В связи со старением населения в развитых странах хирургия катаракты становится одним из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств. В настоящее время хирургия катаракты проводится не только с целью восстановления прозрачности оптических сред, но и с рефракционной целью, что позволяет добиться высокой остроты зрения и независимости от очковой коррекции [1—3].

Хотя монофокальные интраокулярные линзы (ИОЛ), обеспечивающие хорошее зрение только на одном расстоянии, в настоящее время являются наиболее используемыми [4, 5], но на рынке появилось огромное количество новых моделей мультифокальных ИОЛ, обеспечивающих хорошее зрение на два или три расстояния в зависимости от их оптического дизайна [6—8]. Эти новые модели тем не менее могут вызывать нарушения зрения, такие как «гало» и «глэр», а также привести к снижению контрастной чувствительности до 15%, что служит основной причиной дискомфорта или даже неудовлетворенности лечением после неосложненной хирургии катаракты [9, 10].

Интраокулярные линзы с расширенной глубиной фокуса (EDOF) — это новейшие конструкции ИОЛ. Основной принцип работы линз EDOF заключается в создании одной удлиненной точки фокуса для улучшения глубины фокуса или зрительного диапазона [11]. Преимущество такого дизайна линз заключается в том, что их имплантация ассоциирована с очень хорошим качеством зрения как на среднем, так и на дальнем расстоянии [12] без переходных зон худшего качества между этими расстояниями. Еще одним преимуществом линз EDOF является то, что они ассоциированы с меньшей частотой побочных оптических феноменов и меньшим, сравнимым с монофокальными ИОЛ, изменением контрастной чувствительности [13—16]. Однако их главный недостаток заключается в том, что их имплантация не приводит к сходному с бифокальными (особенно с высокой плюсовой конфигурацией линз) и трифокальными [17—19] ИОЛ улучшению зрения вблизи из-за перекрытия нескольких изображений на сетчатке [13]. Таким образом, пациенты могут чувствовать себя неудовлетворенными, несмотря на хороший зрительный результат.

В последние годы на отечественном рынке доступны несколько моделей EDOF ИОЛ, две из которых (дифракционную Tecnis Symfony и недифракционную Acrysof IQ Vivity) имплантируют в нашей клинике [20]. В доступной литературе сравнительные работы, посвященные результатам имплантации новых EDOF ИОЛ, носят единичный характер [21—24].

Цель работы — сравнительный анализ результатов имплантации двух ИОЛ с расширенной глубиной фокуса у пациентов с пресбиопией и/или катарактой.

Материал и методы

В проспективное исследование включено 60 пациентов (81 глаз) после имплантации EDOF ИОЛ Tecnis Symfony (1-я группа: 32 пациента, 45 глаз) или EDOF ИОЛ AcrySof IQ Vivity (2-я группа: 28 пациентов, 36 глаз). Исследование проведено в период с января 2020 г. по сентябрь 2022 г. Гендерное распределение характеризовалось преимуществом женщин (n=35; 58,3%) по сравнению с мужчинами (n=25; 41,7%). Во всех случаях имплантации ИОЛ предшествовала факоэмульсификация катаракты (n=62) или удаление прозрачного хрусталика с рефракционной целью (n=35). Возрастной диапазон — от 35 до 84 лет (в среднем 63,9±8,1 года).

Всем пациентам проведено комплексное стандартное и специальное офтальмологическое обследование. В предоперационном периоде проводили оценку аксиальной длины глаза, глубины передней камеры, сферического и цилиндрического компонентов рефракции, некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной (МКОЗ) остроты зрения вблизи (40 см; НКОЗб/МКОЗб), на среднем расстоянии (80 см; НКОЗс/МКОЗс) и вдаль (5 м; НКОЗд/МКОЗд), внутриглазного давления (ВГД). В послеоперационном периоде указанные параметры изучали в сроки 1 день, 1 нед, 1, 3 и 6 мес. Оценку субъективных жалоб пациентов проводили с применением опросника, предложенного Н.Э. Темировым и соавт. и использованного нами ранее [20, 24].

Оперативное вмешательство — факоэмульсификацию катаракты или удаление прозрачного хрусталика — проводили по стандартной методике с помощью приборов Stellaris Elite под капельной анестезией. Во всех случаях использовали роговичный разрез 1,8 мм. На 29 глазах проведено фемтосопровождение хирургического вмешательства (капсулотомия, фрагментация хрусталика) с применением фемтосекундного лазера LenSx (Alcon Laboratories, США). На 45 глазах имплантирована EDOF ИОЛ Tecnis Symfony, на 36 глазах — AcrySof IQ Vivity. Для Tecnis Symfony ИОЛ диапазон оптической силы составил от +5,0 до +30,0 дптр, для AcrySof IQ Vivity — от +15 до +23 дптр. Целевая рефракция во всех случаях — эмметропия. Результаты оценивали монокулярно. Средний период наблюдения составил 3,9±1,3 мес. Для пациентов 1-й группы период наблюдения был больше, однако в связи с более поздней регистрацией ИОЛ AcrySof IQ Vivity был выбран контрольный срок наблюдения 3 мес для обеих групп.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 (StatSoft Inc., США). Проведен расчет среднего арифметического значения (M), стандартного отклонения от среднего арифметического значения (SD), минимальных и максимальных значений. Для оценки значимости полученных результатов при сравнении средних показателей использовался t-критерий Стьюдента. При сравнении частот встречаемости признака использовался точный критерий Фишера. Различия между выборками считали значимыми при p<0,05, доверительный интервал — 95%.

Результаты и обсуждение

Оценку остроты зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль у пациентов с имплантацией двух исследуемых ИОЛ проводили в сроки 1 день, 1 нед, 1 и 3 мес после операции (рис. 1—6).

Рис. 1. НКОЗб после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ Vivity.

Рис. 2. НКОЗс после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ Vivity.

Рис. 3. НКОЗд после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ Vivity.

Рис. 4. МКОЗб после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ Vivity.

Рис. 5. МКОЗс после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ Vivity.

Рис. 6. МКОЗд после имплантации ИОЛ Tecnis Symfony ZXR00 и AcrySof IQ Vivity.

Во всех группах отмечено значимое (p<0,05) увеличение НКОЗб, НКОЗс и НКОЗд в максимальный период наблюдения по сравнению с дооперационными показателями. В 1-й группе отмечено увеличение НКОЗб до 0,7±0,12 на 1-й день после операции, с дальнейшим ростом показателя до 0,81±0,14 в максимальном периоде наблюдения; 2-я группа характеризовалась стабильной НКОЗб во все исследуемые периоды наблюдения (0,63±0,09 через 3 мес после операции). При сравнении НКОЗб в 1-й и 2-й группах значимых различий не выявлено (p>0,05).

В 1-й группе показано увеличение НКОЗс с 0,2±0,06 до операции до 0,89±0,17 через 3 мес после хирургического вмешательства. Сходная динамика показана и для 2-й группы (0,21±0,03 против 0,88±0,15 в максимальном периоде наблюдения). Различия между группами не были статистически значимыми (p>0,05).

Пациенты 1-й группы характеризовались увеличением НКОЗд с 0,25±0,09 до операции до 0,93±0,21 в максимальном периоде наблюдения. Во 2-й группе отмечена сходная динамика (0,29±0,10 и 0,9±0,14 соответственно). Различия между группами во всех периодах наблюдения не были статистически значимыми (p>0,05).

В 1-й группе отмечено увеличение МКОЗб с 0,61±0,10 до 0,82±0,16 в максимальном периоде наблюдения, а во 2-й группе — с 0,58±0,08 до 0,67±0,12. Различия между группами не были статистически значимыми (p>0,05). Увеличение показателя по сравнению с дооперационным периодом не было значимым в обеих группах (p>0,05).

В отличие от МКОЗб в обеих группах отмечено значимое увеличение МКОЗс и МКОЗд в максимальном периоде наблюдения. В 1-й группе в период наблюдения 3 мес МКОЗс составила 0,97±0,27 по сравнению с 0,59±0,12 в дооперационном периоде (p<0,05), а во 2-й группе — 0,91±0,19 по сравнению с 0,55±0,13 до операции (p<0,05). Значимых различий между группами не выявлено (p>0,05). Аналогичная динамика показана и для МКОЗд (1,0±0,18 через 3 мес наблюдений по сравнению с 0,67±0,09 до операции в 1-й группе и 1,0±0,14 в максимальном периоде наблюдения по сравнению с 0,61±0,10 до операции во 2-й группе; p<0,05). Значимых различий между группами не выявлено (p>0,05).

В 1-й группе показано уменьшение сферического эквивалента рефракции с –4,7±2,1 дптр в дооперационном периоде до –0,21±0,84 дптр через 3 мес после хирургического вмешательства. Во 2-й группе также отмечено сходное снижение сферического компонента рефракции с –3,8±1,9 дптр до операции до –0,29±0,71 дптр в максимальном периоде наблюдения. При наличии клинически значимого (более 0,75 дптр) астигматизма имплантировали торические варианты исследуемых ИОЛ, при этом отмечено снижение цилиндрического компонента рефракции с 2,38±0,94 дптр (по модулю) до 0,42±0,14 дптр (по модулю) в 1-й группе и с 2,69±1,02 дптр (по модулю) до 0,33±0,13 дптр (по модулю) во 2-й группе.

Кривая дефокуса для двух ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса приведена на рис. 7. С целью сопоставления полученных результатов с данными ряда зарубежных исследований выбрана шкала logMAR. При дефокусе 0, соответствующем зрению вдаль, показана острота зрения –0,03 logMAR (1,0 в десятичной шкале) для 1-й группы и –0,02 logMAR (1,0 в десятичной шкале) для 2-й группы. При дефокусе –1,0 дптр, соответствующем зрению на среднем расстоянии, результаты были сходными: острота зрения 0,02 logMAR (0,97 в десятичной шкале) в 1-й группе и 0,01 logMAR (0,98 в десятичной шкале) во 2-й группе. Для глубины дефокуса от –2,0 до –2,5 дптр, соответствующей остроте зрения вблизи, отмечено снижение показателя с 0,12 до 0,27 logMAR (с 0,78 до 0,56 в десятичной шкале) в 1-й группе и с 0,09 до 0,23 logMAR (с 0,82 до 0,60 в десятичной шкале) во 2-й группе.

Рис. 7. Бинокулярная кривая дефокуса при имплантации двух EDOF ИОЛ (шкала logMAR).

У всех 60 пациентов проводили оценку субъективных жалоб. В 1-й группе эффект «глэр» постоянно или периодически отмечали трое больных (9,4%), наличие «гало» — двое больных (6,3%) и трудности при вождении автомобиля в темное время суток — также двое больных (6,3%). Во 2-й группе частота нежелательных оптических феноменов была значимо сопоставима с 1-й группой: на «глэр» предъявляли жалобы двое (7,1%) пациентов, на «гало» — также двое (7,1%), жалоб на трудности при вождении в ночное время не было.

В 43,8% пациентов 1-й группы (n=14) потребовалась очковая коррекция вблизи после операции. Во 2-й группе данный показатель составил 39,3% (n=11). Удовлетворенность пациентов от проведенной операции была высокой в обеих группах: 30 (93,8%) пациентов 1-й группы оценили результат операции как «отличный», а два пациента (6,2%) — как «хороший». Во 2-й группе 27 (96,4%) пациентов оценили результат хирургического вмешательства как «отличный», а один пациент (3,6%) — как хороший. Все 60 пациентов порекомендовали бы имплантацию EDOF ИОЛ своим родственникам и знакомым.

Интраоперационных осложнений ни в одной из исследуемых групп не выявлено. Все ранние послеоперационные осложнения (десцеметит, точечная эпителиопатия) требовали назначения консервативной местной терапии и носили транзиторный характер.

С внедрением в клиническую практику ИОЛ с расширенной глубиной фокуса возможности эффективной коррекции пресбиопии увеличиваются. EDOF ИОЛ не имеют таких противопоказаний к имплантации, как мультифокальные ИОЛ, поскольку меньше влияют на контрастную чувствительность и не зависят от функции зрачка [15, 16]. Вместе с тем большой спектр моделей ИОЛ диктует необходимость проведения сравнительных исследований различных моделей линз. В нашей стране на сегодняшний день доступны несколько моделей EDOF ИОЛ, вместе с тем работ, посвященных сравнительному анализу ИОЛ, — ИОЛ Tecnis Symfony и AcrySof IQ Vivity — крайне мало.

В экспериментальной работе A.F. Borkenstein и соавт. две новые EDoF ИОЛ — Alcon AcrySof IQ Vivity и Bausch & Lomb LuxSmart Crystal — изучали на оптическом стенде с использованием OptiSpheric IOL PRO2 (Trioptics, Германия) для оценки оптического качества в соответствии с ISO 11979 с ISO-2 Cornea. ИОЛ (мощность 22,0 дптр) оценивались с точки зрения функции передачи модуляции (MTF) при 50 пл/мм (число парных линий на мм) и коэффициента Штреля (SR) с использованием апертуры 3,0 и 4,5 мм. Авторы заключили, что разнообразие ИОЛ EDOF, их оптики и соответствующее влияние на качество зрения необходимо понимать, чтобы выбрать подходящую ИОЛ в каждом конкретном случае [22]. В нашей работе проводили оценку клинических и функциональных результатов имплантации EDOF ИОЛ AcrySof IQ Vivity и Tecnis Symfony.

J.M. Schallhorn опубликовала данные предварительных исследований различных моделей ИОЛ до их выхода на рынок. Рассматривались EDOF ИОЛ DFT/DAT (Acrysof Vivity), трифокальные линзы TFNT/TFAT (PanOptix) и SV25T (ReStor ActiveFocus; все — от Alcon Laboratories, Inc.), а также ZXR/ZXT (Tecnis Symfony и Symfony Toric), ZLB00 (Tecnis Multifocal +3,25) и ZKB00 (Tecnis Multifocal +2,75; все линзы Tecnis от Johnson & Johnson Vision). Все ИОЛ обеспечивали эквивалентное зрение вдаль и превосходное зрение вблизи по сравнению с монофокальными контрольными линзами. По отзывам пациентов, трудности, связанные с «гало», «глэр» и вспышками, были выше в когорте пациентов с мультифокальными и EDOF ИОЛ по сравнению с монофокальными. Очковая независимость была выше в когорте мультифокальных линз и EDOF, за исключением линзы SV25T (ActiveFocus), которая существенно не отличалась от контрольной [25]. В нашей работе изучали два вида EDOF ИОЛ, которые были сопоставимы по большинству изучаемых параметров.

В работе M. Guarro Guarro и соавторов в каждую группу было включено по 22 пациента. Оценивали следующие линзы: AcrySof IQ Vivity (группа Vivity), AT LARA 829MO (группа AT Lara) или TECNIS Symfony ZXR00 (группа Symfony), а также монофокальную Acrysof IQ SN60WF (группа Monofocal). Анализировались такие переменные, как индекс искажения света (LDI), радиус круга наилучшего соответствия (BFCRad) и самооценка качества зрения с помощью опросника (QoV). Результаты оценивали на контрольном визите через 3 мес. В монокулярных условиях не было выявлено различий между группами по показателям LDI и BFCRad. В бинокулярных условиях были получены значительные различия по обеим переменным. Монофокальная группа показала лучшие значения, чем группы Symfony (p=0,025; p=0,024) и AT Lara (p=0,002; p=0,002). Группа Vivity показала лучшие значения, чем группы Symfony (p=0,015; p=0,014) и AT Lara (p=0,001; p=0,001). Эффект «гало» не отмечали 81,8% (n=18) пациентов, получивших ИОЛ Vivity, и более 90% (n=20) пациентов, которым имплантировали монофокальную линзу, в то время как 50% (n=11) пациентов с AT Lara и около 60% (n=13) пациентов с Symfony их не ощущали [21]. В нашей работе проводили сравнение ИОЛ AcrySof IQ Vivity и Tecnis Symfony, при этом получены сходные клинико-функциональные результаты.

Небольшое количество работ, посвященных ИОЛ AcrySof IQ Vivity, связанно с относительно недавним ее выходом на рынок. В ряде работ проводили сравнение данной ИОЛ с другими мультифокальными ИОЛ. J.A. Hovanesian и соавторы сравнивали результаты имплантации ИОЛ AcrySof IQ Vivity с результатами двух аналогичных проспективных исследований двусторонних трифокальных ИОЛ AcrySof IQ PanOptix или PanOptix Toric (n=59), смешанных ИОЛ AcrySof ReSTOR 2.5/3.0 (n=72) или двусторонних ИОЛ ReSTOR ActiveFocus 2.5 D с минимонозрением (n=95). Пациенты из когорты Vivity значительно реже замечали «гало» и «глэр» при тусклом освещении (85% ответов «нет» или «совсем немного») по сравнению с пациентами когорты PanOptix (69%; p<0,03), 2,5 минимонозрением (75%; p<0,05) или 2,5/3,0 (71%; p<0,05). Полная очковая независимость при использовании Vivity была сопоставима с группами минимонозрения и 2,5/3,0 (33; 36 и 31% соответственно), но значительно ниже, чем в когорте PanOptix (83%; p<0,0001). Удовлетворенность была высокой во всех группах [23]. В нашей работе проведен анализ результатов имплантации двух EDOF ИОЛ.

В работе T. van Amelsfort и соавторов проводили оценку результатов бинокулярной имплантации ИОЛ AcrySof IQ Vivity 22 пациентам (44 глаза). Авторы заключили, что двусторонняя имплантация EDOF ИОЛ и минимонозрение позволяют значительно улучшить бинокулярную НКОЗб у пациентов [26]. В нашей работе результаты исследования оценивали монокулярно.

Заключение

В настоящей работе проведен сравнительный анализ результатов имплантации двух EDOF ИОЛ. Обе линзы были сопоставимы по большинству изучаемых параметров, включая обеспечение хорошего зрения вдаль и на среднем расстоянии и функционального зрения вблизи, а также по низкой частоте побочных оптических феноменов. Во всех случаях достигнута удовлетворенность пациентов результатами хирургического вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.П., Н.П.

Сбор и обработка материала: Е.А., И.К., Е.К.

Статистическая обработка данных: А.Ц.

Написание текста: К.П., Н.П., А.Ц., Е.А., И.К., Е.К.

Редактирование: К.П., Н.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.