Патологические состояния полости носа и околоносовых пазух (ОНП), как правило, ведут к воспалительным изменениям слизистой оболочки носоглотки, в последующем влияющих на нормальную функцию слуховых труб. В большинстве случаев это является причиной заболеваний среднего уха, хронизации воспаления, ведущего к стойкому ухудшению слуха [1—6].

Оперативная санация патологических состояний полости носа и ОНП в определенном проценте случаев устраняет патологические состояния слизистой оболочки носоглотки, положительно влияет на восстановление функций слуховых труб и улучшает слух [7—10]. Однако предварительно полученные данные свидетельствуют о том, что улучшение слуха после ринохирургии наступает самостоятельно далеко не всегда или не наступает вовсе. Требуется дополнительная длительная терапия дисфункции слуховых труб.

Цель работы — исследовать результаты лечения дисфункции слуховых труб методом продленного дренирования их просвета тонким полиэтиленовым катетером, вводимым сразу после окончания ринохирургического вмешательства для местной доставки лекарственных веществ.

Нами наблюдались 84 больных, у которых основной жалобой было снижение слуха на одно или оба уха. Из них мужчин — 53, женщин — 31 в возрасте от 14 до 60 лет. Сроки заболевания от 3 мес до 2—3 лет. На основании обследования (микроотоскопия, тональная аудиометрия, импедансометрия, оптическая эндовидеоскопия носоглотки) установлен диагноз: хроническая дисфункция слуховых труб. При микроотоскопии наблюдались втяжения барабанной перепонки, варианты обызвествленных плоских рубцов в сочетании с участками атрофии, наличие экссудата в барабанной полости. Аудиометрическим исследованием определялся костно-воздушный интервал до 30 дБ, а при тимпанометрии — уплощение и снижение графической кривой, смещение ее пика к отрицательным показателям давления, изменение показателей градиента и комплеанса.

На заключительном этапе обследования всем больным проводилась оптическая эндовидеоскопия носоглотки и устья слуховых труб. Эта манипуляция проводилась не только для уточнения диагноза, но и для дальнейшего сравнительного динамического наблюдения изменений в указанной области в послеоперационном периоде.

Были обнаружены следующие патологические изменения в носоглотке и в области носоглоточного устья слуховых труб: отечно-инфильтративная форма — 27 (32,4%), неспецифическое хроническое воспаление — 47 (56,3%), механическая обструкция — 7 (8,4%), отсутствие видимых изменений — 3 (3,6%). Четкого соответствия обнаруженных изменений в носоглотке и в области устьев слуховых труб конкретным патологическим состояниям, приведшим к нарушению носового дыхания, установить не удалось. Тем не менее можно констатировать, что обструкция отверстия слуховой трубы является следствием аденоидных вегетаций.

Отсутствие видимых изменений наблюдалось при умеренном искривлении перегородки носа (15 человек). В группе из 40 человек с искривлением перегородки носа и выраженным нарушением носового дыхания, или имевших гипертрофию носовых раковин, особенно их задних концов, наблюдалась стойкая гиперемия слизистой оболочки как разновидность указанного выше неспецифического хронического воспаления. При описанной патологии играет роль не только затруднение носового дыхания, но и изменение скорости, турбулентности и направления воздушной струи, являющейся главным механическим и химическим раздражителем рецепторов слизистой оболочки носа. Раздражение последних вызывает в свою очередь рефлекторные изменения как в слизистой оболочке носа в виде вазомоторных расстройств, гиперсекреции, так и в области глоточных устьев слуховых труб [11]. Полипозным разращениям чаще соответствовал отек слизистой оболочки носоглотки, распространяющийся на область устья слуховой трубы.

При передней микрориноскопии были выявлены следующие причины затрудненного носового дыхания: искривление перегородки носа — 40 (48%), гипертрофия носовых раковин — 15 (17%), полипы — 10 (12%), аденоиды — 4 (4,8%), хронические воспалительные заболевания ОНП — 15 (17%). Патология ОНП подтверждена рентгенографически.

Из 40 больных с выявленным искривлением перегородки носа типичная септум-операция произведена у 20 (50%) человек. Оперативное вмешательство производилось под контролем операционного микроскопа и оптической видеоэндоскопии.

У 13 (15,5%) больных с наличием шипов или гребней на стороне больного уха проведена щадящая резекция указанных образований.

7 (8,3%) больных с умеренной степенью нарушения носового дыхания отказались от оперативного вмешательства в полости носа. Им под эндоскопическим контролем в слуховую трубу на стороне больного уха через глоточное отверстие введена тонкая полиэтиленовая трубка. В дальнейшем проводилась консервативная терапия.

15 (17,9%) больным с диагнозом: гипертрофия носовых раковин проведены следующие оперативные вмешательства: резекция гипертрофированных участков слизистой оболочки с последующей латеропозицией нижних носовых раковин — 7, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин в вариантах: механическая деструкция, ультразвуковая деструкция, то же — с применением радионожа — 8, из них перечисленные вмешательства дополнялись смещением нижних носовых раковин к латеральной стенке нижнего носового хода у 6 больных.

Хронический двусторонний полипозный этмоидит был выявлен у 10 больных: у 6 произведена полипоэтмоидотомия с применением шейвера, у 4 больных то же вмешательство дополнено микрогайморотомией на стороне больного уха. У этих больных по ходу работы в области остиомеатального комплекса (ОМК) вскрыта верхнечелюстная пазуха и обнаружено наличие полипозный ткани в просвете пазухи, с последующим ее удалением.

У 4 юношей 18 лет причиной дисфункции слуховых труб являлась механическая обструкция глоточного отверстия аденоидной тканью. Им произведена аденотомия. Получено стойкое улучшение слуха после исчезновения реактивных явлений на операционную травму. В дальнейшем лечении они не нуждались.

Больных с хронической патологией верхнечелюстных пазух было 15 человек. У 5 из них удалось санировать патологический процесс в ВЧП путем коррекции структур ОМК и создания соустья с пазухой в среднем носовом ходе. 10 больным произведена микрогайморотомия, из них у 4 человек с обеих сторон и у 6 — с одной стороны. Во всех случаях производилась ревизия ОМК и при необходимости хирургическая коррекция в этой области.

Оперативное восстановление носового дыхания и санация хронического воспалительного процесса в полости носа и ОНП довольно быстро положительно сказывались на состоянии слизистой оболочки носоглотки, но не всегда приводили к самопроизвольному восстановлению функции слуховых труб и улучшению или восстановлению слуха. В ряде случаев, особенно у больных с хронической дисфункцией слуховой трубы со сроками заболевания более полугода, приходилось прибегать к разнообразным широко известным консервативным лечебным воздействиям. Причем далеко не всегда эти мероприятия приводили к желаемым результатам.

Исходя из вышеизложенного, логично сразу на операционном столе начинать применение способа транстубарного пролонгированного дренирования слуховой трубы гибким эластичным полиэтиленовым катетером.

Из описанных 84 больных была выделена контрольная группа, которым не производилось дренирование слуховой трубы. Критерием к формированию такой группы служили: сроки дисфункции слуховой трубы 1—2 мес, отсутствие признаков хронического воспаления ОНП, возможность выполнить малотравматичное, щадящее оперативное вмешательство. В эту группу отобраны 25 больных с шипами и гребнями носовой перегородки и гиперпластическими процессами слизистой оболочки полости носа. Улучшение или полное восстановление слуха в течение 2 нед после операции наступило у 16 больных. Отсутствие эффекта у 9 больных, несмотря на проводившиеся стандартные способы лечения, отмечено и в отдаленные сроки. Данный опыт также утвердил нас в необходимости проведения продленного дренирования слуховых труб сразу после оперативного лечения патологии носа и пазух.

Всего дренированию подверглись 30 больных. Им были произведены операции: подслизистая резекция носовой перегородки — 20, удаление гиперплазированных участков слизистой оболочки носовых раковин и латеропозиция ННР — 5, односторонняя микрогайморотомия — 5. Дренирование слуховой трубы не производилось больным с полипозными процессами в носу и пазухах, так как теоретически мы учитывали возможность раздражающего воздействия катетера на слизистую оболочку, находящуюся в особом состоянии сенсибилизации. У данной группы больных лечебные воздействия на слуховую трубу следует предпринимать спустя период времени, необходимый для восстановления нормальной функции слизистой оболочки полости носа.

В указанной группе из 30 человек катетер оставался в сроки от 7 до 14 дней. Показанием к удалению катетера служили улучшение слуха, положительные данные аудиограммы, повышение комплеанса на тимпанограммах, отсутствие воспаления слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы, зафиксированное оптической эндовидеоскопией.

Стойкие положительные результаты были получены у 24 (80%) больных. Сроки наблюдения от 3 до 6 мес. Отсутствие положительных результатов у 6 больных связано со стойкими рубцовыми образованиями в барабанной полости.

1. Ринохирургические вмешательства оказывают положительный лечебный эффект на сопутствующие патологические состояния слизистой оболочки носоглотки.

2. Восстановление нормального носового дыхания, устранение воспалительных изменений носоглотки в ряде случаев способствуют нормализации функции слуховой трубы и улучшению слуха.

3. Установка в просвете слуховой трубы тонкого полиэтиленового дренажа сразу после ринохирургического вмешательства и последующее пролонгированное местное лекарственное воздействие позволяют добиться стойкого восстановления слуховой функции в 80% наблюдений.