Проблема хронического тонзиллита (ХТ) остается крайне актуальной до настоящего времени [1]. Несмотря на накопленный опыт в изучении проблемы ХТ, существование и постоянное совершенствование большого количества консервативных методов лечения, а также современный арсенал лекарственных препаратов, заболеваемость ХТ и частота связанных с ним патологий не только не снижается, но неуклонно растет [2]. Так, согласно статистическим данным, в Москве ХТ встречается в 23,7% случаев среди всех заболеваний глотки [3]. А у больных ревматологическими заболеваниями, по данным известного ревматолога А.И. Нестерова, ХТ диагностируется более чем в 70% случаев. В связи с этим необходимость более детального изучения данной патологии и современного анализа ее связи с общими заболеваниями не вызывает сомнения. Помимо этого, веским доводом в пользу необходимости углубленного и доказательного изучения тонзиллярной проблемы и тактики лечения пациентов с ХТ является часто встречающаяся неопределенность в понимании и оценке всей проблемы среди самих специалистов-оториноларингологов. Зачастую те признаки, которые, согласно известной классификации Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна, являются научно обоснованными диагностическими критериями для установления различных степеней токсико-аллергической (ТА) формы ХТ, некоторыми врачами рассматриваются как необязательные и, следовательно, предполагают возможность дальнейшего консервативного лечения данной патологии, пренебрегая при этом необходимостью проведения радикального хирургического лечения — тонзиллэктомии (ТЭ), направленной на элиминацию хронического очага инфекции и, тем самым, устранение постоянной интоксикации организма и предотвращение развития грозных осложнений [4].

С развитием новых медицинских технологий и появлением новых знаний в области общесоматической патологии встает вопрос широкого внедрения в практику известных знаний хронической патологии небных миндалин: какие заболевания в современных условиях следует относить к сопряженным, а какие к сопутствующим хронической тонзиллярной инфекции.

Вместе с тем до настоящего времени, особенно в среде врачей-терапевтов, остается дискутабельным вопрос функциональной характеристики небных миндалин у взрослого человека как важного иммунокомпетентного образования, куда также относятся лимфоэпителиальные (все миндалины глотки, пейеровы бляшки), лимфоинтерстициальные (регионарные лимфатические узлы) и лимфокровяные системы иммунной защиты. Некоторыми исследователями без каких-либо доказательств пропагандируется центральная роль небных миндалин в иммуногенезе, что приводит к появлению псевдодоводов в пользу консервативной терапии ХТ. Так, появившиеся данные о том, что небные миндалины якобы способны синтезировать различные типы цитокинов при ТА-форме ХТ, убедили многих врачей-оториноларингологов в необходимости абсолютно консервативного лечения данной патологии [5, 6]. При этом создается впечатление, что речь идет о здоровых функционально активных миндалинах, а не о тонзиллярном очаге хронической инфекции, который является источником интоксикации и чреват развитием многих как местных, так и генерализованных осложнений.

Согласно общепринятым представлениям, небные миндалины являются лишь незначительной частью иммунной системы человека, функция которых вследствие естественной возрастной инволюции лимфоидных фолликулов и замещения их соединительной тканью практически утрачивается к 20—30-летнему возрасту. Однако при этом особенности их анатомо-гистологического строения (глубокие древовидно разветвленные крипты) обусловливают возможность продолжения развития хронического процесса и после достижения указанного возраста. При этом инфекционно-воспалительный процесс в небных миндалинах практически постоянно в той или иной степени в силу интоксикации отрицательно (подавляюще) воздействует на все жизненно важные функции организма, ослабляя его. Кроме того, с воспалительной патологией небных миндалин связано около 80 соматических заболеваний и их осложнений, которые существенно снижают качество жизни и приводят к ранней инвалидизации и даже летальному исходу.

Согласно результатам многих исследований, проводившихся в последние десятилетия, среди микроорганизмов, претендующих на роль ведущего или наиболее агрессивного этиологического фактора в развитии ХТ, можно встретить большое количество разнообразных по свойствам возбудителей, среди которых стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, вирусы и др. [7]. Помимо этого, в части исследований можно встретить данные о способности инициирования хронического воспаления небных миндалин такими «экзотичными» в данной ситуации патогенами, как H.pylori, а также мембранными и внутриклеточными паразитами (микоплазмами и хламидиями) [8].

Однако необходимо отметить, что по мнению большинства современных исследователей, основанному на результатах доказательных исследований, ведущим этиологическим фактором в развитии ХТ, а также местных и общих его осложнений является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), что составляет, по разным данным, от 32,5 до 60% [3, 7, 9]. Именно данный факт в большинстве случаев обусловливает развитие ТА-проявлений в человеческом организме, приводящих к формированию общих сопряженных с ХТ заболеваний. Среди этих заболеваний следует особо выделить острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) и постстрептококковый гломерулонефрит (ПГН), которые, как правило, приводят к патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, а также ухудшают качество жизни и сокращают ее [10].

К микроорганизмам рода Streptococcus относятся грамположительные неподвижные сферические или овальные клетки размером от 0,5 до 2,0 мкм в диаметре, образующие цепочки различной длины либо располагающиеся попарно. Клеточная стенка стрептококков включает белковый, полисахаридный и мукопротеидный слои. Помимо этого, стрептококки имеют капсульное вещество, состоящее из гиалуроновой кислоты, входящей в состав соединительной ткани человеческого организма. Вещество капсулы проявляет минимальную иммуногенность и не распознается в организме как чужеродный агент [11]. Учитывая большое значение этого микроорганизма в патологии человека, предложено несколько классификаций, помогающих оценить патогенность стрептококков и его способность вызывать конкретное заболевание. Так, в соответствии с характером роста на кровяном агаре, H. Schottmueller [12] и J. Brown [13] предприняли первую попытку дифференциации стрептококков и выделили 3 группы: α-, β- и γ-гемолитические, из которых именно β-гемолитический, дающий полный гемолиз на кровяном агаре, является наиболее патогенным для человеческого организма. Причем подавляющее большинство БГСА относятся к виду S. pyogenes.

Принимая во внимание неодинаковую структуру рамнозосодержащего полисахарида клеточной стенки, в 1933 г. R. Lancefield [14] создала систему серотипирования для идентификации стрептококков, в соответствии с которой стрептококки разделены на 17 серогрупп (А, В, С и др.).

БГСА способен продуцировать ряд биологически активных экстрацеллюлярных веществ (экзотоксинов), таких как О- и S-стрептолизины, стрептокиназа, ДНКаза Б, обеспечивающих деструкцию клеток макрорганизма и запускающих продукцию огромного количества цитокинов, среди которых: ФНО-α и -β, интерлейкин 1, 6, блокирующие фагоцитарные реакции в очаге поражения [15].

Помимо этого, БГСА имеет богатый спектр суперантигенов, молекулы которых обладают митогенным действием и приводят к поликлональной пролиферации Т-лимфоцитов. К суперантигенам стрептококков относятся пирогенные экзотоксины (SPE A, SPE B, SPE C, SPE D), митогенный фактор SPE F и, вероятно, типоспецифические М-протеины [16].

Значительное место среди М-протеинов занимают так называемые IgG Fc-рецепторные белки, обеспечивающие связывание Fc-фрагмента иммуноглобулинов и участвующие в патогенезе ПГН [17].

Говоря о проявлениях и степени тяжести инфекции, необходимо отметить, что они зависят не только от набора факторов патогенности, но также и от состояния иммунной системы макроорганизма.

Начальным этапом колонизации является фиксация стрептококков к эпителию глотки в результате лиганд-рецепторного взаимодействия. Составляющие элементы клеточной стенки, такие как липотейхоевые кислоты, капсула, М-, F-протеины, обеспечивают адгезию к эпителию лимфоидных структур глотки.

Гидрофобные свойства поверхностных белков стрептококка преодолевают электростатический барьер и обеспечивают первый неспецифический этап взаимодействия с клетками макроорганизма. M. Hafes и соавт. [18] выявили достоверное повышение силы адгезии стрептококков к фарингеальным клеткам у детей с ОРЛ, их родственников по сравнению с группой контроля, что может быть связано с особенностью строения М-протеина клеточной стенки. В настоящее время доказано, что стрептококки не только могут прикрепляться к клеткам макроорганизма, но и проникать в них.

Среди патогенетических концепций механизма ОРЛ выделяют 2 основные теории: 1) персистенция стрептококков или их антигенов в тканях-мишенях; 2) аномальная иммунная реакция на стрептококковые антигены. Стрептококковый М-протеин, расположенный на поверхности возбудителя и закрученный в виде альфа-спирали, обладает структурной и объемной гомологией с кардиальным миозином и другими белковыми альфа-спиральными молекулами, такими как кератин, тропомиозин и ламинин. В связи с этим некоторые участки М-протеина (эпитопы) перекрестно реагируют с тканями сердца, синовиальной оболочкой и мозгом, а явление получило название «молекулярной мимикрии». Эти высококонсервативные эпитопы локализуются вблизи N-концевого участка М-протеина [19]. Из идентифицированных типов (более 130) М-протеинов такие типы, как М 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 и 24, наиболее ассоциированы с ОРЛ. Однако не все М-протеины ассоциируются с ОРЛ — инфекция, вызванная серотипами 2, 49, 57, 59, 60, 61, может привести к развитию ПГН.

Эритрогенные токсины, продуцируемые стрептококком, являясь суперантигенами, могут вызывать поликлональную, а в некоторых случаях и аутореактивную пролиферацию Т- и В-клеток. Однако генетически запрограммированные детерминанты определяют лишь вероятность развития ОРЛ, так как это заболевание развивается только у 0,3—3% пациентов, перенесших стрептококковый тонзиллит [20]. Наиболее достоверным маркером предрасположенности к ОРЛ в настоящее время признается поверхностный антиген В-лимфоцитов D8/17. Показано, что содержание D8/17-положительных В-клеток у больных с ОРЛ намного выше, чем у здоровых людей, однако роль этого антигена в патогенезе аутоиммунных реакций также остается неясной [21].

Несмотря на то что ПГН — одно из наиболее известных заболеваний почек, данные о патогенезе этого заболевания остаются недостаточными. Выдвигается несколько версий пускового механизма этой патологии.

Одна из гипотез предполагает наличие перекрестно реагирующих антигенов между М-протеином стрептококка и тканью почечных клубочков. Доказано, что сыворотка больных ПГН содержит антитела к коллагену и некоторым другим компонентам почечных клубочков. К синтезируемым далее иммунным комплексам присоединяются компоненты комплемента, что приводит к дальнейшему повреждению почек. W. Kraus и соавт. [22] в доказательство этой гипотезы выявили общий между 12-м типом М-протеина и почечным клубочком тетрапептид (изолейцин-аргинин-лейцин-аргинин). Однако некоторые исследователи считают, что столь «минимизированная» молекулярная мимикрия недостаточна для инициации повреждения клубочков, при этом перекрестно реагирующие антигены могут поддерживать деструкцию гломерулярного аппарата на следующих стадиях развития этого заболевания [23].

Помимо этого, рассматривается также действие цистеиновой протеазы (SPE B), связывающей плазмин и ламинин, а также расщепляющей фибронектин и витронектин макроорганизма. В то же время известно, что этот токсин синтезируется всеми штаммами БГСА, а SPE B иммунохимически находится только в 67% биоптатов почек, пораженных стрептококком [24].

По мнению А.А. Тотоляна и Л.А. Буровой [23], основным механизмом деструкции почечных клубочков при ПГН является способность М-протеинов фиксировать на своей поверхности Fc-фрагмент Ig класса G, что приводит к синтезу анти-IgG с последующим формированием иммунных комплексов и их депозицией в почечную ткань. Иммунные комплексы запускают продукцию провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-1, 6 и создают условия для иммунного воспаления и деструктивных процессов. Последующие морфологические исследования экспериментальных образцов позволили классифицировать этот процесс как мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, характерный для ПГН человека.

В опубликованных в 2004 г. исследованиях N. Yoshizawa и соавт. [25] предложили на роль нефрит-ассоциированного стрептококкового антигена фермент стрептококка, являющийся рецептором для плазмина. Плазмин может индуцировать повреждение гломерул путем разрушения базальной мембраны клубочка вследствие активации матриксных металлопротеиназ. Плазминовый рецептор идентифицировался в биоптатах почек при иммунофлюоресцентном исследовании, нуклеотидная последовательность гена рецептора при ПЦР была найдена в 99,8% образцов, а сыворотка пациентов с ПГН содержала антитела к плазминовому рецептору, уровень которых был достоверно выше, чем в контрольной группе.

Таким образом, необходимо отметить, что патогенез постстрептококковых негнойных осложнений до настоящего времени не имеет единой и четкой концепции, а заключается в разрозненных, а подчас противоречивых гипотезах и, несомненно, нуждается в дальнейшем исследовании.

Патология сердечно-сосудистой системы при ХТ и его обострении также многообразна и противоречива, однако заболеванием, определяющим качество и продолжительность жизни, является ОРЛ.

ОРЛ — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи со стрептококковой инфекцией (СИ) у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7—15 лет [10]. Заболеваемость и распространенность ОРЛ и ревматических поражений сердца в различных странах значительно варьирует. Частично это объясняется различиями в социально-экономическом статусе, в условиях проживания, а также в доступности медицинской помощи. В развитых странах заболеваемость ОРЛ снижалась, начиная с 50-х годов, а в 70-е годы стала редким заболеванием [26]. Однако в 80-х годах ХХ века появились сообщения о вспышке ОРЛ в некоторых штатах США, что явилось причиной не только замены штаммов стрептококков на «ревматогенные», но также объяснялось плохой диагностикой стрептококкового тонзиллофарингита [27]. В настоящее время ОРЛ и ревматические пороки сердца имеют большое значение в развивающихся странах, население которых составляет 2/3 мировой популяции, где главной причиной смерти людей до 50 лет являются ОРЛ и ее последствия [28].

По данным В.А. Насоновой [10], в последние годы как в России, так и в Москве отмечалось снижение общего числа зарегистрированных ревматических болезней сердца (РБС), однако, несмотря на это, в 2001 г. в России зарегистрировано 12 200 случаев ОРЛ, а хронической РБС — более 313 тыс. случаев. Основной контингент больных ОРЛ — люди молодого и трудоспособного возраста.

В 1988 г. Л.И. Беневоленской и М.М. Бржезовским [29] были проанализированы факторы (анамнестические и наследственные), влияющие на распространенность ОРЛ и РБС. Анализ показал, что риск в несколько раз выше среднепопуляционного развития ОРЛ имеют: 1) женщины; 2) лица с ревматическими заболеваниями у родственников первой степени родства; 3) лица с врожденным дефектом соединительной ткани; 4) лица с хроническими воспалительными заболеваниями рото- и носоглотки.

Диагностика ОРЛ представляет большие трудности из-за разнообразия клинических проявлений, ни одно из которых, взятое в отдельности, не специфично для данного заболевания. В настоящее время во всем мире в диагностике руководствуются критериями, предложенными T. Jones в 1944 г. и неоднократно уточненными советом Американской ассоциации кардиологов [30].

При установлении диагноза пользуются диагностическим правилом — должно быть сочетание одного или двух «больших» критериев и двух «малых» критериев, причем доказательство перенесенной СИ является обязательным условием ОРЛ (см. таблицу).

Самым важным признаком ОРЛ, определяющим прогноз этого заболевания, является кардит. Несмотря на то что все отделы сердца (эндокард, миокард, перикард) могут поражаться при РЛ, вероятность их вовлечения в патологический процесс различна. Наиболее типичным проявлением является эндокардит/вальвулит, признаками которого является появление шума, выслушивающегося над верхушкой сердца [27].

Необходимо отметить, что в отечественной литературе 1972 г. Г.С. Мармолевской [31] был обозначен термин «тонзиллокардиальный синдром» и принята классификация этой патологии. Согласно этой классификации, выделяют: 1) тонзиллогенный миокардит; 2) тонзиллогенную дистрофию миокарда; 3) тонзиллогенную кардиопатию. Однако несовершенство этой классификации неоднократно обсуждалось ревматологами и, так как термин «тонзиллогенный» не отражает этиологию (вирусную или бактериальную) данного заболевания, на одном из съездов Всероссийского ревматологического общества от этой классификации отказались. Несмотря на это, поражение сердечно-сосудистой системы при ХТ функционального характера всегда имеет место, обозначаемое в настоящее время как «метаболическая недостаточность кардиомиоцитов».

В.А. Габедава и соавт. [32] установили, что наиболее информативным методом исследования для обнаружения скрытых и начальных функциональных патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ХТ служит нагрузочное тестирование — эргоспирометрия. Эти изменения характеризуются снижением толерантности к физической нагрузке и пониженным, не соответствующим возрастной группе уровнем потребления кислорода кардиомиоцитами.

Полиартрит — наиболее частое и раннее проявление ОРЛ, кроме того, является признаком ТА формы II ХТ. Классически это мигрирующий полиартрит, с поражением наиболее часто крупных и средних суставов, который проходит без каких-либо остаточных органических явлений, в отличие от артритов при других заболеваниях [33].

В последнее время в литературе стал встречаться термин «постстрептококковый артрит» в связи с тем, что в некоторых случаях, часто у взрослых, ОРЛ проявляется олигоартритом без поражения сердца. Однако ревматологи рассматривают это осложнение стрептококкового тонзиллита в спектре ОРЛ [27]. Австралийские ученые, учитывая высокую распространенность артралгий, рекомендуют рассматривать этот признак в качестве большого критерия ОРЛ.

Хорея — очень важное ТА-проявление ХТ, характеризующееся поражением нервной системы, преимущественно у женщин до 20-летнего возраста, сопровождающееся эмоциональной лабильностью, некоординированными движениями, мышечной слабостью.

Подкожные ревматические узелки и кольцевидная эритема в настоящее время являются редкими манифестациями ОРЛ, но специфичность данных синдромов остается очень высокой [28].

Артралгия и лихорадка называются «малыми» манифестациями ОРЛ в диагностических критериях Т. Джонса. Эти ТА проявления встречаются чаще, чем большие, однако они менее специфичны [27].

Всемирная организация здравоохранения не могла не учесть современные формы течения ОРЛ и в 2004 г. выпустила рекомендации по диагностике и ведению ОРЛ и РБС, где сказано, что осложнение тонзиллярной инфекции может проявляться полиартритом (и/или только полиартралгиями или моноартритом) с выраженными малыми признаками. Некоторые из этих случаев могут быть проявлениями ОРЛ, поэтому ВОЗ рекомендует рассматривать эти ситуации как «предполагаемую ревматическую лихорадку» при условии, что исключены другие причины этого состояния [28, 34].

Для лабораторной диагностики подобных осложнений стрептококкового тонзиллита характерно повышение неспецифических показателей, отражающих картину воспалительного процесса, таких как лейкоцитоз (до 12—15 тыс. в мл), диспротеинемия с повышением уровня альфа-2- и гамма-глобулинов; повышение СОЭ, появление С-реактивного протеина. Кроме того, важнейшей задачей является доказательство недавно перенесенной СИ, так как по образному выражению академика А.И. Нестерова, стоявшего у истоков отечественной ревматологической школы, «без стрептококка нет ни ревматизма, ни его рецидивов» [33].

Для диагностики СИ выполняют бактериологическое исследование мазка из глотки, определение повышенных или повышающихся титров стрептококковых антител. Широкое распространение за рубежом получили методы экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. В случаях позднего развития ТА-проявлений мы рекомендуем использовать молекулярно-генетические методы исследования — полимеразную цепную реакцию (ПЦР), где праймером является ген стрептококкового митогена mf, обнаруживаемый исключительно у БГСА [35].

Диагностика кардита возможна на основании ЭКГ-признаков, для которых характерна в первую очередь атриовентрикулярная блокада I (удлинение интервала P—Q), реже II степени (выпадение комплексов QRS), которая связана с ревматическим кардитом; помимо этого стоит отметить, что вышеописанные изменения на ЭКГ быстро исчезают на фоне противоревматического лечения.

Признаками стрептококкового поражения сердца на ЭКГ могут быть также нарушения сердечного ритма и проводимости: мерцательная аритмия, трепетание предсердий; синоатриальная и внутрипредсердная блокады, признаки гипертрофии и дилатации предсердий и желудочков, блокады ножек пучка Гиса [36].

Эхокардиографическое исследование является важнейшим инструментальным методом диагностики, позволяющим оценить внутрисердечный кровоток и состояние клапанов сердца [28].

Подводя итог вышесказанному, можно заключить, что целеустремленный сбор анамнеза, тщательное обследование с использованием клинических и лабораторно-инструментальных (микробиологических, серологических, электро- и эхокардиографических) методов исследования позволяют правильно установить диагноз ОРЛ и судить о выраженности ТА-проявлений ХТ.

Учитывая тяжелые последствия ОРЛ, необходимо проводить первичную профилактику этого заболевания, которая заключается в выявлении и санации острого и хронического очагов тонзиллярной патологии, проведении ТЭ, а в случае возможности консервативного лечения — назначении адекватных доз и соблюдении длительности антибактериальной терапии (10 дней), исключении таких препаратов, как сульфаниламиды, тетрациклины и фторхинолоны I и II поколений.

Важной мерой для вторичной профилактики этого заболевания и развития других грозных осложнений (тонзиллогенный сепсис и др.) является санация очагов хронической стрептококковой инфекции, прежде всего ТЭ. Учитывая данные о гистологическом строении миндалин, персистенция стрептококка в небных миндалинах отмечается даже после одного эпизода острого стрептококкового тонзиллита [37]. Несмотря на крайнюю эффективность этого метода лечения, с сожалением приходится констатировать, что в рекомендациях ВОЗ от 2004 г. ТЭ в способах вторичной профилактики ОРЛ не указана [28].

Резюмируя вышесказанное, хотелось бы отметить, что среди больных ХТ стрептококковая инфекция часто встречается в небных миндалинах и создает постоянную угрозу развития ОРЛ и РБС, поэтому оториноларингологам необходимо уделять особое внимание таким жалобам, как артралгии, субфебрилитет и другим признакам интоксикации больных ХТ, чтобы правильно отдифференцировать наличие и степень ТА проявлений и направить больного на своевременную хирургическую санацию очага хронической инфекции в миндалинах.

Патология мочевыделительной системы также представляется разнообразной и включает в себя как формы осложнения СИ, так и осложнения ХТ.

Постстрептококковый гломерулонефрит (ПГН) — заболевание почечных клубочков, развивающееся в результате перенесенной СИ верхних дыхательных путей или кожи с преимущественным поражением капилляров обеих почек по типу диффузного генерализованного пролиферативного или экссудативного поражения, характеризующееся гематурией, гипертензией и разной выраженности транзиторной почечной недостаточностью.

Считается, что если вспышка СИ вызвана нефритогенными штаммами, то нефритом заболевают 3—15% инфицированных детей, хотя среди окружающих лиц примерно у 50% выявляются изменения в моче [26].

Клинически ПГН проявляется ренальными и экстраренальными симптомами. Тяжесть заболевания различна — от бессимптомных форм (выявляемых только лабораторно) до развития острой почечной недостаточности. Поражение почек развивается приблизительно через 10—14 дней после перенесенной ангины или обострения ХТ.

Это ТА-состояние может быть настолько тяжелым, что некоторые авторы сообщают о развитии хронической почечной недостаточности у 8% пациентов, перенесших ПГН [38].

Кроме постстрептококкового гломерулонефрита, четкую связь с обострением ХТ имеет IgA-нефропатия, известная также как болезнь Берже, описанная в 1969 г. Возникновение или нарастание признаков поражения почек нередко совпадали с инфекционными заболеваниями ротоглотки (например, тонзиллофарингитом), в связи с чем синонимом болезни Берже считали также понятие «синфарингитная гематурия». Впервые патогенез IgA-нефропатии был предложен A. Itoh и соавт. в 2003 г. [39]. Исследователь показал, что не полностью гликолизированные IgA1, синтезируемые В-лимфоцитами миндалин, идентичны выявленным иммуноглобулинам в депозитах почечной ткани.

По мнению H. Yamabe и соавт. [40], изменения в моче нарастают после ультразвуковой стимуляции миндалин у 65% больных с IgA-нефропатией и у 30% с другими формами гломерулонефрита. Эти данные косвенно свидетельствуют об обоснованности настойчивого лечения острого тонзиллита и обострения ХТ у пациентов, страдающих хронической болезнью почек. Кроме того, неоднократно исследовалась целесообразность проведения ТЭ у этих пациентов.

Многие исследователи отметили уменьшение протеинурии и выраженности пролиферации клеточных элементов капсулы клубочка после ТЭ. Например, S. Tomioka и соавт. [41], обследовав 104 пациентов с болезнью Берже, установили, что ремиссия почечного процесса в течение 5 лет после ТЭ, как правило, наблюдается при наименьшей исходной протеинурии и минимальных патологических изменениях почечной ткани. Однако, по данным A. Piccoli и соавт. [42], влияние ТЭ на течение почечного процесса не удалось показать ни в случаях с IgA-нефропатией, ни в случаях с другими видами гломерулонефрита. Однако Н.А. Мухин [43] указывает, что ТЭ сомнительна в качестве единого метода лечения всех форм хронического гломерулонефрита и ее не следует рассматривать как самостоятельный метод первичной и вторичной профилактики хронических болезней почек. Но, несмотря на это, недостаточная эффективность ТЭ никаким образом не опровергает представления о необходимости санации очагов хронической инфекции у лиц, страдающих нефропатиями. Так, по данным M. Fisher и соавт. [44], недостаточная санация полости рта и глотки всегда сопряжена с высокой вероятностью развития хронической болезни почек III—IV стадии. Кроме того, ТЭ препятствует дальнейшему прогрессированию поражения почечной ткани и снижает риск развития тяжелой степени ХПН. Таким образом, ТЭ должна проводиться пациентам с хронической нефропатией, этиологически и патогенетически связанной с хроническими инфекциями ротоглотки и полости рта, сохранной фильтрационной способностью почек, умеренной протеинурией и отсутствием фибротической трансформации почек [43].

Кроме рассмотренных нозологических форм, где этиологическая роль стрептококка несомненна, существуют заболевания, вопрос об этиологии и патогенезе которых до настоящего времени остается открытым. Выдвигается несколько гипотез патогенеза, важное место среди которых занимает очаговая, в том числе тонзиллярная инфекция.

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу симметричного прогрессирующего полиартрита. РА относится к заболеваниям с неизвестной этиологией. В настоящее время выявлено несколько инфекционных агентов, которые могут претендовать на роль этиологического фактора, в том числе вирусы Эпштейна—Барр, ретровирусы. Кроме того, предметом пристального внимания является роль тонзиллярной инфекции в этиологии и патогенезе РА.

Многие ученые интересовались связью между операцией на лимфоидных органах и риском возникновения РА. Например, N. Gottlieb и соавт. [45] в своем исследовании 196 пациентов с РА сообщают, что ТЭ в дальнейшем повышает риск развития этого заболевания. Однако другие ученые считают это утверждение необоснованным в связи с недостаточным количеством обследованных лиц. F. Fernandez-Madrid и соавт. [46] с целью уточнения взаимосвязи между оперативными вмешательствами на лимфоидных органах и течением существующего РА наблюдали 2064 пациента с РА и выявили достоверную связь между ТЭ и снижением титров ревматоидного фактора (РФ). Хотелось бы отметить, что РФ является определяющим в прогнозе заболевания, так как развитие эрозивного процесса в костной ткани при РА связывают с высокими титрами IgA РФ. Кроме того, сообщается, что у 67% пациентов после ТЭ отмечается снижение активности ревматоидного процесса.

Важным подтверждением этих данных явилось исследование, посвященное идентификации клонов Т-лимфоцитов небных миндалин и синовиальной оболочки у пациентки с ХТ и ревматоидным артритом.

28-летней женщине с тяжелым неконтролируемым ревматоидным артритом и рецидивирующим ХТ была выполнена ТЭ и синовэктомия (удаление воспаленной синовиальной мембраны — высокоэффективный метод лечения РА). После проведенных оперативных вмешательств у пациентки значительно снизился уровень РФ, а при исследовании замороженных тканей синовиальной оболочки и миндалин выявлены Т-лимфоциты с одинаковым типом Т-клеточного рецептора. Кроме того, в течение короткого времени после операции была подобрана базисная терапия с минимальными дозами для лечения РА [47].

Системная красная волчанка (СКВ) — заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем. Этиология СКВ до сих пор остается неясной. Бактериальные липополисахариды и суперантигены стрептококка потенциально могут поликлонально активировать В-лимфоциты, вызывая бесконтрольный синтез иммуноглобулинов, образование циркулирующих иммунных комплексов и антител к ДНК [28]. Подтверждением этой гипотезы явилось исследование, проведенное M. Blank и соавт. [48] в 2006 г., в результате которого было установлено, что антитела, взятые у пациентов с антифосфолипидным синдромом (АФС), перекрестно реагировали с М-протеином 5-го типа БГСА. Учитывая, что АФС является важнейшей частью патогенеза СКВ, результаты этого исследования показывают роль стрептококковой инфекции в патогенезе АФС и СКВ. Таким образом, РА и СКВ в сочетании с ХТ можно с полной уверенностью отнести к ТА проявлениям. Более того, больному, с целью предупреждения развития данного состояния и имеющему хроническую очаговую инфекцию в небных миндалинах с семейным анамнезом по РА и СКВ, мы рекомендуем проведение ТЭ.

Приведенные данные демонстрируют очевидное влияние хронической тонзиллярной патологии, ассоциированной с S.pyogenes, на этиологию и патогенетические механизмы развития соматической патологии организма. Кроме того, необходимо отметить, что классификация ХТ, предложенная Б.С. Преображенским — В.Т. Пальчуном, на современном уровне развития науки не только не утратила своей актуальности, а остается до настоящего времени патогенетической и клинической основой для выбора тактики ведения пациентов с хронической тонзиллярной патологией. При этом еще раз стоит подчеркнуть необходимость выполнения ТЭ у пациентов с выраженными ТА проявлениями как единственно возможный метод предотвращения развития самых грозных осложнений. Рассматривая ХТ простой формы в названной классификации, следует отметить, что при одновременном течении его с другим общим заболеванием факторы патогенеза очага инфекции в миндалинах, безусловно, оказывают отягощающее воздействие на течение сопутствующего заболевания. В этих случаях без убедительной эффективности консервативного лечения ХТ целесообразно не откладывать ТЭ. Доступные современной медицине новые методики диагностики, включая молекулярно-генетические, не только дают возможность ранней и четкой постановки диагноза, но и открывают новые горизонты в установлении этиологии и патогенетических связей ХТ и других заболеваний и позволяют определить наиболее эффективную и своевременную тактику лечения простой и ТА-форм ХТ.