Особенности эпидемиологии хронического тонзиллита в современных условиях оказания специализированной ЛОР-помощи

Отмеченный в последнее время рост заболеваемости хронической воспалительной патологией лимфоидных образований глотки не может не представлять угрозы для здоровья современного жителя мегаполиса. Учение о хронической патологии небных миндалин, очаговой инфекции, сопряженной патологии и осложнениях основано и развито в работах Б.С. Преображенского, В.Т. Талалаева, А.И. Нестерова, В.Н. Зака, Р.А. Засосова, Л.И. Свержевского, В.Т. Пальчуна, Б.М. Сагаловича [1—4]. Труды эти стали классикой российской медицины. Почему же столь широко обсуждаемая и, казалось бы, решенная в свое время проблема не утратила своей актуальности в наши дни?

Это можно объяснить следующим. В последнее время поменялись взгляды на факторы патогенности β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) — обнаружена его способность к формированию биопленок. В свою очередь выявлено, что резистентность биопленки БГСА к антибактериальным средствам in vitro превышает таковую у соответствующей планктонной культуры [5, 6].

Начиная с 2004 г., по поручению ДЗ Москвы коллективом нашего Центра проводится исследование состояния поликлинической ЛОР-службы города, мониторинг заболеваемости хроническим тонзиллитом (ХТ), его осложнений (паратонзиллярный абсцесс — ПА), а также анализ хирургической активности при этом заболевании. Сотрудниками отдела эпидемиологии и научного прогнозирования Центра проводится анализ представленных ежегодных отчетов заведующих 12 специализированных ЛОР-отделений, где проводится хирургическое лечение ХТ.

В результате проведенного анализа можно констатировать, что в последние 20 лет в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторно-поликлинического типа четко наметилась тенденция к преобладанию консервативных методов лечения хронической очаговой инфекции глотки [7].

С уверенностью можно сказать, что в настоящее время в значительной степени ослаблена диспансеризация данного контингента больных в связи с отсутствием врача-оториноларинголога в перечне специалистов, участвующих в дополнительной диспансеризации населения [8]. Кроме того, важное место занимают и социальные факторы, а именно: боязнь пациентов, особенно работников частных организаций, потерять работу, длительный ненормированный рабочий день, низкие выплаты по листкам временной нетрудоспособности и др.

Именно по этим причинам пациентов с ХТ по большей части не направляют в стационар для планового хирургического лечения.

В последнее время отмечается стремительный рост заболеваемости острым тонзиллитом — ангиной. Так, по данным статистического отдела клинической инфекционной больницы №1, заболеваемость ангиной за последние 10 лет увеличилась с 4249 пациентов в 2000 г. до 5672 пациентов в 2010 г.

Аналогичная тенденция отмечается относительно местного осложнения ангины — ПА. По результатам обращаемости пациентов с ПА на фоне ангины в приемное отделение ГКБ им. С.П. Боткина можно констатировать следующее: в 2008 г. вскрытие ПА выполнено в 25 случаях, в 2009 г. — в 41, а в 2010 г. — уже в 101 случае. В целом по городу, по данным Бюро медицинской статистики ДЗ Москвы, за последние 10 лет в 2 раза выросло число хирургических вмешательств при ПА (рис. 1).

Анализ историй болезни пациентов с ПА, поступивших в ЛОР-отделения трех многопрофильных стационаров Москвы (ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ №67), показал, что динамический рост числа пациентов с ПА обусловлен преимущественно рецидивирующим характером течения этого осложнения. Число же пациентов с первичным ПА на протяжении 5 лет остается неизменным (см. таблицу).

Число плановых тонзиллэктомий за те же 10 лет уменьшилось на ¹/₃ (с 15 920 в 1998 г. до 10 087 в 2010 г.) на фоне неуклонного роста численности населения нашего города (рис. 2).

Эти данные указывают на значительный рост частоты местных осложнений при ХТ. И, к сожалению, ситуация с осложнениями системного характера не многим лучше. Стрептококковая инфекция, как ведущий этиологический фактор, может повлечь за собой развитие более чем 80 заболеваний. Это прежде всего острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН), реактивный артрит, системные васкулиты, возникающие на фоне иммунного ответа организма на специфические антигены БГСА. Одной из основных характеристик эпидемического процесса при стрептококковой инфекции является периодическая цикличность. Вместе с известной цикличностью в 2—4 года наблюдается волнообразность с интервалами 40—50 лет. Об этом свидетельствует появление и исчезновение особо тяжелых клинических форм [9, 10].

В 60—70-е годы XX века стрептококковая инфекция несколько утратила свою значимость, что связано со снижением заболеваемости и более легким течением заболевания. Именно к этому периоду достигло максимального развития учение об очаговой инфекции и ХТ. И в этой связи повсеместно была внедрена радикальная тактика лечения ХТ. В настоящее время эта проблема приобретает все большую актуальность по причине значительного снижения радикальности в лечении ХТ, нерационального использования антибактериальных препаратов, роста вирулентности возбудителя и, соответственно, увеличения распространенности заболевания.

По данным Бюро медицинской статистики ДЗ Москвы, отмечается стойкий рост острой ревматической лихорадки (ОРЛ) среди подростков 15—17 лет на 100 000 населения: с 0 в 2000 г. до 2,7 пациента в 2007 г.

Следует отметить, что рост распространенности ОРЛ среди подростков и увеличение распространенности ХТ как резервуара БГСА может привести к значительному распространению ревматических заболеваний в дальнейшем.

Среди других постстрепококковых заболеваний важное место занимает ОПСГН — циклически протекающее, обусловленное 3-м типом иммунопатологических реакций (иммунные комплексы) инфекционно-аллергическое заболевание почек, характеризующееся при типичном течении внезапным началом с видимыми гематурией и отеками, гипертензией (примерно у половины больных) и разной выраженности транзиторной почечной недостаточностью (чаще I—II степени). Обычно началу ОПСГН за 1—3 недели предшествует стрептококковая инфекция в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины или кожных поражений (импетиго-пиодермии). Медицинское значение ОПСГН состоит не столько в уровне заболеваемости, сколько в тяжести течения и возможности перехода в хронический гломерулонефрит с развитием хронической почечной недостаточности [11].

По данным Бюро медицинской статистики ДЗ Москвы отмечается стремительный рост распространенности ОПСГН среди подростков (15—17 лет включительно) с 2026 в 2000 г. до 2488 в 2007 г. (рис. 3).

Несомненно, столь значительный рост осложнений ХТ местного и системного характера связан с удручающим состоянием профилактического направления, и главным образом диспансеризации, в работе амбулаторно-поликлинического оториноларинголога. Длительное и нерациональное, а зачастую абсолютно не показанное консервативное лечение ХТ, несоблюдение лечебно-диагностического алгоритма при этой нозологии приводят к столь значимым для больного негативным последствиям.

Анализ длительности пребывания пациентов с ХТ на диспансерном учете, по результатам проведенного мониторинга 129 поликлиник Москвы, показал, что 40,9% пациентов находятся на диспансерном учете от 1 года до 2 лет, 27,9% пациентов — от 2 до 4 лет; а 24,2% пациентов — более 4 лет, т.е. более 50% пациентов имеют несанированный очаг инфекции на протяжении 2 и более лет.

Как уже было показано выше, соответствующий подход к диспансерному учету и лечению ХТ позволил в 60—70-е годы достигнуть впечатляющих успехов: местные и системные осложнения ХТ регистрировались в два раза реже по сравнению с современными показателями. В настоящее время, учитывая во многом сложившуюся «выжидательную» тактику при лечении пациентов с ХТ, отмечается стремительный рост осложнений местного и системного характера, что может привести к эпидемически значимой вспышке указанных заболеваний. И это в современных условиях, когда есть все условия значительного улучшения данных показателей!

Врачам-оториноларингологам амбулаторно-поликлинического звена необходимо соблюдать принципы диспансерного наблюдения пациентов с ХТ, а также своевременно определять показания к радикальной хирургической санации очага хронической инфекции — двусторонней тонзиллэктомии.