Магомедов М.М.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Дибирова Т.А.

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Современные методы передней тампонады в тактике лечения рецидивирующего носового кровотечения

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(1): 40-43

Просмотров : 7

Загрузок : 2

Как цитировать

Магомедов М. М., Дибирова Т. А. Современные методы передней тампонады в тактике лечения рецидивирующего носового кровотечения. Вестник оториноларингологии. 2012;77(1):40-43.

Авторы:

Магомедов М.М.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Все авторы (2)

Носовое кровотечение (НК) является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за экстренной оториноларингологической помощью. Около 60% населения по крайней мере 1 раз в жизни отмечают эпизод НК, и от 11 до 25% из них требуется госпитализация. Проведенный анализ обращений пациентов с этим диагнозом за двухдневный период в 24 госпитальных центрах Франции выявил, что 70% обратившихся больных в течение последних 6 мес отмечали по крайней мере один эпизод кровотечения из этой же половины носа. В течение первого получаса кровотечение было остановлено у 94% пациентов; в 50% случаев потребовалось проведение тампонады носа [1].

Пациент с НК нуждается в немедленном оказании медицинской помощи и остановке кровотечения. В качестве первой помощи ему стараются придать полусидячее положение, в передние отделы полости носа вводится ватный тампон, пропитанный раствором 3% перекиси водорода, крыло носа прижимается к перегородке, прикладывается лед на область носа [2]. В настоящее время основным методом остановки НК остается передняя тампонада по Микуличу с помощью марлевой турунды, пропитанной раствором антибиотика или антибактериальной мазью, раствором 40% эпсилон-аминокапроновой кислоты [2, 3]. Одновременно проводится системная антибактериальная и гемостатическая терапия. При неэффективности передней тампонады производится задняя тампонада по Беллоку. В качестве заднего тампона также может быть использован катетер Фолея. Оптимальным сроком тампонады полости носа считается от 4 до 6 сут, превышение этих сроков приводит к развитию таких осложнений, как синусит и отит. Для профилактики развития воспаления находящиеся в носу тампоны ежедневно пропитывают антибиотиками, антисептиками [2, 3]. Описано пропитывание марлевого тампона гемостатическими составами: пастой Г.Н. Васильевой, пастой Т.Н. Дербеневой; применение готовых лекарственных форм (феракрил) [4]. В случаях кровотечения из передних отделов носа возможно использование эластических тампонов из поролона в перчаточной резине, которые вводятся в общий носовой ход штыковым пинцетом [5].

Тампонаду полости носа больные переносят тяжело, особенно заднюю, так как она сопровождается болью в носу, невозможностью носового дыхания, ощущением нехватки воздуха, головной болью, возможным повышением температуры тела. В настоящее время уделяется пристальное внимание разработке методов щадящей тампонады полости носа. С этой целью можно использовать препараты из гемостатической губки (белкозим), специальные тампоны, содержащие гемостатические материалы: тромбин, фибринную пленку. Имеется опыт применения препаратов на основе фибринколлагенового комплекса (ТахоКомб) у больных после эндоназальных хирургических вмешательств и у пациентов с рецидивирующим НК на фоне лейкоза и тромбоцитопении [6—8], препаратов из оксицеллюлозы (мероцель, суржицель) [9].

Предложены варианты тампонов Мероцель разной формы, в том числе предназначенные для тампонады после эндоназальных хирургических вмешательств. Преимущества этих тампонов перед марлевыми заключаются в эффективном прилегании к поверхности за счет способности набухать, меньшей травматизации слизистой оболочки при тампонаде и при удалении тампона. ТахоКомб может применяться одновременно с эластическими тампонами [7, 8]. Имеется опыт применения двухкамерных гидротампонов для гемостаза у пациентов после ринохирургических вмешательств [10, 11]. Переднюю и заднюю тампонаду можно также осуществлять с помощью различных вариантов раздувных пневмотампонов, с этой целью применялись и ЯМИК-катетеры [5].

При неэффективности указанных методов остановки НК прибегают к химической коагуляции кровоточащего участка в области Киссельбаха 40% раствором нитрата серебра или раствором трихлоруксусной кислоты; удалению расширенных кровоточащих сосудов выскабливанием (Obrasio locusKisselbachi). В ряде случаев выполняется отслойка участка мукоперихондрия с последующей тампонадой, электрокоагуляция, криокоагуляция, электрокаустика (электрокаутеризация) участка кровотечения [5, 12, 13], а также лазерная фотокоагуляция NYAG-лазером [14]. Все эти вмешательства проводятся под местной анестезией. В тяжелых случаях производят перевязку наружной сонной артерии или эндоваскулярные вмешательства.

Пациенты и методы

Нами были обследованы 263 пациента с НК различной этиологии. У 29 (11%) пациентов остановка НК потребовала проведения задней тампонады, у 9 (3,4%) человек с целью непосредственной остановки геморрагии были произведены различные хирургические вмешательства. У 224 (85,2%) пациентов кровотечение было остановлено с помощью различных методов передней тампонады. В дальнейшем у 56 (21,3%) человек производились различные эндоназальные хирургические вмешательства для предотвращения рецидивирования НК. Таким образом, методы передней тампонады носа имеют важное значение в лечении больных с НК и в большинстве случаев являются достаточной мерой для остановки геморрагии.

Как было упомянуто, использование рутинных методов тампонады носа сопровождается значительным дискомфортом для пациента. При остановке НК с помощью таких традиционных способов, как передняя марлевая тампонада (100 больных) и тампонада носа с помощью эластических тампонов (62 больных), сильную головную боль отмечали 125 (77,2%) из наших пациентов (80 и 45 человек соответственно), повышение температуры тела было отмечено у 31 (19,1%) больного. Среди немногочисленной группы пациентов, у которых для остановки НК было достаточно применения ватного тампона или гемостатической губки (21 пациент), подобные жалобы были реже (5 больных), однако при этом сохранялся риск рецидива кровотечения.

Нами была поставлена цель разработать простое устройство для остановки НК, обеспечивающее эффективную тампонаду носа. Для решения данной задачи было предложено устройство, содержащее тампон, выполненный в виде эластичной камеры, в которую входит трубка для подачи воздуха, заполняющего камеру. Через камеру пропущена дыхательная трубка с отверстиями на концах. Трубка для подачи воздуха в камеру дополнительно содержит пневмобаллон для регулирования давления в камере, а также клапанный механизм, обеспечивающий герметичность.

Применение многих известных пневмо- и гидротампонов часто неэффективно из-за несоответствия формы тампона рельефу полости носа и неполной компрессии кровоточащей слизистой оболочки полости носа, особенно в верхних и задних отделах, а также при смещении тампона кпереди или кзади. Нами разработана форма камеры, соответствующая сагиттальному сечению полости носа, с ребрами жесткости по краям. Дыхательная трубка расположена вдоль края камеры. Трубка для подачи воздуха в камеру расположена над дыхательной трубкой. Ширина тампона (камеры) в нерабочем положении составляет 5—6 мм. Изображение устройства для остановки носового кровотечения представлено на рис. 1 и 2.

Рисунок 1. Схема устройства для остановки носового кровотечения. 1 — эластичная камера; 2 — дыхательная трубка; 3 — трубка для подачи наполнителя; 4 — сигнальный пневмобаллон, позволяющий регулировать давление в камере; 5 — клапанное устройство, соединяемое с источником подачи наполнителя камеры.
Рисунок 2. Устройство для остановки носового кровотечения в рабочем положении.

Тампонада может проводиться как в положении больного сидя, так и у лежащего пациента. Производится предварительная анемизация и аппликационная анестезия полости носа, которые при продолжающемся кровотечении могут быть недостаточны эффективны. Тампон с осторожностью вводится вдоль дна полости носа на всю длину с помощью носорасширителя и коленчатого пинцета. Камера пневмотампона заполняется воздухом с помощью стандартного одноразового шприца, присоединяемого к клапанному устройству, при этом обтурируя полость носа и сдавливая кровоточащие участки слизистой оболочки. Степень раздувания контролируется с помощью пневмобаллона, позволяющего оценивать давление в камере. Пациент имеет возможность дышать через дыхательную трубку, один конец которой открывается в носоглотку, а другой — наружу в области преддверья носа. Длительность тампонады составляет 3—4 дня, после чего производят сдувание воздуха шприцем и удаление тампона пинцетом.

Результаты и обсуждение

Предложенное нами устройство для остановки носового кровотечения применялось у 16 больных. Средняя продолжительность тампонады носа у данной категории пациентов составила 2,5 дня. У 14 (87,5%) пациентов пневмотампонада обеспечила эффективную остановку НК. В одном случае отмечалась несостоятельность пневмотампона и кровотечение было остановлено с помощью передней марлевой тампонады. В другом случае отмечался рецидив НК после удаления тампона. Этим больным для окончательной остановки геморрагии и предупреждения рецидивирования была произведена электрокоагуляция расширенных сосудов области Киссельбаха. Большинство пациентов (10 из 15 больных, что составило 66,7%) перенесли тампонаду носа предложенным нами устройством без значительного дискомфорта. 5 больных отмечали головную боль, 2 пациента жаловались на затруднение носового дыхания, несмотря на наличие дыхательной трубки в конструкции устройства. Возможность использования предлагаемого нами устройства для остановки носового кровотечения подтверждается клиническими примерами.

Больной Г., 47 лет, поступил в клинику 22.03.09 с кровотечением из правой половины носа. В условиях ЛОР-стационара была произведена тампонада раздувным пневмотампоном. Кровотечение было остановлено, при фарингоскопии стекания крови по задней стенке глотки не отмечалось. В течение нескольких дней пациент находился под наблюдением, рецидивов НК не отмечалось. Через 3 сут произведено удаление тампона. При риноскопии после удаления тампона слизистая оболочка правой половины носа отечна, гиперемирована, отделяемого нет. Мацерации слизистой оболочки не выявлено. Рецидивов НК после удаления тампонады не было. Осложнений в виде воспалительных заболеваний околоносовых пазух и среднего уха не было. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Болевых ощущений, дискомфорта при введении устройства и его нахождении в полости носа пациент не отмечал.

Больная Н., 52 лет, поступила в клинику 26.03.09 с кровотечением из левой половины носа при повышении артериального давления до 150/90 мм рт.ст. Больной была произведена тампонада раздувным пневмотампоном, проводилась гипотензивная терапия. Во время наблюдения в стационаре тампонада носа была состоятельна, удаление тампона произведено на 4-е сутки. При осмотре после удаления тампона слизистая оболочка полости носа слева гиперемирована, отечна, отделяемого и участков мацерации не выявлено. Воспалительные осложнения и рецидивы геморрагии не отмечались. 02.04.09 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Использование предложенного нами устройства для остановки носовых кровотечений выявило преимущества данного метода остановки НК.

Форма камеры, соответствующая анатомии носа, позволяет в рабочем состоянии устройства обеспечивать компрессию кровоточащих сосудов слизистой оболочки всех отделов полости носа и производить эффективную остановку НК.

Использование дыхательной трубки в конструкции устройства позволяет уменьшить дискомфорт, обусловленный нарушением носового дыхания во время тампонады.

Наличие сигнального пневмобаллона на трубке для подачи воздуха в камеру позволяет регулировать количество поступающего в камеру воздуха и избегать кровотечения при недостаточном раздувании тампона.

Возможность регулировать давление в пневмотампоне предупреждает развитие мацерации слизистой оболочки при чрезмерном раздувании и снижает травматичность тампонады и риск рецидива НК, обеспечивает уменьшение болевых ощущений у больных и уменьшение жалоб на головную боль и боль в области носа на период тампонады.

Небольшие размеры тампона в «нерабочем» состоянии, а также расположение трубки для подачи воздуха в камеру над дыхательной трубкой обеспечивают простоту установки и удаления тампона, устраняют болевые ощущения от давления трубок на слизистую оболочку дна полости носа.

Таким образом, предложенная пневмотампонада носа является простым, эффективным и удобным в применении способом остановки НК, который может использоваться наряду с другими методами передней тампонады.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail