Современный взгляд на диагностику метаморфопсии при макулярной патологии

Распространенными симптомами макулярной патологии являются нечеткость центрального зрения, искривления прямых линий, скотомы в центральных и парацентральных зонах, а также нарушения цветовосприятия и трудности с адаптацией к различным условиям освещения [1, 2]. Хотя максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ), выявляемая с помощью визометрии, считается важным показателем зрительной функции, она не всегда полностью отражает состояние сетчатки [3]. На начальных стадиях развития макулярной патологии острота зрения может оставаться неизменной благодаря механизмам, которые компенсируют структурные изменения [4]. Кроме того, визометрия оценивает исключительно разрешающую способность глаза, поэтому более тонкие и сложные нарушения восприятия, такие как метаморфопсии (ММП), могут быть пропущены, что подчеркивает необходимость комплексного подхода к оценке зрительных функций [5].

ММП представляют собой сложное расстройство зрительного восприятия, которое существенно влияет на способность человека адекватно воспринимать окружающий мир и может проявляться даже в случаях, когда стандартные показатели, такие как острота зрения, остаются неизменными. Это явление характеризуется нарушением распознавания объектов, при котором человек интерпретирует линейные формы как волнистые или изогнутые [5, 6]. В литературе отсутствует четко определенная классификация ММП. Исследователи выделяют только два основных типа: широкую и локальную. Широкая ММП затрагивает все объекты в поле зрения и связана с диффузным поражением сетчатки, а локальная характеризуется искажением только тех предметов, изображения которых проецируются на отдельные патологические области сетчатки [7]. Кроме этого, выделяют два специфических состояния: микропсию и макропсию. Микропсия представляет собой искажение восприятия, при котором объекты кажутся значительно меньшими, чем они есть на самом деле. В противоположность этому при макропсии предметы искажаются таким образом, что выглядят больше [8].

ММП являются частым симптомом, который может возникать при различных изменениях макулярной зоны. Одним из наиболее распространенных заболеваний витреомакулярного интерфейса, связанных с витреомакулярной адгезией, является эпимакулярный фиброз (ЭМФ), который выявляют в 9,6% случаев [9]. Сокращаясь, ЭМФ оказывает тангенциальное тракционное воздействие на сетчатку, что приводит к искажению воспринимаемого изображения [10, 11].

Внедрение в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения значительно улучшило диагностику ЭМФ, что позволило выявлять ранние стадии заболевания, до появления субъективных жалоб на искажение линий и снижение зрения [12]. Однако показания к операции, включающие объективную и количественную оценку жалоб пациентов, пока не разработаны [13]. В настоящее время решение о хирургическом лечении ЭМФ в значительной степени основано на снижении остроты зрения и увеличении толщины сетчатки [13, 14].

Возникновение ММП может происходить и при накоплении субретинальной жидкости в макулярной области. К таким заболеваниям относится центральная серозная хореоретинопатия [15, 16], а также возрастная макулярная дегенерация [17], которая характеризуется прогрессирующей потерей центрального зрения и является одной из ведущих причин слепоты, затрагивающей значительное число пожилых людей во всем мире [18, 19]. При миопической стафиломе и генетической предрасположенности на ОКТ-снимках с улучшенной визуализацией глубоких слоев сетчатки (EDI-ОКТ) зачастую выявляют куполообразную макулу, которая характеризуется локальным увеличением слоев склеры. В некоторых случаях на фоне куполообразной макулы происходит накопление субретинальной жидкости, которое возникает как при неоваскуляризации хориоидеи, так и в ее отсутствие, что приводит к различным нарушениям зрения, таким как ММП, микропсия и центральная скотома [20].

Помимо накопления субретинальной жидкости может происходить разобщение сетчатки и подлежащих структур в результате регматогенной отслойки сетчатки, что может приводить к резкому ухудшению зрения с последующим появлением ММП в послеоперационном периоде [21]. Сквозной макулярный разрыв характеризуется нарушением анатомической целостности макулы, что приводит к выраженным искажениям у пациентов [22, 23]. При окклюзии ветви центральной вены сетчатки происходит нарушение кровоснабжения сетчатки, что может привести к отеку и изменениям в структуре ткани сетчатки, а также к возникновению ММП [10, 24].

Полноценная предоперационная оценка ММП помогает прогнозировать функциональные результаты после хирургического вмешательства [24, 25], а послеоперационное обследование необходимо для оценки эффективности операции [26].

В настоящее время для диагностики ММП чаще всего применяют широко известный метод — тест Амслера [27], который представляет собой важный инструмент для оценки изменений зрительного восприятия, позволяющий быстро выявлять аномалии. Тест прост в использовании и доступен для широкой категории пациентов, что делает его ценным в клинической практике [28], однако он часто дает ложноотрицательные результаты и не позволяет количественно оценить ММП. При этом субъективность теста ограничивает его использование, так как восприятие линий может сильно различаться и приводить к ошибкам в интерпретации результатов [29, 30]. Стремление глубже понять основные механизмы ММП и проанализировать их изменения побудило исследователей к разработке усовершенствованных количественных методов оценки ММП [8].

Так, была предложена итеративная сетка Амслера (IAG) — тест для оценки деформаций в поле зрения, который осуществляется через итерации (повторения) с корректировкой контрольных точек на сетке 10,5×10,5 см. Подход предполагает взаимодействие пациентов с компьютером: участники с помощью мыши и курсора корректируют линии на сетке, которые кажутся им искаженными, чтобы они выглядели прямыми. Исследование начинают с крупной сетки и постепенно переходят к меньшим участкам в последующих итерациях. Индекс ошибки вычисляют как сумму квадратов расстояний между перемещенными точками и их исходными положениями, что дает возможность количественно оценить степень деформации и отражает общее искажение по всей сетке. Этот подход обеспечивает более точный анализ и локализацию визуальных искажений, что позволяет клиницистам лучше понять степень и характер ММП у пациентов [28].

Несмотря на указанные преимущества метода, существует ряд ограничений и недостатков, которые следует учитывать. Чувствительность сетки Амслера, включая ее цифровые аналоги, зачастую оказывается недостаточно высокой, особенно когда речь идет о выявлении ранних стадий различных офтальмологических заболеваний [31]. Это связано с феноменом перцептивного заполнения, который представляет собой психологический процесс, позволяющий человеку заполнять «слепые» участки поля зрения, используя информацию остального поля зрения. В результате этого явления пациенты могут не замечать присутствие скотом, что, в свою очередь, может приводить к искажению результатов тестирования [32]. Кроме того, требование к пациентам корректировать сегменты линий с помощью компьютерной мыши может оказаться непонятным для некоторых пользователей, особенно для пожилых людей или тех, кто не имеет опыта работы с компьютерными интерфейсами, что может негативно сказаться на точности и надежности получаемых результатов [28].

Одним из современных методов, использующих альтернативный подход к оценке визуальных искажений, являются разработанные C. Matsumoto уникальные таблицы для измерения выраженности ММП, в которых используют пунктирные линии, — M-диаграммы (M-CHARTS^TM, Inami Co., Tokyo, Япония). Этот метод основан на принципе, согласно которому по мере расширения расстояния между точками пунктирной линии восприятие этих линий изменяется. В определенный момент исследования, когда интервал между точками становится достаточно большим, они начинают проецироваться на неизмененные участки сетчатки. В результате линии, которые сначала интерпретировались как искривленные, начинают восприниматься как прямые [33]. Тест состоит из 19 пунктирных линий с расстоянием между точками от 0,2 до 2,0°. Исследование начинают с предъявления вертикальной линии с последующим изменением интервала между точками пунктирной линии, который увеличивается до исчезновения искажений. Затем тест повторяют с горизонтальной линией. Оценку искажений осуществляют путем измерения минимального угла зрения между точками, необходимого для исчезновения искажений, с последующим суммированием результатов для определения общего показателя ММП (M-score) [34]. Исследование проводят с использованием карточек, на которых нанесены тест-объекты, однако недавно была предложена современная методика, предполагающая использование программного обеспечения, обладающего значительной сопоставимостью с традиционными табличными методами, при этом среднее расхождение между двумя подходами с использованием анализа Блэнда—Альтмана составляет всего 0,02° [30].

В отличие от традиционной сетки Амслера, с помощью которой в первую очередь определяют наличие искажений, M-CHARTS обеспечивает более детальное измерение, позволяющее дифференцировать уровни выраженности ММП. Данный метод эффективен в выявлении ММП у пациентов с заболеваниями сетчатки, такими как регматогенная отслойка сетчатки, идиопатическая центральная серозная хориоретинопатия и эпимакулярная мембрана [29, 35, 36]. Коэффициент каппа Коэна для оценки межэкспертной надежности между M-CHARTS и сеткой Амслера в выявлении ММП составляет 0,52, что подтверждает ценность первого в клинической практике [29]. Согласно проведенным исследованиям, M-CHARTS демонстрирует чувствительность на уровне 72,7% и специфичность 94,6% в отношении ММП [35]. Эти показатели свидетельствуют о том, что инструмент более эффективно выявляет ММП по сравнению с традиционной сеткой Амслера. Например, при центральной серозной хориоретинопатии M-CHARTS выявляет ММП в 53,66% случаев против 39,02% у сетки Амслера [29]. Кроме того, результаты, полученные с помощью M-CHARTS, имеют высокую корреляцию со структурными изменениями, которые выявляют с помощью ОКТ [26]. Исследования показывают, что предоперационная толщина внутреннего ядерного слоя влияет на остроту зрения и риск возникновения ММП, а изменения в толщине этого слоя могут служить прогностическим маркером для прогнозирования появления ММП у пациентов [38]. Кроме того, выявлены корреляции между дезорганизацией слоя нервных волокон, общим M-score и возникновением ММП [39]. Это подтверждает, что тест M-CHARTS не только выявляет функциональные изменения, но и отражает анатомические изменения сетчатки, что делает его незаменимым в процессе диагностики и мониторинга макулярной патологии.

Ограничения и недостатки в первую очередь связаны с методологией M-CHARTS. Тест оценивает ММП в фовеальной зоне, используя только вертикальные и горизонтальные линии, и не позволяет выявить искажения по другим осям и в парафовеальной области, потенциально приводя к ложноотрицательным результатам, а также не позволяет определить распространенность ММП в поле зрения [40]. Кроме того, тест не подходит для пациентов со сниженной прозрачностью оптических сред глаза и выраженной центральной скотомой [41]. Алгоритм выполнения M-CHARTS не предусматривает фиксации расстояния до тестовых карточек или монитора, что приводит к неточности исследуемой области центральной зоны даже у одного и того же пациента при повторных тестах.

D-диаграммы (D-CHARTS), как и M-CHARTS, позволяют оценивать ММП, измеряя минимальный угол зрения, при котором искажение исчезает, но в отличие от M-CHARTS этот тест подходит для пациентов с нарушением прозрачности оптических сред глаза. Тест включает 4 набора карт с различными эксцентриситетами (числовая характеристика конического сечения, показывающая степень его отклонения от окружности), каждый из которых разделен на 8 секторов и состоит из восьмиугольных рамок с квадратными элементами. Исследуемый фиксирует искажения, начиная с карт с высокой плотностью элементов, а затем измеряют максимальное расстояние между элементами сетки для определения общего значения ММП (MTotal). Выявлена значительная разница между результатами теста при экссудативной форме возрастной макулярной дегенерации и у здоровых добровольцев, что подтверждает высокую специфичность метода [42]. Кроме этого, показано, что улучшение качества жизни и остроты зрения после операции коррелирует с предоперационным MTotal, это подчеркивает важность предоперационной оценки ММП для прогнозирования результатов [43]. Несмотря на преимущества, D-CHARTS не может быть оптимальным инструментом для оценки ММП. Во-первых, отсутствуют данные для оценки долгосрочной результативности D-диаграмм, а во-вторых, тест может занимать больше времени по сравнению с другими методами, такими как M-диаграммы [42, 44]. Кроме того, как и M-CHARTS, данный метод не позволяет определить зону ММП в центральном поле зрения.

Трехмерная компьютерно-автоматизированная сетка Амслера (3D-CTAG) представляет собой передовое решение, использующее трехмерную визуализацию для более глубокой и точной оценки поля зрения. Данная методика значительно улучшает возможность обнаружения даже незначительных визуальных искажений, которые могут оставаться незамеченными при использовании традиционных двумерных тестов [45]. Процесс обследования пациента с использованием 3D-CTAG осуществляется с использованием сенсорного монитора. В ходе процедуры пациента просят сосредоточить внимание на центральной точке сетки Амслера и обвести все искаженные или отсутствующие линии. Эта процедура повторяется с увеличением контрастности сетки, что позволяет выявить даже самые тонкие изменения в зрительном восприятии. Результаты обследования фиксируются и затем визуализируются в формате 3D [46]. Методика 3D-CTAG не только обеспечивает удобную фиксацию взгляда пациента, но и позволяет проводить количественный анализ дефектов в центральном поле зрения [47, 48]. Наряду с преимуществами важно учитывать потенциальные ограничения и проблемы. Так, алгоритм тестирования не предполагает поддержания постоянного расстояния между пациентом и монитором, а также не включает контроль фиксации взгляда, что может привести к погрешностям результатов. Кроме того, такие ограничения затрудняют сопоставление результатов исследования с данными, полученными с помощью визуальной диагностики, поскольку элементы, отображаемые на экране, не всегда точно проецируются на сетчатку. Поскольку в основе теста лежит оценка контрастной чувствительности, он больше подходит для определения выраженности скотом, чем для оценки степени ММП [49].

Предпочтительная периметрия гиперакустичности (Preferential Hyperacuity Perimetry — PHP) — это усовершенствованный диагностический метод, основанный на способности выявлять мельчайшие изменения в пространственном положении объектов, что позволяет обнаруживать незначительные искажения в поле зрения, которые могут указывать на изменения сетчатки [50]. Процедура включает отображение виртуальной линии из белых точек на черном экране монитора, перемещающейся по макулярным локусам в радиусе 7°. Исследователь начинает тестирование, нажимая на объект фиксации, в результате чего линия исчезает и снова появляется в другой области. Пациент переключает взгляд на новое место сигнала и сообщает о любых замеченных искажениях, указывая их местоположение. Ответы автоматически анализируются для выявления дефектов поля зрения, а положительный результат фиксируется при наличии как минимум двух волнистых сегментов [49]. PHP демонстрирует гораздо более высокую чувствительность к изменениям в зрительном восприятии по сравнению с традиционной сеткой Амслера с совокупной чувствительностью 85% и специфичностью 87% при обнаружении влажной формы возрастной макулярной дегенерации [51].

Однако PHP демонстрирует ограниченную специфичность в определенных условиях. Так, при исследовании диабетического макулярного отека чувствительность теста составила 70,6%, а специфичность — всего 11,5%, что определило общую эффективность 45%. Это указывает на высокую вероятность ложноположительных результатов, что снижает надежность метода [52]. При возрастной макулярной дегенерации средняя частота ложноположительных результатов составляет 8,1%, что может потребовать ненужных повторных тестов. Результаты PHP зависят от восприятия искажения пациентами, что может привести к вариабельности и снижению точности результатов [53]. Кроме этого, результаты PHP слабо коррелируют с другими диагностическими методами, такими как ОКТ, что может усложнить интерпретацию результатов и затруднить интеграцию PHP в комплексные диагностические протоколы [52].

На сегодняшний день разработано множество способов выявления метаморфопсий (ММП) и их количественной оценки. Эти методы могут быть представлены как в табличной, так и в компьютерной форме. В целом их можно классифицировать на субъективные простые методы, такие как таблицы и сетки, и на более сложные, основанные на контрастной чувствительности или веньерной остроте зрения, т. е. способности глаза воспринимать относительное смещение двух объектов, расположенных близко друг к другу.

Современный подход к диагностике ММП при макулярной патологии требует комплексной оценки зрительных функций, так как этот симптом может проявляться даже при нормальной остроте зрения, что подчеркивает важность тщательного обследования пациентов. Современные тесты, применяемые в клинической практике и научных исследованиях, значительно улучшают диагностику ММП, позволяя не только выявлять это состояние, но и проводить его количественную оценку. Тем не менее тесты различаются по чувствительности и специфичности, и каждый метод имеет свои ограничения и недостатки, которые могут влиять на точность и надежность результатов.

В рамках существующих исследований выделены лишь несколько отдельных типов ММП, однако классификация и систематизация, а также более детальное и всестороннее описание этого феномена требуют значительных усилий и дальнейших исследований.

Таким образом, можно сделать вывод, что на настоящий момент не существует идеального способа количественной оценки ММП и необходимы дальнейшие исследования, направленные на доработку, оптимизацию диагностических тестов, улучшение их точности, объективности и доступности в клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.