Эффективность медицинской помощи при модифицированных ринохирургических вмешательствах

Контроль и надзор в сфере обеспечения доступности и качества медико-социальной помощи являются стратегической целью Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Сама современная медицинская практика требует от врача, чтобы диагностика заболеваний, назначение эффективного лечения, минимизация неблагоприятных последствий вмешательств и составление индивидуального прогноза для больного основывались только на самой надежной информации. В структуре оценки качества лечения одним и важнейших параметров является оценка качества жизни пациента [1, 2].

Заболевания полости носа всегда привлекали внимание исследователей в связи с высоким уровнем распространенности. Для лечения хронических заболеваний полости носа в большинстве случаев необходимо использование оперативных методов лечения. Совершенствование техники хирургических операций основывается на максимально бережном отношении к внутриносовым структурам и (по возможности) на сохранении взаимоотношений образований остиомеатального комплекса. Любая хирургическая операция сопряжена с повреждением тканей и, соответственно, с нарушением их функций; усугублять повреждение тканей в послеоперационном периоде может тампонада полости носа [3]. На кафедре оториноларингологии была разработана методика модифицированного ринохирургического лечения, направленная на создание благоприятных условий для реабилитации полости носа после хирургической операции без проведения тампонады, но с сохранением ее положительных функций [4].

Цель данной работы — оценка качества оказания медицинской помощи после модифицированных ринохирургических вмешательств с использованием методов объективной оценки нормализации функций носа и оценки качества жизни пациентов во время лечения.

Обследованы 38 пациентов с искривлением перегородки носа со стойким нарушением носового дыхания и развитием других симптомов (головная боль, слизистые выделения из носа, кашель и др.) и осложнений (синусит, гнойный средний отит и др.). Всем пациентам было выполнено хирургическое лечение, направленное на одномоментную коррекцию ринологической патологии. При выполнении оперативного вмешательства использовались принципы микроэндоскопической малоинвазивной внутриносовой хирургии с применением эндоскопов, электро- и аргон-плазменной коагуляции. Большинство операций выполнено под общей анестезией с использованием техники управляемой гипотонии у всех пациентов [5].

Больные были объединены в 2 группы, статистически однородные по основным параметрам. В 1-ю группу были включены 23 пациента, которым в качестве способа окончательного гемостаза выполнялась послеоперационная тампонада полости носа (на 1—2 сут).

Во 2-ю группу были включены 15 больных, которым выполняли модифицированное ринохирургическое лечение. Эти пациенты до операции проходили курс консервативной терапии — топические глюкокортикоиды и антиконгестанты. Также пациентам 2-й группы, после выполнения септум-операции и механической дезинтеграции слизистой оболочки нижних носовых раковин, во вновь сформированные полости вводили латексный тканевый клей. Использование биологического клея для облитерации послеоперационных полостей позволяло стабилизировать перегородку носа и снизить вероятность развития гематомы в нижних носовых раковинах после разрушения кавернозных тел. Далее полость носа не тампонировалась, а для поддержания структур носа после операции в спавшемся состоянии использовались деконгестанты [6, 7].

Пациенты, участвовавшие в исследовании, проходили комплексное обследование, которое включало общее клиническое обследование, оториноларингологический осмотр с применением эндоскопической техники, одориметрию по В.И. Воячеку, активную переднюю риноманометрию с использованием манометра PC-300 фирмы «Atmos» (Германия). Всем пациентам до операции выполнялась компьютерная томография для оценки состояния полости носа, носоглотки и околоносовых пазух. При повышении температуры тела в раннем послеоперационном периоде некоторым пациентам компьютерная томография выполнялась повторно. С целью оценки качества жизни больных проводилось тестирование [8]. В качестве тестов были выбраны: общий опросник SF-36 и специальный опросник для ринологических больных «Качество жизни ринологического больного» (КРЖБ), разработанный С.И. Кубышкиным (2002) [9].

Оценка качества жизни ринологических больных первоначально оценивалась с помощью неспецифического опросника SF-36. Производилась оценка общего психоэмоционального состояния и социального статуса пациента до и после оперативного лечения на 1, 3, 5, 10 и 30-е сутки.

При оценке контрольной и исследуемых групп пациентов до оперативного лечения значимых различий между группами не выявлено.

На 3-и сутки различия между группами были максимально выраженными. 2-я группа: физическая работоспособность — 79,3±3,9, общее здоровье — 47,9±2,7, энергичность — 51,8±2,4, психическое здоровье — 58,2±3,1. 1-я группа: физическая работоспособность — 72,5±3,3, общее здоровье — 41,1±3,1, энергичность — 47,4±2,7, психическое здоровье — 51,8±2,9.

К 5-м суткам различия между наиболее значимыми показателями стали выравниваться. В исследуемой группе: физическая работоспособность — 82,4±3,1, общее здоровье — 52,1±2,5, энергичность — 55,3±2,5, психическое здоровье — 61,1±2,9. Контрольная группа: физическая работоспособность — 77,1±2,9, общее здоровье — 49,3±2,6, энергичность — 50,7±2,5, психическое здоровье — 57,1±2,5.

К 10-м суткам показатели обеих исследуемых групп значительно не отличались друг от друга.

По данным теста SF-36 можно говорить о том, что у пациентов 2-й группы была более высокая оценка своего здоровья и перспектива хорошего результата выполненной операции.

Для оценки состояния функций носа использовался специальный опросник КЖРБ, состоящий из 32 вопросов, которые разделены на две группы шкал: общую и специфическую. Общая группа шкал состоит из 7 параметров: самооценка здоровья (СЗ), самооценка качества жизни (СКЖ), эмоциональное состояние (ЭС), социальная роль (СР), физическая работоспособность (ФР), умственная работоспособность (УР), сексуальное функционирование (СФ). Специфическая группа шкал состоит из 5 параметров: носовое дыхание (НД), обоняние (О), назальная секреция (НС), боль (Б), отношение к лечению (ОЛ). Всего в этом тесте 32 вопроса, и каждому вопросу соответствует 5 вариантов ответов с числовой оценкой и весовым коэффициентом вопроса. Количество вопросов пропорционально частоте встречаемости признака у больного. Данный тест дает возможность полностью оценить физическое и психоэмоциональное состояние пациента.

Наибольшие различия, по результатам теста КЖРБ, были выявлены на 3—5-е сутки после оперативного лечения. Наиболее показательными шкалами являются самооценка качества жизни, эмоциональное состояние и носовое дыхание. Эти параметры характеризуют отношение пациентов к лечению (см. рисунок, а, б).

По результатам исследования можно судить о том, что пациенты 2-й группы чувствовали себя более комфортно в раннем послеоперационном периоде. Также отмечается более выраженная положительная динамика восстановления носового дыхания.

На 10-е и 30-е сутки разница в результатах обследования пациентов из обеих групп по двум шкалам опросника КРЖБ была незначительной.

Реактивные явления в полости носа и носоглотки у пациентов 2-й группы были менее выражены по сравнению с таковыми у пациентов 1-й группы. Оценка дыхательной функции полости носа до и после ринохирургического лечения оценивалась по результатам передней активной риноманометрии. Проводился анализ динамики суммарного объема потока и суммарного коэффициента носового сопротивления при градиенте давления 150 Па, так как при этом значении поток воздуха становится максимально ламинарным [10].

Результаты суммарного объемного потока при предоперационном обследовании обеих групп больных не имели выраженных различий: 2-я группа — 458,7±63,91 см³/с, 1-я группа — 423,5±43,07 см³/с. Также не было значительных различий при определении коэффициента носового сопротивления: 0,4±0,03 кПа·см³/с, 0,4±0,04 кПа·см³/с соответственно.

В послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы восстановление суммарного объемного потока и коэффициента носового сопротивления происходило быстрее на 3-и и 5-е сутки, чем у пациентов 1-й группы (контрольной). На 3-и сутки суммарный объемный поток 2-й группы — 345,4±46,46 см³/с, 1-й группы — 423,6±47,63 см³/с. Коэффициент носового сопротивления 2-й группы — 0,4±0,06 кПа·см³/с, 1-й группы — 0,5±0,03 кПа·см³/с.

На 5-е сутки суммарный объемный поток 2-й группы — 470,5±54,306 см³/с, 1-й группы — 407,2±53,48см³/с. Коэффициент носового сопротивления 2-й группы — 0,39±0,05 кПа·см³/с, 1-й группы — 0,4±0,04 кПа·см³/с.

К 10-м суткам суммарный объемный поток в исследуемых группах не отличался. Полученные результаты согласуются с данными клинического наблюдения. Во 2-й группе пациенты оценивали свое состояние как удовлетворительное уже с 1-х суток после хирургической операции. Затруднение носового дыхания в раннем послеоперационном периоде оценивалось ими как незначительное и, соответственно, не причиняло значимого дискомфорта, а носовое дыхание было возможно с 1-х суток после операции. В то же время пациенты 1-й группы тяжело переносили тампонаду полости носа и отсутствие носового дыхания.

По результатам проведенного нами исследования можно сделать вывод о том, что модифицированные оперативные вмешательства более эффективны при лечении заболеваний полости носа. После их выполнения пациенты отмечают более быстрый положительный эффект от проведенного лечения. В послеоперационном периоде пациенты лишены негативного воздействия тампонады полости носа, что также ускоряет репаративные процессы. Это приводит к сокращению времени нахождения пациента в стационаре и сказывается на эмоциональном состоянии пациентов. Все эти показатели дают возможность судить как о качестве оказанной медицинской помощи, так и о качестве жизни пациента.