На сегодняшний день бесконтактная оптическая биометрия (ОБ) является золотым стандартом при расчете интраокулярных линз (ИОЛ) благодаря высокой точности измерений оптико-анатомических параметров глаза [1]. Внедрение новых оптических биометров, работающих в инфракрасном спектре [2], позволило измерять длину переднезадней оси (ПЗО) даже в глазах с плотной катарактой. Тем не менее при набухании или выраженных помутнениях задней капсулы хрусталика проведение ОБ невозможно [3, 4], что требует выполнения иммерсионной или контактной ультразвуковой биометрии (УЗБ). Однако разрешающая способность УЗБ несопоставима с ОБ, следствием чего является снижение частоты попадания в рефракцию цели [5, 6].
Кроме того, ультразвуковые биометры не обеспечены формулами расчета ИОЛ нового поколения, такими как Barrett Universal II (BUII), Hill RBF (RBF), Kane, Ladas Super Formula (LSF). К тому же размеры ПЗО, полученные при УЗБ, отличны от определяемых с помощью ОБ [7, 8] и не могут быть использованы в вышеперечисленных калькуляторах без специальной корректировки.
Цель исследования — оценка точности современных формул расчета ИОЛ с использованием данных о длине ПЗО, полученных при УЗБ, по сравнению с калькулятором третьего поколения SRK/T.
Материал и методы
Работа выполнена на базе офтальмологического центра СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2».
В исследование включено 230 пациентов (267 глаз; средний возраст пациентов — 70,39±8,46 года), которым была выполнена факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией ИОЛ в 2018—2020 гг. Проведение ОБ было невозможно в связи с наличием плотных ядер, набухания кортикальных масс или выраженных помутнений субкапсулярных слоев хрусталика.
Для оценки ПЗО и глубины передней камеры глаза (ГПК) использовалась контактная УЗБ (Tomey Biometer AL-100, Япония), а для выполнения кератометрии — исследование с применением авторефрактокератометра (Topcon KR8800, Япония). Полученные параметры использовались при расчете оптической силы ИОЛ по формуле SRK/T. В целях адаптации ПЗО для калькуляторов нового поколения — BUII, RBF, Kane и LSF — к определяемой с помощью УЗБ аксиальной длине добавлялась толщина сетчатки (0,20 мм), а затем вычислялась оптическая сила искусственного хрусталика. В качестве критериев точности использовались средняя ошибка расчета (COP) ИОЛ (разница между полученной через месяц после ФЭ и целевой рефракцией) и модуль ее значения (MCOP).
Техника операции. Стандартная ФЭ (через разрез 2,2 мм и два парацентеза 1,2 мм) с имплантацией ИОЛ AcrySof SA60AT (Alcon, США) выполнялась одним хирургом на аппарате Alcon INFINITI System (Alcon, США). В послеоперационном периоде пациенты получали топическую терапию левофлоксацином 0,5% и дексаметазоном 0,1% по 1 капле 4 раза в день в течение 2 нед. При расчете ИОЛ использовались ультразвуковые а-константы для формулы SRK/T и оптические — для остальных калькуляторов.
Критерии исключения. Возможность выполнения ОБ; низкая острота зрения после ФЭ, сопровождающаяся отсутствием фиксации взора; предшествующие витреоретинальные, рефракционные, гипотензивные вмешательства; помутнения роговицы; интра- и послеоперационные осложнения (разрыв задней капсулы, кровоизлияния, увеит).
Статистическая обработка результатов производилась в программе Jamovi (The jamovi project (2021) jamovi (Version 2.2.5) [Computer Software]). Данные представлены в виде среднего значения (M) и его стандартного отклонения (SD), а также медианы (Me). Критерий Шапиро—Уилка использовался для определения нормальности распределения выборок. Непараметрический One-Way ANOVA (критерий Краскела—Уоллиса) применялся для сравнения средних значений ошибки расчета и его значения по модулю для формул расчета ИОЛ. Различия при p<0,05 расценивались как статистически значимые.
Результаты
В табл. 1 представлены средние значения дооперационных биометрических параметров и оптической силы ИОЛ исследуемых пациентов.
Таблица 1. Средние значения биометрических параметров и оптической силы ИОЛ в исследуемой группе пациентов
| Параметр | Значение | |
| M±SD | Диапазон | |
| Преломляющая сила плоского меридиана роговицы, дптр | 43,78±1,62 | 38,44—48,75 |
| Преломляющая сила крутого меридиана роговицы, дптр | 44,13±1,65 | 39,02—51,25 |
| Длина ПЗО, определяемая при УЗБ, мм | 23,62±1,45 | 20,56—31,75 |
| Глубина передней камеры, мм | 3,15±0,46 | 1,98—4,42 |
| Оптическая сила ИОЛ, дптр | 20,45±3,63 | 1,00—30,00 |
Обращает на себя внимание наличие различных глаз с неоднородными биометрическим данными: «короткие» (с ПЗО менее 22,00 мм) и «длинные» (аксиальная длина более 26,00 мм), имеющие плоские (менее 41,00 дптр) и крутые (более 45,00 дптр) роговицы, а также мелкие (менее 2,50 мм) и глубокие (более 3,50 мм) передние камеры. Такие оптико-анатомические параметры способны вносить погрешности в расчет ИОЛ, особенно при выборе формулы SRK/T, которая не учитывает фактическую ГПК, а также менее чувствительна к различным, выходящим за рамки средних, показаниям кератометрии.
В табл. 2 представлены средние значения целевой рефракции для всех формул. Обращало на себя внимание наличие значимой разницы (p<0,001 для эмметропической и p=0,021 для миопической рефракции цели), которая обнаруживалась еще до выполнения ФЭ. При проведении попарного сравнения значения целевой рефракции для формулы SRK/T значимо отличались от других калькуляторов (p=0,001 с BUII, p=0,003 с RBF, p=0,002 с Kane, p=0,006 с LSF для эмметропической; p=0,030 с BUII, p=0,048 с RBF, p=0,085 с Kane, p=0,238 с LSF для миопической рефракции цели). Тем не менее в других парах таких особенностей найдено не было.
Таблица 2. Средние и медианные значения сфероэквивалента целевой рефракции для всех формул расчета ИОЛ
| Параметр, дптр | SRK/T | BUII | RBF | Kane | LSF | ANOVA p |
| Целевая рефракция для формул при планируемой эмметропии, n=234: | ||||||
| M±SD | –0,04±0,35 | –0,17±0,44 | –0,17±0,42 | –0,17±0,45 | –0,16±0,45 | <0,001 |
| Me | –0,04 | –0,19 | –0,19 | –0,19 | –0,18 | |
| Целевая рефракция для формул при планируемой миопии, n=33: | ||||||
| M±SD | –2,44±0,47 | –2,81±0,64 | –2,76±0,65 | –2,73±0,64 | –2,70±0,60 | 0,021 |
| Me | –2,53 | –2,93 | –2,84 | –2,85 | –2,78 |
В табл. 3 представлены средние значения ошибки расчета и ее модуля. Обнаружена значимая разница в СОР среди всех калькуляторов (p=0,008), что отражалось при попарном сравнении формул SRK/T и BUII (–0,32±0,58 дптр против –0,16±0,52 дптр; p=0,014), SRK/T и RBF (–0,32±0,58 дптр против –0,17±0,51 дптр; p=0,024), SRK/T и Kane (–0,32±0,58 дптр против –0,17±0,52 дптр; p=0,029). Лишь в паре формул SRK/T и LSF (-0,32±0,58 дптр против –0,19±0,53 дптр; p=0,071) таких различий найдено не было. Также стоит отметить, что распределение СОР по формуле SRK/T было наиболее широким (рис. 1), что говорит о меньшей вероятности попадания в рефракцию цели при использовании данного калькулятора.
Таблица 3. Средняя ошибка расчета ИОЛ и ее значение по модулю для формул
| Параметр | Формула | ANOVA p | ||||
| SRK/T | BUII | RBF | Kane | LSF | ||
| COP, дптр: | 0,008 | |||||
| M±SD | –0,32±0,58 | –0,16±0,52 | –0,17±0,51 | –0,17±0,52 | –0,19±0,53 | — |
| диапазон | От –2,19 до +1,55 | От –1,34 до +1,24 | От –1,43 до +1,26 | От –1,52 до +1,07 | От –1,47 до +1,11 | — |
| MCOP, дптр: | 0,238 | |||||
| M±SD | 0,53±0,39 | 0,45±0,29 | 0,44±0,30 | 0,46±0,30 | 0,46±0,32 | — |
| диапазон | 0,01—2,19 | 0,00—1,39 | 0,00—1,43 | 0,00—1,52 | 0,00—1,47 | — |
Рис. 1. Распределение средней ошибки расчета ИОЛ для формул.
При анализе МСОР значимых различий по этому параметру среди формул найдено не было (p=0,238). Тем не менее SRK/T продемонстрировала наибольшее значение МСОР по сравнению с другими калькуляторами (0,53±0,39 дптр против 0,45±0,29, 0,44±0,30, 0,46±0,30, 0,46±0,32 дптр для BUII, RBF, Kane, LSF соответственно), что говорит о меньшей предсказуемости попадания в рефракцию цели.
В табл. 4 представлена частота попадания в рефракцию цели в диапазонах ±0,25 дптр, ±0,50 дптр и ±1,00 дптр. Формулы нового поколения (BUII, RBF, Kane, LSF) оказались несколько точнее SRK/T (попадание в рефракцию цели с точностью ±1,00 дптр более чем в 95% случаев против 86%), а лучший результат был отмечен при использовании калькулятора Kane (±1,00 дптр в 97% случаев; рис. 2).
Таблица 4. Частота попадания в рефракцию цели в диапазонах ±0,25 дптр, ±0,50 дптр и ±1,00 дптр для представленных формул
| Точность попадания в рефракцию цели, дптр | Формулы расчета ИОЛ | ||||
| SRK/T | BUII | RBF | Kane | LSF | |
| ±0,25, n (%) | 81 (30) | 74 (28) | 79 (30) | 78 (29) | 81 (30) |
| ±0,50, n (%) | 67 (55) | 100 (65) | 93 (64) | 78 (58) | 78 (60) |
| ±1,00, n (%) | 82 (86) | 80 (95) | 83 (96) | 104 (97) | 95 (95) |
Рис. 2. Гистограммы с накоплением частоты попадания в рефракцию цели в диапазонах ±0,25 дптр, ±0,50 дптр и ±1,00 дптр для представленных формул.
Обсуждение
Повышение предсказуемости рефракционных исходов ФЭ — важнейшая тенденция последних двух десятилетий развития катарактальной хирургии. Известно, что большинство калькуляторов для расчета ИОЛ демонстрируют хорошие результаты на глазах со среднестатистическими биометрическими параметрами [9]. Однако наличие у пациента крутой или плоской роговицы [10, 11], мелкой или глубокой передней камеры [12, 13], короткой или длинной ПЗО [14, 15] является фактором риска возникновения рефракционных ошибок, особенно при использовании теоретических формул третьего поколения (SRK/T, Hoffer Q, Holladay 1) [9]. Современные калькуляторы расчета ИОЛ (BUII, RBF, Kane, LSF и др.) менее зависимы от особенностей анатомии переднего отрезка глаза и, как следствие, дают более точный рефракционный результат [9].
Тем не менее работа с формулами нового поколения возможна только при использовании данных ПЗО, полученных при бесконтактной ОБ, которую невозможно выполнить при набухании или выраженных помутнениях задней капсулы хрусталика. Имеющееся несоответствие показаний аксиальной длины при ОБ и УЗБ обусловлено различными физическими принципами, лежащими в основе этих методик (отражение от внутриглазных структур лазерного луча или ультразвука), неодинаковой разрешающей способностью — 0,012 мм для ОБ и 0,12 мм для УЗБ [16, 17], а также глубиной проникновения — до внутренней пограничной мембраны при УЗБ и до пигментного эпителия сетчатки в случае ОБ, расстояние между которыми составляет примерно 0,20 мм и соответствует усредненной толщине сетчатки [18]. Поэтому среднюю толщину сетчатки необходимо добавлять к определяемой с помощью УЗБ длине ПЗО для ее адаптации к современным формулам.
На сегодняшний день ОБ является золотым стандартом расчета ИОЛ, частота же применения УЗБ год от года снижается [7]. В нашей повседневной практике около 14% всех биометрий приходится на долю УЗБ (267 глаз из 1917 в данном исследовании). Однако данный метод незаменим при плотных катарактах. К сожалению, в аппаратах для УЗБ нет встроенных формул расчета ИОЛ нового поколения, которые могут быть полезны в случаях нестандартного строения переднего отрезка глаза, тем более что практический опыт и данные литературы свидетельствуют об их преимуществе над старыми калькуляторами [19—24].
В проведенном исследовании предустановленная в ультразвуковой биометр формула SRK/T показала наименьшую предсказуемость достижения рефракции цели по сравнению с современными калькуляторами (BUII, RBF, Kane, LSF), что, вероятно, обусловлено наличием в исследуемой когорте довольно большого количества глаз с нестандартным строением переднего отрезка (крутые и плоские роговицы, мелкие и глубокие передние камеры и т.д.). Тем не менее высокие результаты ФЭ — попадание в рефракцию цели в пределах ±1,00 дптр в 97% случаев [25] — могут быть достигнуты и при недоступности ОБ. В таких клинических ситуациях предложенный метод адаптации определяемой с помощью УЗБ длины ПЗО добавлением к ней 0,20 мм (толщины сетчатки) может быть использован для расчета ИОЛ с применением современных формул, что позволяет с большей вероятностью избежать рефракционных ошибок, особенно в глазах с нестандартным строением переднего отрезка.
Заключение
Предложенный метод добавления 0,20 мм к определяемой при УЗБ длине ПЗО позволяет использовать данный параметр в современных калькуляторах расчета ИОЛ и улучшать рефракционные результаты ФЭ, особенно в глазах с нестандартным строением переднего отрезка.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Д.Б., Е.Д.
Сбор и обработка материала: Д.Б.
Написание текста: Д.Б., Е.Д., В.Н., В.П.
Редактирование: Е.Д., В.Н., В.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.