Синдром Альпорта (СА) — генетически детерминированное заболевание, связанное с дефектом генов, кодирующих α3-, α4-, α5-цепи коллагена IV типа (COL4), который является главным компонентом базальных мембран. СА проявляется прогрессирующей почечной недостаточностью, потерей слуха и зрения. Сеть коллагена IV типа является структурным остовом для базальной мембраны.

Для СА существуют разные оценки распространенности в диапазоне от 1:5000 до 1:53 000 [1—3]. Наиболее часто цитируется частота 1:5000, вычисленная по результатам изучения около 300 случаев в Юте и южном Айдахо (США) с общей численностью населения 1,5 млн человек. Однако признается, что такая оценка может быть завышенной [4].

Гены, кодирующие третью и четвертую цепи коллагена IV типа (COL4A3 и COL4A4), расположены на 2-й хромосоме, по соседству друг с другом в цитогенетической полосе 2q36.3. Ген, кодирующий пятую цепочку (COL4A5), расположен на Х-хромосоме.

Встречаемость офтальмопатологии зависит от типа наследования, возраста и пола пациента. Примерно у 85% пациентов наблюдается Х-сцепленное наследование, у 15% — аутосомно-рецессивный тип наследования [5]. Аутосомно-доминантный тип встречается редко, причем само наличие такого типа наследования в отношении COL4A3 и COL4A4 подвергается сомнению. Дискуссия носит терминологический характер и связана с признанием или отрицанием патологии у носителей одной дефектной копии генов, расположенных на 2-й и Х-хромосомах [6].

Клинический случай

В октябре 2019 г. в Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России за консультацией обратился пациент Г., 16 лет, с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение 2 нед. Со слов пациента, в марте 2017 г. в другой клинике ему была выполнена факоаспирация катаракты левого глаза с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), в марте 2019 г. выполнена лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика левого глаза по поводу развития вторичной катаракты. Пациенту ранее был поставлен диагноз СА, у него имелись почечная недостаточность и тугоухость.

Объективный статус. Некорригированная острота зрения (НКОЗ): OD — 0,3—0,4, OS — 0,15; максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ): OD — 0,5—0,6, OS — 0,9. Рефракция: OD — sph —1,25, OS — sph —1,75 cyl —0,5 ax 30°. Данные кератометрии: OD — 43,5/42,50D ах 114°; OS — 43,75/42,25D ах 105°. Длина переднезадней оси глазного яблока: OD — 23,53 мм, OS — 24,01 мм. Внутриглазное давление (ВГД), измеренное бесконтактным методом, — 12 и 14 мм рт.ст. соответственно на правом и левом глазу. Электрофизиологические показатели зрительного нерва обоих глаз — в пределах нормы. При проведении биомикроскопии на правом глазу определялось округлое выпячивание передней капсулы и подлежащее помутнение хрусталика в центральной зоне размером около 2 мм под передней капсулой без ее дефекта. На левом глазу ИОЛ центрирована в капсульном мешке.

Пациенту была предложена экстракция катаракты правого глаза с имплантацией ИОЛ. С учетом относительно высокого зрения этого глаза, риска потери аккомодации на нем, только что начавшегося учебного года, изометропической рефракции, удовлетворительного состояния парного глаза и отсутствия у консультанта информации о потенциальной нестабильности передней капсулы, рекомендация по поводу немедленности хирургического лечения была недостаточно настойчивой.

Повторно пациент обратился в клинику в январе 2020 г. с жалобами на отсутствие предметного зрения правого глаза, светобоязнь и сильные боли в правом глазу в течение 2—3 дней, неоднократную рвоту, потерю сознания и общую слабость утром в день обращения. Данные исследований: острота зрения правого глаза — pr.l.certa, ВГД (ICare): OD — 51 мм рт.ст., OS — 10 мм рт.ст. (ранее пациент закапывал комбинированный препарат бринзоламида и тимолола в правый глаз в течение 2 дней, последний раз инстилляции осуществлялись в день перед обследованием), по результатам электрофизиологического исследования зрительного нерва определялось умеренное снижение проводимости на правом глазу (порог электрической чувствительности — 170 мкА, лабильность зрительного нерва — 34 Гц). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) было выявлено утолщение сосудистой оболочки правого глаза. При биомикроскопии определялись гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, щелевидная в центре и отсутствующая на большем протяжении передняя камера, дистрофия радужки, фотореакция зрачка 0—1-й степени, выход вещества хрусталика через дефект передней капсулы (рис. 1). Было принято решение о проведении оперативного лечения с целью снижения ВГД и сохранения зрительных функций по неотложным показаниям; в день обращения была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ в капсульную сумку (Akreos Adapt, 23,0 D, Bausch & Lomb) в сочетании с витрэктомией под общей анестезией.

Рис. 1. Результат биомикроскопии при поступлении.

Определяются гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, выход вещества хрусталика через дефект передней капсулы.

Особенности хирургического пособия:

1. Экстремальное повышение уровня ВГД у пациента имело место вследствие закрытия угла передней камеры обширными плоскостными передними синехиями. Для обеспечения возможности безопасного доступа в переднюю камеру проведена дозированная декомпрессия глазного яблока через склеротомию в проекции pars plana. Первая фаза декомпрессии проведена пассивной фильтрацией жидкой части стекловидного тела через склеростому. Поскольку давление снизилось недостаточно для входа в переднюю камеру, последовательно, в несколько этапов была проведена витрэктомия в центральных отделах витреальной полости. Это позволило безопасно выполнить первый парацентез и восстановить глубину передней камеры после вискодиссекции радужки от эндотелия. Данную процедуру также выполняли поэтапно, периодически прерываясь на витрэктомию для снижения уровня повышающегося ВГД. Медленная декомпрессия и микроразрезы позволили избежать геморрагических катастроф.

2. Факоаспирация набухших хрусталиковых масс выполнялась в условиях пониженной визуализации из-за отека роговицы, вызванного длительной аппозицией радужной оболочки к эндотелию. Края капсульного разрыва были видны в меридиане 12:00 за счет их фиброзных изменений, на остальном протяжении края капсулы были практически неразличимы.

3. Полное удаление хрусталиковых масс без выпадения стекловидного тела было расценено как возможность для эндокапсульной имплантации ИОЛ, что и было выполнено с последующим тщательным контролем положения линзы в капсульном мешке.

4. Послеприступный мидриаз вследствие ишемии сфинктера зрачка не корректировался с целью исключения дополнительной травмы эндотелия и усиления воспалительных явлений от манипуляций.

Отек роговицы сохранялся первые дни послеоперационного периода, на 2-й день после операции наблюдалось выпадение фибрина на интраокулярную линзу, который в дальнейшем трансформировался в фибриновую пленку. Отмечались выраженные помутнения в стекловидном теле по данным УЗИ. Отек роговицы начал резорбироваться с 5-го дня после операции с периферии, к моменту выписки (12-й день после операции) роговица была прозрачна При выписке пациента из стационара НКОЗ правого глаза — 0,4, ВГД на правом глазу (пневмотонометрия) — 15 мм рт.ст.

Пациент обратился на контрольный осмотр в марте 2020 г. По данным проведенных исследований, НКОЗ OD — 0,5, ВГД по Маклакову: OD — 19 мм рт.ст., OS — 20 мм рт.ст. Из особенностей объективного статуса: зрачок неправильной формы диаметром 5,0 мм, фотореакция 1-й степени, фиброз задней капсулы хрусталика (рис. 2). По данным УЗИ отмечалась умеренная деструкция стекловидного тела. Плотность эндотелиальных клеток на правом глазу составила 1274 кл/мм², на левом глазу — 2221 кл/мм². По данным оптической когерентной томографии на обоих глазах наблюдались гипоплазия фовеа, повышенная рефлективность внутренней пограничной мембраны, а также снижение толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки на левом глазу (рис. 3).

Рис. 2. Результат биомикроскопии через 1,5 мес после хирургического лечения.

Определяется фиброз задней капсулы хрусталика, зрачок неправильной формы, диаметром 5,0 мм.

Рис. 3. Данные оптической когерентной томографии.

Гипоплазия фовеа, повышенная рефлективность внутренней пограничной мембраны, а также снижение толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки на левом глазу.

Далее пациент обратился в клинику в июле 2020 г. с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. По данным проведенных исследований, острота зрения правого глаза составила 0,4 sph–1.0=0,5–0,6, ВГД — 15/14 мм рт.ст. Пациенту была предложена хирургическая дисцизия задней капсулы. Запланированное хирургическое лечение было проведено в сентябре 2020 г. При выписке после хирургического рассечения задней капсулы хрусталика острота зрения правого глаза — 0,7 sph–0.75=0,9; ВГД (пневмотонометрия) — 12,8 мм рт.ст.

Пациент приходил на контрольные осмотры в ноябре 2021 г. и в феврале 2023 г. НКОЗ правого глаза составляла 0,6, МКОЗ — 1,0, ВГД — в пределах нормы. При осмотре за щелевой лампой: ИОЛ центрирована, зрачок — 5,0 мм, радужка дистрофична, фотореакция 1-й степени.

Обсуждение

В рассматриваемом случае разрыв капсулы произошел через 3 мес после предыдущего осмотра пациента. В данном конкретном случае тезис о необходимости хирургического вмешательства в непосредственной временной близости от выявления переднего лентиконуса (ПЛ) выглядит бесспорным. С другой стороны, если исходить из глобального опыта, частота спонтанного вскрытия ПЛ на фоне общего числа пациентов с лентиконусом чрезвычайно мала. Более того, лишь в 26% случаев от общего количества зарегистрированных спонтанных разрывов ПЛ наблюдается выраженный факолитический синдром, который оставляет необратимые негативные последствия в виде потери эндотелия роговицы, ишемии сфинктера зрачка, кистозного отека макулы, оптической нейропатии. Решения должны приниматься индивидуально, исходя из конкретных особенностей каждого случая. При принятии менее агрессивного подхода важно сообщать пациентам о рисках, необходимости внимательного отношения к здоровью своих глаз и своевременного обращения к глазному хирургу при резком ухудшении зрения и развитии симптомов воспаления.

Недавний метаанализ 26 публикаций, посвященных аутосомно-рецессивному СА и включающих 148 пациентов, отобранных по жестким биопсийным и генетическим критериям, выявил достаточно низкую частоту глазных проявлений — в районе 17% [7] (см. таблицу).

Базальные мембраны в глазу и клинические проявления их вовлеченности при СА

Примечание. ЗЛ — задний лентикотонус.

ПЛ признается патогномоничным симптомом СА [8]. Являясь чуть менее частым, но гораздо более заметным офтальмологическим проявлением СА, он встречается у 80% пациентов с аутосомно-рецессивным и у половины мужчин с Х-сцепленным типом наследования [9].

В литературе удалось найти 18 случаев спонтанного вскрытия ПЛ. Абсолютное большинство из этих случаев были проявлением СА, единственное исключение — случай на фоне синдрома Ваарденбурга [8]. Таким образом, приведенное клиническое наблюдение не является уникальным, хотя подобное и встречается достаточно редко. Спонтанное вскрытие ПЛ — это почти исключительно удел представителей мужского пола: описан лишь один случай у девочки. Возраст манифестации — молодой, в диапазоне от 4 до 27 лет (средний возраст — 16,3±6,2 года, медиана — 15 лет). Большинство случаев спонтанного вскрытия капсулы при ПЛ не сопровождаются явлениями факолитического увеита и глаукомы. Из 18 случаев лишь в четырех отмечалась воспалительная реакция. Объединяя эти наблюдения с текущим, получаем пять из 19, т.е. воспалительная реакция наблюдается менее чем в трети случаев.

Как известно, СА может также проявляться ЗЛ. Этот вопрос актуален для приведенного наблюдения, когда хирургия проводилась в условиях ограниченной видимости и принималось решение о первичной имплантации ИОЛ без четкого представления о состоянии задней капсулы. Как показал литературный поиск, спонтанный разрыв ПЛ на фоне сочетанного ЗЛ еще не описан. В литературе встречается описание случаев сочетания ПЛ и ЗЛ без вскрытия обеих капсул, причем сообщения нового тысячелетия представляют случаи успешного хирургического лечения такого состояния [10, 11], в том числе с применением торических ИОЛ [12].

Практическая актуальность обсуждения такого сочетания вызывает вопросы, поскольку наблюдения последних лет и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что современная хирургия хрусталика обеспечивает достаточный уровень безопасности для задней капсулы при ее коническом выпячивании, позволяющий избегать нарушения целостности.

Заключение

На основании описанных в литературе клинических случаев и представленного нами варианта течения СА была установлена необходимость учитывать следующие моменты практического характера:

1. Консультируя пациента с ПЛ, нужно:

— поинтересоваться о возможной патологии почек и нарушениях слуха у пациента и его близких родственников, при отсутствии такой информации — направить пациента на исследование почек и аудиометрию. Это важно, поскольку при манифестации заболевания с офтальмологических проявлений необходимо как можно быстрее назначить пациенту (как правило, ребенку) правильное лечение. Так, своевременное назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на десятилетия отодвигает наступление терминальной почечной недостаточности, радикально меняет прогноз и улучшает качество жизни пациента [13]. Выявление СА у мальчика/юноши важно для его ближайших родственников женского пола, у которых клиническая картина нефрита более стертая, что затрудняет своевременную диагностику и начало терапии;

— провести тщательное инструментальное обследование глаз на предмет неочевидных начальных признаков патологии иных базальных мембран глазного яблока;

— проинформировать пациента о необходимости:

— избегать травм головы и глаз, в случае которых следует обращать внимание на возможное изменение зрения и при развитии такового немедленно обращаться за квалифицированной помощью,

— тщательного самонаблюдения за состоянием глаз и зрением.

2. Консультируя пациента с известным СА в отсутствие патологии передней капсулы, нужно помнить о ее возможном развитии в будущем и рекомендовать пациенту наблюдение у окулиста.

3. Объективных оснований для обязательной экстракции хрусталика при выявлении ПЛ на фоне отсутствия других значимых показаний, только с целью профилактики его спонтанного вскрытия, нет.

4. У пациента с известным диагнозом СА со спонтанным вскрытием передней капсулы необходимо немедленно провести максимально полную факоаспирацию хрусталикового вещества. С учетом доступных материалов наблюдений, вероятность сочетанного дефекта задней капсулы нужно считать низкой и, даже на фоне затрудненной визуализации, вызванной набухающими массами в передней камере и отеком роговицы, необходимо минимизировать риск периферического распространения разрыва и планировать имплантацию заднекамерной ИОЛ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.