Синдром лимбальной недостаточности (СЛН) — заболевание роговицы, вызванное отсутствием или снижением функции лимбальных эпителиальных стволовых клеток (ЛЭСК), приводящим к нарушению гомеостаза эпителия роговицы [1]. СЛН характеризуется нарастанием конъюнктивы на роговицу, появлением стойких эпителиальных дефектов, воспалением глазной поверхности и часто сочетается с поражением придаточного аппарата глаза. Поражение глазной поверхности приводит к резкому снижению зрения и качества жизни пациентов, особенно при двустороннем заболевании [1].

При отсутствии здорового роговичного эпителия конъюнктива распространяется на поверхность роговицы. В отличие от роговичного эпителия конъюнктивальный эпителий включает в себя бокаловидные клетки, активно продуцирующие муцин (MUC5AC), что приводит к нарушению его гладкости и прозрачности. Также конъюнктива физиологически васкуляризована, что увеличивает риск прорастания сосудов в роговичную ткань и способствует формированию фиброваскулярной ткани [2, 3]. Поэтому сквозная кератопластика не выполняется в качестве процедуры выбора при наличии лимбальной недостаточности и первым этапом требуется реконструкция эпителия [4].

При одностороннем поражении возможно использование ЛЭСК здорового глаза (аутологичная трансплантация) [5—8]. При двустороннем СЛН перспективным представляется применение эпителия слизистой губы как альтернативного источника многослойного плоского неороговевающего эпителия, который сходен с роговичным эпителием по филогенетическим и гистологическим свойствам [9, 10]. Эпителий слизистой оболочки полости рта демонстрирует наибольшую близость к роговичному эпителию по целому ряду параметров: отсутствию бокаловидных клеток, наличию плотной стратификации слоев, высокой механической устойчивости и способности к быстрой регенерации [9, 11—13].

В литературе описано несколько вариантов использования аутологичного эпителия слизистой губы для хирургического лечения СЛН в клинической практике: применение культивированных эпителиальных клеток слизистой полости рта (англ. Cultivated Oral Mucosal Epithelial Transplantation — COMET) [14], простая трансплантация эпителия слизистой полости рта с использованием фрагментов губы или щеки и фибринового клея (англ. Simple Oral Mucosal Epithelial Transplantation — SOMET) [15, 16] и паралимбальная трансплантация эпителия слизистой полости рта (англ. Paralimbal Oral Mucosal Epithelial Transplantation — PLOMET) с фиксацией тонкого линейного лоскута слизистой по всей окружности лимба [17]. В отечественной литературе имеются единичные сообщения о клинических случаях пересадки слизистой с губы [18].

К недостаткам COMET относятся дороговизна, длительный и сложный протокол культивирования, что является препятствием для широкого распространения данной методики. Технологии SOMET и PLOMET отличаются относительной простотой выполнения, отсутствием необходимости в дорогостоящем оборудовании и сокращенным этапом предоперационной подготовки. Использование аутологичной слизистой губы исключает необходимость применения системной иммуносупрессивной терапии.

Цель исследования — изучение клинической эффективности оригинальной технологии PLOMET, разработанной авторами данной работы, при двустороннем синдроме лимбальной недостаточности.

Материал и методы

PLOMET проведена нами у 10 пациентов с двусторонним синдромом лимбальной недостаточности. Результаты оперативного вмешательства всех пациентов прослежены на протяжении 12 мес послеоперационного периода.

Исследование проводили в соответствии с протоколом локального этического комитета МНТК МГ «Микрохирургия глаза» (г. Москва) от 17.06.2021, составленным на основании правил надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice — GCP), принципов Хельсинкской декларации (Declaration of Helsinki) и Нюрнбергского кодекса, а также согласно нормативным требованиям при проведении клинических исследований, действующим на территории Российской Федерации. Перед операцией было получено информированное добровольное согласие всех пациентов, которые были детально осведомлены о возможных последствиях, рисках и осложнениях.

Операцию проводили пациентам только с неиммунной этиологией двустороннего СЛН. Критериями исключения являлись: прием системных гормональных препаратов и иммуносупрессивной терапии, диагностированный неопластический процесс, давность ожога или кератопластики менее 12 мес, толщина роговицы менее 300 мкм, тест Ширмера-I менее 5 мм, кератинизация роговицы, неправильная светопроекция, симблефарон, эктропион, трихиаз, лагофтальм и/или другие аномалии век и/или сводов конъюнктивы на реципиентном (оперируемом) глазу.

Исходно всем пациентам проводили исследование остроты зрения, внутриглазного давления, биомикроскопию, окрашивание роговицы низкомолекулярным флуоресцеином с кобальтовым фильтром (Fluo Strips, Contacare Ophthalmic and Diagnostics, Гуджарат, Индия) и фоторегистрацию (BQ 900, Haag-Streit, Берн, Швейцария), оптическую когерентную томографию роговицы и лимбальной зоны (Optovue Inc. Fremont, California, USA).

Для обозначения остроты зрения менее 0,02 использовались следующие значения [19]: счет пальцев на расстоянии 30 см = 0,014; движение руки у лица = 0,005; proectio lucis certa = 0,001.

Диагноз СЛН верифицировали на основании диагностических критериев, включая потерю лимбальных палисадов Фогта, поверхностную васкуляризацию роговицы, рост конъюнктивы, стойкий дефект эпителия.

Техника операции

Операцию выполнял один хирург, и данный способ хирургического лечения защищен патентом РФ №2022123778. Хирургическая процедура состояла из следующих этапов:

1) подготовка глаза пациента: ретробульбарная анестезия, трехкратная обработка век 10% раствором повидон-йода (или 0,5% хлоргексидином), инстилляция 5% раствора повидон-йода (или 0,5% хлоргексидина) в конъюнктивальную полость, изоляция операционного поля и ресниц, установка векорасширителя, инъекция лидокаина под конъюнктиву по лимбу, перитомия конъюнктивы на 360° с отслойкой на 5—10 мм от лимба и фиксация конъюнктивы к склере узловыми швами (викрил 8-0). Затем выполняли иссечение фиброваскулярного паннуса, далее выравнивание (шлифование) роговицы при помощи алмазного микробора (Algebrush II 0.5 mm burr, США);

2) забор слизистой с нижней губы: двукратная обработка губ и полости рта 5% раствором повидон-йода, изоляция операционного поля, фиксация нижней губы окончатым зажимом, инъекция 5—10 мл лидокаина в подслизистый слой, отделение полоски слизистой подковообразной формы (длина 38—40 мм; ширина 0,5—1,0 мм) и помещение ее в среду для консервации роговицы (ООО «НЭП «Микрохирургия глаза», Москва). Наложение узловых швов (викрил 8-0) на раневую поверхность губы;

3) расположение полоски слизистой по окружности лимба, фиксация их матрацными швами (нейлон 10-0) к склере и последующее укрытие амниотической мембраной (АМ), эпителиальной стороной обращенной в сторону роговицы. Роль амниона в этом случае аналогична роли контактной линзы: он обеспечивает механическую защиту трансплантата и регенерирующего эпителия от внешних факторов и облегчает симптомы, такие как боль, светобоязнь и дискомфорт, после операции. По некоторым данным, использование АМ стромальной стороной вверх способствует снижению воспаления и улучшению эпителизации [20]. АМ фиксировали к склере на расстоянии 10—12 мм от лимба отдельными узловыми швами (викрил 8-0). Завершали операцию инъекциями гентамицина и дексаметазона под конъюнктиву.

Вышеописанные этапы операции проиллюстрированы на рис. 1.

Рис. 1. Этапы паралимбальной трансплантации слизистой губы (PLOMET).

а — инъекция анестетика под конъюнктиву; б — перитомия конъюнктивы и подшивание ее к склере; в — удаление фиброваскулярного паннуса с поверхности роговицы; г — выравнивание поверхности роговицы алмазным микробором; д — иссечение слизистой губы при помощи лезвия; е — забор слизистой губы; ж — рана губы ушита непрерывным швом; з — фиксация матрацными швами трансплантата слизистой губы в паралимбальной области; и — фиксация амниотической мембраны поверх роговицы и лоскута слизистой губы.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде пациенты проводили полоскание полости рта антисептиком до заживления раны слизистой. В оперированный глаз инстиллировали антибиотик группы фторхинолонов и глюкокортикостероид (Sol. Dexamethasoni 0,1%) по одной капле 4 раза в день. При болях использовали нестероидные противовоспалительные средства внутримышечно в дозе 2,0 мл. После выписки пациенты закапывали в оперированный глаз антибиотик 4 раза в день в течение 2—3 нед, увлажняющие капли (Sol. Tregalose 3%) 5—6 раз в день в течение 6 мес и глюкокортикостероиды (Sol. Dexamethasoni 0,1%) по убывающей схеме (по 6—5—4—3—2 капли в день, уменьшая кратность каждую неделю). Во время контрольных осмотров схему корректировали. Контрольный осмотр осуществляли в следующие временные периоды: 7 сут и 14 сут, 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес.

При отсутствии эпителизации 50% площади роговицы через 1 мес после операции пациенту назначали инстилляции богатой тромбоцитами плазмы крови — БТП (англ. Platelet Rich Plasma — PRP). Для этого проводили забор 13,5 мл крови в шприц с антикоагулянтом (цитрат натрия) — 1,5 мл, перенесение крови в пробирку (YCELLBIO-KIT, Корея) и центрифугирование (центрифуга Armed 80-2s, Россия) в течение 5 мин на скорости 3600—4000 оборотов в 1 минуту. Образовавшуюся БТП, содержащую тромбоциты и лейкоциты над уровнем взвеси эритроцитов, забирали стерильным шприцем объемом 1 мл и переливали в первый флакон. Оставшуюся часть забирали стерильным шприцем объемом 5 мл и переливали во второй флакон. Данные флаконы вручали пациентам, которые хранили их в холодильнике (+5°C) и использовали последовательно для инстилляций.

Через 6 мес после операции при наличии стабильного эпителия и согласия пациента выполняли импрессионную цитологию поверхности роговицы с дальнейшим иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием. Для этого в глаз инстиллировали анестетик и устанавливали векорасширитель. Забор клеток с роговицы методом импрессионной цитологии выполняли аппликацией к ее поверхности пористого диска из метилцеллюлозы диаметром 13 мм (размер пор 45 мкм; FMC401013, Jet Bio-Filtration Co. Ltd., Китай). Диск фиксировали в 96% растворе этанола и хранили при 4°C до 6 мес. Для выполнения ИГХ-исследования диск промывали трехкратно в течение 5 мин фосфатно-солевым буфером (PBS, pH 7,4) при 25°C. Затем его инкубировали в 0,3% растворе Triton X-100 (AppliChem, Германия) в PBS в течение 15 мин для пермеабилизации клеточных мембран. После этого образцы блокировали в течение 1 ч 1% раствором бычьего сывороточного альбумина («ПанЭко», РФ) с 0,1% Twin 20 (AppliChem, Германия) для предотвращения неспецифического связывания антител. Далее образцы инкубировали с первичными антителами против кератина 3, 4, 7, 13 в PBS в течение 60 мин во влажной камере при комнатной температуре. После трехкратной промывки в PBS (по 5 мин) диски инкубировали с вторичными антителами, меченными Alexa Fluor 488 (1:250, Abcam, Великобритания, козий анти-кролик, IgG) и Alexa Fluor 594 (1:250, Abcam, Великобритания, козий анти-мышь, IgG), в течение 60 мин во влажной камере при комнатной температуре в темноте. После этого образцы снова трижды промывали в PBS (по 5 мин), ядра клеток докрашивали раствором Hoechst 33342 (0,2 мкг/мл, Abcam, Великобритания) в течение 2 мин. В завершение срезы промывали дистиллированной водой и заключали в среду VitroGel (BioVitrum, РФ) под покровным стеклом. Микроскопический анализ проводили, применяя конфокальный лазерный сканирующий микроскоп (Olympus, Япония).

Критерии эффективности оперативного лечения

Оценку эффективности операции выполняли по критериям анатомического успеха, включающим наличие стабильного эпителия на роговице, степень конъюнктивализации роговицы и ее прозрачность — по данным биомикроскопии через 12 мес после операции. Оценку проводили согласно балльной шкале, адаптированной из работы J. Campbell и соавторов (табл. 1), три независимых эксперта с последующим усреднением полученных данных по каждому показателю. Дополнительно оценивали функциональный результат операции — остроту зрения вдаль с коррекцией и без нее.

Таблица 1. Система балльной оценки состояния роговицы до и после операции

Результаты

Всего нами прооперированы 10 пациентов с использованием методики PLOMET, из них 6 мужчин и 4 женщины (табл. 2). Этиология СЛН у данной группы пациентов была следующей: 6 случаев ожога кислотой, 3 случая ожога щелочью, 1 случай с исходом язвы роговицы в связи с нейротрофическим кератитом. Контрольный срок наблюдения для оценки отдаленных результатов операции был принят равным 12 мес.

Таблица 2. Сводные показатели пациентов до и после 12 мес с момента операции

Примечание. Правильная светопроекция = 0,001; движение руки у лица = 0,005; счет пальцев у лица = 0,014 (Schulze-Bonsel, 2006). СЛН — синдром лимбальной недостаточности; МКОЗ — максимально корригируемая острота зрения; СКП — сквозная кератопластика; ЦФК — циклофотокоагуляция.

В послеоперационном периоде на сроке до 2 мес эпителизация роговицы была достигнута у всех пациентов. При оценке функционального результата через 12 мес после операции у 9 из 10 пациентов отмечено незначительное улучшение остроты зрения, а у 2 из 10 пациентов МКОЗ составила 0,1 и выше (см. табл. 2).

Если на сроке 1 мес выявляли остаточный дефект эпителия, превышающий более 50% площади роговицы, или отмечали отсутствие динамики роста клеток в течение второго месяца после операции, пациентам назначали богатую тромбоцитами плазму (БТП). Пациент инстиллировал БТП ежечасно в течение дня совместно с послеоперационными назначениями до полного расходования содержимого первого флакона. При наличии в глазу бифокальной контактной линзы ее перед курсом БТП снимали. Инстилляции из второго флакона с БТП осуществляли с частотой 6—8 раз в сутки до полного расходования содержимого. Данную схему лечения использовали у 4 из 10 пациентов.

В процессе заживления роговицы матриксные металлопротеиназы (ММП) участвуют в деградации поврежденного внеклеточного матрикса, необходимой для реэпителизации и последующего ремоделирования стромы. Также ММП могут нести ответственность за нарушение функции якорных молекул в базальной мембране эпителия, и это может препятствовать заживлению эпителиального дефекта [21, 22]. В связи с этим пациентам с признаками задержки реэпителизации с целью ингибирования ММП назначали пероральный тетрациклин в дозе 250 мг 4 раза в сутки на протяжении 14 дней.

Описанные ниже клинические случаи служат яркой иллюстрацией специфики эпителизации роговицы и проблем, с которыми можно столкнуться в ходе послеоперационного периода после выполнения PLOMET.

Пациент №1: эпителизация роговицы завершилась через 4 нед после операции, однако в течение последующих 5 мес дважды отмечалась нестабильность эпителиального слоя, характеризовавшаяся появлением эрозий диаметром до 2 мм. Использование бандажной мягкой контактной линзы для закрытия дефектов роговицы позволило достичь полной эпителизации в течение семи дней. Через 11 мес после операции пациент обратился с жалобами на снижение остроты зрения. При обследовании была выявлена эрозия роговицы 3×3 мм, возникновение которой пациент связывал с началом использования электронных сигарет. После прекращения использования электронных сигарет жалобы регрессировали и была отмечена полная эпителизация роговицы.

Пациент №2 страдал сахарным диабетом 1-го типа. В 2019 г. после язвы роговицы на фоне нейротрофического кератита у пациента развился СЛН. После операции эпителизация завершилась через 35 дней, однако у пациента развилось поверхностное помутнение, что, вероятно, является следствием неполной резорбции амниотической мембраны. Через 12 мес после операции у пациента поверхностное помутнение роговицы сохранилось (рис. 2). На протяжении периода наблюдения отмечалась связь между гипергликемией и нестабильностью эпителиального слоя роговицы. Так, через 6 мес после операции у пациента случился эпизод гипергликемической комы с последующей госпитализацией в специализированный стационар. Во время нахождения в стационаре и после выписки у пациента выявлен дефект эпителия 4×3 мм, который закрылся после использования бандажной линзы в течение 2 нед. Для поддержания стабильности эпителия и предотвращения рецидивов было рекомендовано строго контролировать уровень глюкозы в крови и регулярно использовать увлажняющие капли.

Рис. 2. Состояние переднего отрезка глаза пациентов с двусторонним синдромом лимбальной недостаточности до и через 12 мес после паралимбальной трансплантации слизистой губы (PLOMET).

Наиболее сложным оказался пациент №5, которому до пересадки эпителия слизистой полости рта по методу PLOMET был проведен комплекс реконструктивных операций, включающий восстановление верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов, иссечение симблефарона, а также микроимпульсная циклофотокоагуляция (ЦФК) в связи с вторичной глаукомой. В связи с тотальным помутнением роговицы первым этапом лечения было определено восстановление эпителиального покрова роговицы с использованием слизистой губы. Задачей послеоперационного периода являлось достижение эпителизации поверхности роговицы без рецидива конъюнктивализации и неоваскуляризации роговицы. Вторым этапом через 12 мес планировалась сквозная кератопластика для улучшения остроты зрения. Во время PLOMET произведено удаление фиброваскулярного паннуса с конъюнктивальной тканью с поверхности роговицы. При этом отмечено выраженное снижение прозрачности остаточных слоев стромы. К сожалению, через 12 мес после операции констатирован выраженный рецидив васкуляризации по всем квадрантам. Несмотря на это, эпителизация была достигнута по всей площади роговицы: эпителий, происходящий из слизистой оболочки губы, располагался паралимбально и распространялся на поверхность роговицы.

При окрашивании флуоресцеином наблюдалась визуализация границ трансплантированного эпителия слизистой оболочки губы на поверхности роговицы, отличающаяся интенсивным прокрашиванием по сравнению с окружающей конъюнктивой (см. рис. 2). В отличие от интактного роговичного эпителия, который не окрашивается флуоресцеином, трансплантированный эпителий слизистой губы во всех случаях демонстрировал специфическое окрашивание (см. рис. 2). Вероятно, это обусловлено менее плотными межклеточными соединениями в эпителии слизистой оболочки, что приводит к задержке флуоресцеина и формированию различных паттернов окрашивания. Результаты иммуногистохимического исследования продемонстрировали положительную экспрессию кератина 4, являющегося маркером эпителия слизистой губы.

На основе балльной оценки состояния роговицы у группы оперированных пациентов после операции отмечали снижение конъюнктивализации и неоваскуляризации, а также увеличение прозрачности роговицы. Это наблюдалось у 8 из 10 пациентов (табл. 3). Следует отметить, что, несмотря на уменьшение количества сосудов в роговице, практически во всех случаях наблюдали периферическую поверхностную и/или стромальную васкуляризацию.

Таблица 3. Сводные результаты балльной оценки состояния роговицы пациентов до и после операции

Через 6 мес после операции 8 из 10 пациентам была выполнена импрессионная цитология (ИЦ) с последующим ИГХ-исследованием эпителия роговицы на наличие кератинов 3, 4, 7 и 12. Согласно результатам ИГХ-исследования, в 7 из 8 случаев отмечали положительное окрашивание на кератин 4, являющийся характерным маркером эпителия слизистой оболочки губы. Лишь у пациента №7 была выявлена выраженная экспрессия К12, характерного для эпителия роговицы (рис. 3). Учитывая, что ИЦ — это контактный метод исследования, который может сопровождаться возникновением эпителиального дефекта роговицы, его не проводили пациенту №1 с единственным функциональным глазом из-за нестабильности эпителиального слоя, наблюдаемой в течение 5 мес. Пациент №6 отказался от участия в данном исследовании.

Рис. 3. Результаты иммуногистохимического исследования эпителия роговицы после паралимбальной трансплантации слизистой губы (PLOMET) с окрашиванием на кератины 3, 4, 7, 12.

Верхний ряд — экспрессия кератина 4 (Alexa Fluor 488), кератина 3 (Alexa Fluor 594), ядер (Hoescht). Нижний ряд — экспрессия кератина 12 (Alexa Fluor 488), кератина 7 (Alexa Fluor 594), ядер (Hoescht). Кератин 4 — маркер эпителия слизистой губы; кератины 3, 12 — маркеры эпителия роговицы; кератин 7 — маркер конъюнктивальной ткани. Верхний ряд характеризует наличие кератина 4 (зеленый цвет) в 7 из 8 образцов (кроме пациента 7) и отсутствие кератина 3 (красный цвет). Нижний ряд характеризует наличие кератина 12 у пациента №7 и отсутствие кератина 7 во всех образцах

Обсуждение

Основной проблемой при двустороннем СЛН является невозможность использования аутологичных методов пересадки ЛСК из-за поражения обоих глаз. На сегодняшний день лечение двустороннего СЛН включает имплантацию кератопротеза, клеточные технологии, аллогенную лимбальную трансплантацию и трансплантацию эпителия слизистой оболочки полости рта [23]. Независимо от выбранной стратегии, ключевым этапом предоперационной подготовки является устранение сопутствующих дефектов придаточного аппарата глаза, включая коррекцию симблефарона, пластику конъюнктивальных сводов и трансплантацию малых и больших слюнных желез.

Исторически первые попытки пересадки слизистой оболочки ротовой полости для лечения повреждений роговицы восходят к началу XX века [24, 25]. В 1911 г. R. Denig, а позднее, в 1963 г., P.H. Ballen использовали аутотрансплантацию полнослойной слизистой губы, включающей подслизистую ткань и мышечные волокна, для покрытия поверхности роговицы, поврежденной термически или химически. Целью таких вмешательств было предотвращение перфорации глаза и поддержание целостности глазной поверхности, однако они сопровождались выраженной неоваскуляризацией, фиброзом и низкими функциональными результатами.

В 1986 г. K. Gipson и соавт. [26] в эксперименте доказали, что подслизистый слой является основным источником проангиогенных факторов и его удаление повышает адгезивные свойства трансплантата и снижает степень васкуляризации. Следующим этапом в развитии методик стало внедрение технологии культивирования эпителия слизистой оболочки полости рта ex vivo. С начала 2000-х гг. начали использовать трансплантацию эпителиальных клеток, предварительно выращенных на амниотической мембране или фибриновых носителях (метод COMET) [14].

При применении технологии культивирования эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта (СОМЕТ) осуществляют забор биоптата эпителия (с губы или щеки) пациента с последующим культивированием in vitro на различных подложках и следующей затем трансплантацией на предварительно подготовленную поверхность роговицы. Данная методика, применяемая с 2004 г. [14], продемонстрировала как анатомическую (81,5%), так и функциональную (78,8%) эффективность [27].

Следует отметить, что технология COMET является достаточно сложной. Культивирование клеток требует специализированного оборудования, высокой квалификации персонала и значительных временных затрат (до 3 нед). После трансплантации эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта примерно у 15% пациентов наблюдается поверхностная периферическая неоваскуляризация роговицы. Неоваскуляризация обусловлена повышенной секрецией ангиогенных факторов трансплантированными клетками слизистой губы [27, 28]. Учитывая отсутствие возможности трансплантации культивированных клеток полости рта в связи с законодательством РФ, основываясь на экспериментальных и клинических данных, была разработана и апробирована методика паралимбальной трансплантации слизистой губы (PLOMET).

Методика PLOMET использует свободный лоскут слизистой губы и демонстрирует переход от защитных операций прошлого к анатомически точной и функционально ориентированной хирургии, направленной на восстановление эпителия роговицы. Ее ключевые отличия включают:

— тонкий, щадящий забор только эпителиального слоя слизистой губы без подслизистой и мышечной ткани, что минимизирует проангиогенное воздействие;

— подготовку роговицы: обязательное удаление фиброваскулярного паннуса и шлифование роговицы алмазным микробором для создания пригодного ложа для фиксации трансплантата;

— отсепаровку конъюнктивы и фиксацию на расстоянии 5 мм от лимба для предоставления времени для нарастания эпителия губы на поверхность роговицы;

— точную ориентацию трансплантата эпителиальной стороной вверх с фиксацией в паралимбальной зоне матрацными швами;

— использование амниотической мембраны для покрытия трансплантата и роговицы с целью снижения воспаления, механической защиты и стимуляции регенерации;

— отказ от культивирования клеток in vitro и применения фибринового клея, что делает методику доступной и легко воспроизводимой в клинической практике.

В современной зарубежной литературе в общей сложности описано 62 случая трансплантации эпителия слизистой оболочки полости рта для лечения двустороннего СЛН [15, 16, 29—32]. Согласно результатам недавнего исследования, включающего анализ 49 глаз, в 59% случаев после трансплантации слизистой оболочки губы отмечалось устойчивое повышение прозрачности роговицы [32]. Стабильность эпителиального покрова достигнута у 95% пациентов, а регресс неоваскуляризации — в 89% случаев. В описанной методике трансплантат фиксировали по лимбу с последующим выполнением временной блефарорафии [32].

В связи с ограниченным количеством публикаций, посвященных долгосрочным исходам, объективное заключение о сравнительной эффективности трансплантации эпителия слизистой губы затруднено. Не следует упускать из виду и различия применяемых хирургических приемов, включая вариации использования амниотической мембраны (одной или двух), разнообразные подходы к послеоперационной терапии, а также гетерогенность групп, используемых для сравнения.

Дополнительным преимуществом трансплантации слизистой оболочки полости рта является возможность одномоментной коррекции аномалий сводов конъюнктивы в процессе проведения хирургического вмешательства [15]. Тем не менее мы придерживаемся последовательного подхода, когда реконструкция век и их сводов осуществляется первым этапом, а восстановление глазной поверхности — вторым (и только при успехе первого этапа реабилитации). Зрительная реабилитация может быть достигнута уже на втором этапе, однако в случаях отсутствия или недостаточного эффекта в качестве третьего этапа лечения может быть рассмотрена оптическая трансплантация роговицы.

Такой подход требует больше времени, однако в долгосрочном периоде он позволяет избежать осложнений, связанных с имплантацией кератопротеза (ретропротезная мембрана, глаукома, асептический некроз роговицы, эндофтальмит) [33]. К настоящему моменту имеется достаточное количество данных об удачно проведенных операциях СКП после СОМЕТ [29, 34] и несколько случаев после трансплантации слизистой губы [15, 30]. После СОМЕТ и последующей сквозной кератопластики эпителизация наступила через 7 дней у всех пациентов. В отдаленном периоде (28,2±8 мес) у этих пациентов отмечали полноценный эпителий с отсутствием неоваскуляризации [34].

Проведенная нами ИЦ подтвердила наличие маркеров эпителия губы (кератин 4) на поверхности роговицы после PLOMET. Согласно данным литературы, эпителий слизистой губы экспрессирует кератины 4, 13, 19 и маркер пролиферации p63 [35]. Обнаружение кератина 12 на роговице у пациента №7 было нетипичным, но соответствует данным единичных исследований [31]. Наблюдаемые результаты могут быть обусловлены как ростом частично сохранившегося роговичного эпителия, так и трансформацией эпителия слизистой полости рта под влиянием факторов микроокружения роговицы (растворимые факторы роста, внеклеточный матрикс, цитокины), приводящей к экспрессии роговичных кератинов [36]. Похожие результаты были получены и другими исследователями [18, 27].

Применение амниотической мембраны (АМ) в ходе PLOMET остается дискутабельным. АМ обладает рядом полезных свойств, включая противовоспалительное, антиангиогенное и антиапоптотическое действие, а также стимулирует регенерацию эпителиальных клеток [39]. Некоторые авторы рекомендуют фиксировать АМ к роговице [31], другие — поверх трансплантата [15], над или под фрагментами слизистой губы [32]. Из недостатков стоит отметить, что использование АМ затрудняет оценку роста эпителия, повышает риск кровоизлияний [31] и может снижать прозрачность роговицы [30, 40].

Длительная эпителизация роговицы после трансплантации слизистой губы является особенностью послеоперационного периода всех вышеперечисленных методов оперативного лечения. В нашем исследовании полная эпителизация наступила в течение 1—2 мес, что объясняется физиологическими особенностями регенерации эпителия губы — от 10 до 25 сут [41].

Заключение

Учитывая отсутствие в Российской Федерации законодательной базы для трансплантации культивированных клеток полости рта, а также основываясь на экспериментальных и клинических данных, была разработана и апробирована методика паралимбальной трансплантации слизистой оболочки губы (PLOMET). Аутологичная трансплантация эпителиальных клеток слизистой оболочки ротовой полости по методу PLOMET представляет собой эффективный способ реконструкции глазной поверхности при двустороннем синдроме лимбальной недостаточности, позволяющий избежать использования дорогостоящего оборудования, активной иммуносупрессии и риска отторжения трансплантата. Описанная методика позволяет достичь стабильного анатомического результата в виде восстановления эпителиального покрова роговицы и сопровождается частичным повышением остроты зрения. Для достижения максимально возможной зрительной реабилитации пациентов с двусторонним синдромом лимбальной недостаточности операцию PLOMET следует рассматривать как этап, создающий оптимальные условия для последующей оптической кератопластики. В настоящее время остаются нерешенными вопросы, касающиеся критериев отбора пациентов, стандартизации этапов хирургического вмешательства (в частности, техники забора слизистой оболочки губы) и оптимизации послеоперационного ведения, направленного на ускорение реэпителизации роговицы. Необходимы дальнейшие исследования с увеличенным размером выборки для получения более полных и достоверных данных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Малюгин Б.Э., Борзенок С.А.

Сбор и обработка материала: Гелястанов А.М., Исабеков Р.С.

Написание текста: Исабеков Р.С.

Редактирование: Островский Д.С., Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.