевого тампона — у 2 пациентов. Продолжительность пребывания в стационаре у больных основной группы в среднем составила 7,9±1,4 дня, в группе контроля — 10,0±2,5 дня (p<0,05). Анализ представленных данных достоверно свидетельствует о более благоприятном течении периода после баллонной тампонады полости носа.

Выводы

1. Применение устройства Эпистоп-3 следует считать более эффективным способом остановки НК по сравнению с традиционной марлевой тампонадой. Методика баллонной тампонады полости носа позволяет избежать рецидива НК, снизить потребность в гемотрансфузии и уменьшить сроки пребывания больного в стационаре.

2. Трехбаллонный катетер Эпистоп в меньшей степени влияет на визуальное и функциональное состояние слизистой оболочки полости носа, чем марлевая тампонада, что подтверждается данными эндоскопического осмотра и определения времени МЦТ. В связи с этим Эпистоп-3 следует считать более безопасным по сравнению с традиционным способом остановки НК.

3. Катетеризация полости носа Эпистопом лучше переносится больными, в меньшей степени влияет на качество жизни и является более комфортной по сравнению с марлевой тампонадой.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail