В настоящее время эндотелиальная недостаточность роговицы является одним из основных показаний к кератопластике. В 2021 г., согласно статистике Американской ассоциации глазных банков, общее количество заготовленной донорской роговицы составляло 79 641 ед., из них на лечение эндотелиальных дистрофий было распределено 35 532 ед. [1].

Эндотелиальная недостаточность роговицы может быть наследственным или приобретенным заболеванием; самыми частыми являются эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (Fuch’s Endothelial Corneal Dystrophy, FECD) и псевдофакичная буллезная кератопатия [2, 3]. При этих заболеваниях значительно страдает внутренний слой роговицы — эндотелий, представляющий собой монослой высокодифференцированных гексагональных клеток, регулирующих водный обмен в роговице. Его дисфункция сопровождается отеком роговицы, помутнением стромы, образованием эпителиальных булл, в результате чего происходит значительное снижение зрительных функций, возникает хронический болевой синдром и, как следствие, снижается качество жизни пациента. Помимо монослоя эндотелиальных клеток в патологический процесс вовлекается десцеметова мембрана, представляющая собой базальную мембрану эндотелиального слоя толщиной 10—12 мкм и состоящая из коллагена IV и VIII типа, ламинина, фибронектина и протеогликанов [4].

Общепринятым стандартом в лечении задних дистрофий роговицы является эндотелиальная кератопластика. На сегодняшний день наиболее часто выполняемыми операциями являются автоматизированная задняя послойная кератопластика (DSAEK) и трансплантация десцеметовой мембраны (DMEK). В офтальмологическом мире ведется широкая дискуссия вокруг вопроса о том, какая процедура лучше — DMEK или DSAEK. Так, F. Guerra и соавторы в 2011 г. опубликовали исследование, в котором описывались послеоперационные результаты DMEK и DSAEK, выполненные на парных глазах одних и тех же пациентов. По данным сравнительного анализа, 85% пациентов ощутили более значительное улучшение качества зрения на глазу, на котором было выполнено DMEK [5]. Как считается, это связано с тем, что слои стромы, вызывающие оптические аномалии, не трансплантируют в ходе процедуры DMEK [6].

DSAEK является более простой и устоявшейся хирургической процедурой, в то время как DMEK — относительно новая техника. Общепризнано, что DMEK является более сложной процедурой с технической точки зрения [7]. В технологии DMEK пересаживается только эндотелиальный слой с десцеметовой мембраной, толщина трансплантата составляет приблизительно 15 мкм, поэтому возникают трудности при его заготовке. Сообщается, что от 4,2 до 8% трансплантатов DMEK не могут быть успешно подготовлены [8]. Более того, послеоперационная отслойка трансплантата является более частым осложнением, связанным с DMEK (от 33 до 81%), чем осложнения, обусловленные DSAEK (от 7 до 20%) [5, 9]. Поэтому, чтобы объединить лучшие свойства двух вышеуказанных хирургических методик, при этом максимально избавляясь от их недостатков, все большей популярностью начинает пользоваться технология PDEK (предесцеметовая эндотелиальная кератопластика). В 2014 г. был открыт новый, шестой слой роговицы — предесцеметовый слой (слой Дуа) [10]. В связи с его открытием A. Agarwal предложил новую технологию эндотелиальной кератопластики — PDEK [11]. PDEK не требует подбора донора определенного возраста [12], процент осложнений минимален, а функциональные результаты сопоставимы с DMEK [11]. Разные авторы стали проявлять интерес к этому слою роговицы и возможности его использования в клинической практике [13—15].

Редкое использование PDEK связано с трудностью выкраивания трансплантата PDEK, который получают методом «большого пузыря» (англ. big bubble), во время которого высок процент разрыва ткани и потери донорского материала. Встречаются следующие осложнения при формировании «большого пузыря» первого типа классическим методом: отсутствие пузыря (в результате прокола эндотелия или многократных вхождений иглы в строму), разрыв пузыря (из-за трудности дозирования силы надавливания поршня для введения воздуха), формирование «большого пузыря» второго типа (неправильная плоскость вхождения иглы в строму), что приводит к выбраковке ценного донорского материала [16].

По данным Ассоциации глазных банков США, в 2017 г. по технологии PDEK выполнена 21 операция, в 2018 г. — 26, но затем все пошло на спад. В 2021 г. в США не было зарегистрировано ни одной операции PDEK [1].

Цель исследования — разработать новые хирургические методы получения и консервации трансплантата PDEK для снижения процента выбраковки донорского материала, а также кривую обучаемости хирургов при выполнении PDEK.

Материал и методы

Исследование проводилось на 30 донорских корнеосклеральных дисках. Критерий выбора донорской роговицы — ПЭК >2200 кл/мм². Возраст доноров на момент смерти варьировал от 30 до 60 лет. Все донорские корнеосклеральные диски были разделены на три группы. Первая группа состояла из 10 корнеосклеральных дисков, на которых применяли стандартную технику подготовки трансплантата для PDEK [11]. Вторую группу составили также 10 корнеосклеральных дисков, на которых использовали оптимизированный способ №1 подготовки трансплантата PDEK с применением кольцевого фиксатора KD, специального основания KD, пружинящего шприца KD, консервирующего раствора. Третью группу составили 10 дисков, на которых использовали оптимизированный способ №2 подготовки трансплантата PDEK, который отличается от оптимизированного способа №1 дополнительным применением искусственной передней камеры KD. При получении успешного «большого пузыря» первого типа выкроенный трансплантат PDEK консервировали по предложенной нами технологии для дальнейшего использования в клинической практике.

Стандартная технология заготовки трансплантата для PDEK (первая группа)

Корнеосклеральный диск кладут на ровную поверхность эндотелием вверх. Иглу 30G, соединенную с 5-миллиметровым шприцем, заполненным стерильным воздухом, вводят со стороны склерального кольца в средние слои стромы (срез иглы направлен к эндотелию). Воздух вводится в роговицу до тех пор, пока не сформируется «большой пузырь» первого типа, затем выполняют парацентез пузыря, вводят краситель трипановый синий и по кругу пузыря с помощью ножниц высекают отслоенный трансплантат [11].

Оптимизированный способ №1 для заготовки трансплантата для PDEK (вторая группа)

Технический дизайн инструментов для оптимизированного способа №1

1. Основание для PDEK (KD-Base for PDEK; рис. 1) имеет цилиндрическую или прямоугольную форму, высоту 15 мм, диаметр 20 мм, выполнено из медицинского полимера или хирургической стали. На верхней поверхности имеется шероховатое углубление диаметром 18 мм полусферической формы, радиус кривизны которой составляет 7,8 мм, для укладывания и фиксации корнеосклерального диска. В верхней части основания по краю бортика располагаются четыре выемки под прямым углом друг к другу. Выемки имеют глубину 4 мм и ширину 2 мм, одна из выемок служит для прохождения рукоятки фиксатора, одна из трех остальных — для введения иглы в трансплантат, при этом выбирают наиболее удобную из выемок.

Рис. 1. Основание для PDEK.

2. Кольцевой фиксатор для PDEK (KD ring fixator for PDEK; рис. 2) состоит из рукоятки и рабочей части. Рукоятка состоит из двух участков: первого, соединенного с кольцом под прямым углом, и второго, отогнутого от первого под углом 135° вверх. Рукоятка прикрепляется к кольцу шириной 1—2 мм, выполненному из хирургической стали, внутренний диаметр кольца составляет 9,0 мм, на нижней поверхности кольца сделана выемка полукруглой формы глубиной 1 мм и диаметром 0,5 мм для удобства введения иглы в трансплантат. Кольцо фиксатора предназначено для установки на углубление основания его нижней поверхностью на корнеосклеральный диск таким образом, чтобы выемка фиксатора находилась на одной оси с одной из выемок основания. Таким образом предотвращается смещение трансплантата во время пневмодиссекции, а также выбраковка донорского материала, поскольку выемки обеспечивают точное введение иглы в трансплантат (слой Дуа) под прямым углом. Использование кольцевого фиксатора с основанием не только предотвращает образование пузыря второго типа, но и обеспечивает стабильную фиксацию для попадания иглы в правильную плоскость. Данное устройство, в отличие от зажима Дуа [17], который держится на весу, имеет твердое основание, являющееся дополнительной опорой для безопасного проведения пневмодиссекции.

Рис. 2. Кольцевой фиксатор для PDEK.

3. Игла 30G, соединенная с 5-миллиметровым шприцем с пружинящим поршнем KD (KD-30g needle, connected to 5 ml syringe with spring-loaded plunger; рис. 3). Для пневмодиссекции вместо стандартного 5-миллиметрового шприца с иглой 30G используется шприц, имеющий пружинящий поршень. Данная пружина может легко вставляться в любой шприц и стерилизоваться при необходимости. При использовании иглы с пружинящим поршнем происходит более контролируемое введение воздуха при пневмодиссекции. В статье, в которой описывается технология PDEK, указано давление, при котором происходит разрыв пузыря [11], однако на практике хирург не измеряет давление при введении иглы в строму. Пружинящий шприц создает препятствие для быстрого введения воздуха, что позволяет избежать стремительного роста критического давления внутри пузыря, а также уменьшает риски его разрыва.

Рис. 3. Игла 30G, соединенная с 5-миллиметровым шприцем с пружинящим поршнем KD.

4. Использование консервирующей среды. После получения успешного пузыря для его расширения до необходимых нам размеров можно использовать среду для консервации, которая позволяет увеличить диаметр пузыря на 0,5—1 мм. Использование консервирующего раствора после получения «большого пузыря» первого типа не только позволяет плавно расширить размер пузыря до необходимого диаметра, но и не наносит дополнительного вреда, так как консервирующая среда является естественной средой для трансплантата.

Оптимизированная техника выкраивания трансплантата для PDEK №1 (рис. 4)

В стерильных условиях донорский корнеосклеральный диск кладут эндотелием вверх в углубление основания. Наносят пару капель раствора трипанового синего на эндотелий для улучшения визуализации глубины погружения иглы (см. рис. 4, а). Затем иглу 30G, соединенную с заполненным стерильным воздухом 5-миллиметровым шприцем, имеющим пружинящий поршень, вводят через выемку основания со стороны склеры в средние слои стромы. Срез иглы должен быть направлен к эндотелию. Затем фиксатор располагают сверху корнеосклерального диска таким образом, чтобы кольцо фиксатора прижимало корнеосклеральный диск сверху и соответствовало центру трансплантата (см. рис. 4, б). При этом выемка фиксатора должна соответствовать месту вкола иглы и находиться на одной оси с одной из выемок основания. При надавливании на пружинящий поршень воздух вводится в роговицу поступательными движениями до тех пор, пока не сформируется «большой пузырь» первого типа (рис. 4, в). Благодаря фиксатору, основанию и пружинящему поршню пузырь будет равномерно отслаиваться от центра к периферии и ограничится диаметром кольца фиксатора, что предотвращает возможность получения «большого пузыря» второго типа. После получения пузыря для расширения его до необходимых размеров можно использовать среду для консервации. В 5-миллиметровый шприц без пружины с иглой 30G набирают консервирующий раствор и вкалывают его через строму внутрь отслоенного большого пузыря (см. рис. 4, г). Постепенно подавая консервирующую среду, отслаивают его до необходимого размера. Затем выполняют парацентез пузыря и внутрь вводят трипановый краситель. Далее возможны два варианта действий: первый — «большой пузырь» высекается хирургическими ножницами по кругу, и образовавшийся трансплантат готов к введению в переднюю камеру глаза; второй — трансплантат консервируется по предложенной нами методике для дальнейшего использования.

Рис. 4. Оптимизированная техника №1 выкраивания трансплантата для PDEK (пояснение в тексте).

Оптимизированный способ №2 для заготовки трансплантата для PDEK (третья группа)

Технический дизайн инструментов для оптимизированного способа №2

1. Искусственная передняя камера (ИПК) KD (KD-Artificial anterior chamber; рис. 5) состоит из корпуса и основания для фиксации трансплантата. Корпус с рукояткой выполнены из титанового сплава. Рукоятка состоит из двух участков: первого, соединенного с корпусом под прямым углом, и второго, отогнутого от первого вверх под углом 135°. Корпус выполнен в виде полого цилиндра ступенчатой формы, расширяющегося кверху, с образованием углубления внутри корпуса, и имеет внизу наружный диаметр 10 мм и внутренний диаметр 9 мм; начиная с высоты 7 мм наружный диаметр составляет 11 мм, внутренний диаметр — 10 мм; общая высота корпуса — 8,5 мм. В углубление устанавливается стеклянная пластина, закрывающая корпус и обеспечивающая визуализацию манипуляций внутри ИПК. Пластина (крышка) имеет диаметр 10 мм, толщину 2 мм. Поверх крышки устанавливается кольцо с наружным диаметром 10 мм, внутренним диаметром 9 мм и толщиной 1 мм, которое придавливает/фиксирует стеклянную пластину. На нижней поверхности корпуса выполнена выемка полукруглой формы глубиной 0,5 мм и шириной 1,0 мм, служащая для введения иглы в трансплантат. К боковой поверхности корпуса крепится под прямым углом при помощи сварного соединения боковой порт, отстоящий от нижней поверхности корпуса на высоте 4,8 мм. Длина бокового порта — 4,5 мм. Боковой порт представляет собой трубку диаметром 2 мм и служит для подачи жидкости и расправления трансплантата. Основание для фиксации трансплантата выполнено в виде цилиндра из хирургической стали высотой 15 мм и диаметром 20 мм, на его верхней поверхности выполнено шероховатое углубление полукруглой формы диаметром 18 мм для укладывания эпителиальной стороны трансплантата (корнеосклерального диска), в верхней части основания на одинаковом угловом расстоянии друг от друга по краю бортика расположены четыре выемки полукруглой формы глубиной 4 мм и шириной 2 мм, одна из которых предназначена для прохождения рукоятки корпуса, другие — для прохождения иглы в трансплантат по прямой оси через выемку на корпусе с одной из удобных сторон.

Рис. 5. ИПК KD.

а — схематическое изображение; б — вид сбоку; в — вид сверху.

Остальные инструменты для оптимизированной техники №2 уже были описаны выше (см. раздел «Технический дизайн инструментов для оптимизированной техники №1»).

Оптимизированная техника №2 выкраивания трансплантата для PDEK (рис. 6)

Рис. 6. Оптимизированная техника №2 выкраивания трансплантата для PDEK (пояснение в тексте).

В стерильных условиях донорский корнеосклеральный диск кладут эндотелием вверх в углубление основания для фиксации трансплантата. Наносят пару капель раствора трипанового синего на эндотелий для улучшения визуализации глубины погружения иглы (см. рис. 6, а). Затем иглу 30G, соединенную с заполненным стерильным воздухом 5-миллиметровым шприцем, имеющим пружинящий поршень, вводят через выемку основания со стороны склеры в средние слои стромы (см. рис. 6, б). Срез иглы должен быть направлен к эндотелию. Затем фиксатор располагают сверху, надавливают на пружинящий поршень, воздух вводится в средние слои роговицы до образования «большого пузыря» первого типа (рис. см. 6, в). Однако для предотвращения разрыва пузырь не раздувают до больших размеров. Затем снимают фиксатор и располагают рукоятку корпуса ИПК в одной из выемок основания таким образом, чтобы нижняя поверхность корпуса ИПК прижимала корнеосклеральный диск сверху и соответствовала центру трансплантата, затем совмещают нижнюю поверхность корпуса с верхней поверхностью основания таким образом, чтобы одна из оставшихся выемок основания находилась на одной оси с выемкой корпуса ИПК (см. рис. 6, г). К боковому порту корпуса ИПК присоединяют 5-миллиметровый шприц, наполненный сбалансированным физиологическим раствором BSS. Жидкость подается в ИПК до полного ее наполнения. За всеми манипуляциями можно наблюдать с помощью стеклянной пластины. Затем продолжают вводить воздух в «большой пузырь» для его безопасного расширения до необходимых нам размеров, после чего корпус ИПК отсоединяют от основания, при этом трансплантат остается фиксированным к основанию (см. рис. 6, д). Также для расширения пузыря до больших размеров можно ввести консервирующий раствор внутрь пузыря (см. рис. 6, е). Затем выполняется парацентез пузыря, внутрь которого вводят специальный краситель (трипановый синий), а затем по кругу пузыря с помощью ножниц высекают отслоенный трансплантат.

Техника консервирования трансплантата для PDEK (рис. 7)

Корнеосклеральный диск с отслоенным «большим пузырем» первого типа укладывают эндотелием вверх в углубление основания (KD-Base for PDEK). Пузырь окрашивают трипановым синим. На склеру диска хирургическим маркером наносят три метки на равном расстоянии друг от друга. Рядом с первой меткой выполняют парацентез пузыря (см. рис. 7, а). Далее ножницами вырезают пузырь до следующей метки на склере (см. рис. 7, б). После второй метки снова делают парацентез и вырезают пузырь до третьей метки (см. рис. 7, в, г). После нее снова выполняют парацентез и вырезают пузырь до первой метки (см. рис. 7, д, е). Таким образом, трансплантат остается фиксированным к корнеосклеральному диску в трех точках, находящихся на одинаковом расстоянии друг от друга, что обеспечивает его частичную фиксацию и надежное хранение в консервационной среде (см. рис. 7, ж, з). Такая техника консервации не позволяет трансплантату скручиваться и ударяться эндотелием о поверхности емкости для хранения, что снижает потерю эндотелиальных клеток. Фиксируемые участки с легкостью иссекаются с помощью ножниц перед имплантацией в переднюю камеру во время оперативного вмешательства (рис. 8).

Рис. 7. Техника консервирования трансплантата для PDEK (пояснение в тексте).

Рис. 8. Трансплантат для PDEK после консервирования, до имплантации в переднюю камеру.

а — с помощью ножниц иссекают первый фиксируемый участок; б — с помощью ножниц иссекают второй фиксируемый участок; в — с помощью ножниц иссекают третий фиксируемый участок; г — трансплантат свободен от корнеосклерального лоскута; д — с помощью BSS скручивают трансплантат в рулон, чтобы он смог легко войти в стеклянную канюлю Geuder; е — трансплантат помещают в стеклянную канюлю Geuder перед имплантацией в переднюю камеру во время оперативного вмешательства.

Хирургическая техника оптимизированной преэндотелиальной кератопластики (PDEK)

Начинать операцию предпочтительнее с этапа заготовки трансплантата для PDEK, подробно описанного в предыдущих разделах работы. После выкраивания трансплантата будет известен его точный диаметр (как правило, 7—8,5 мм), что определит диаметр десцеметорексиса. Вырезать трансплантат удобнее изогнутыми ножницами Vannas и только в одном направлении — по часовой стрелке или против часовой стрелки. При большом увеличении по краю трансплантата будут видны резы от браншей ножниц в определенном направлении, по которым после трансплантации легко определить эндотелиальную сторону. Желательно сохранить корнеосклеральный диск без трансплантата для сравнения до конца операции. После выкраивания трансплантат необходимо разместить в стеклянной канюле или инжекторе. С нашей точки зрения, удобнее использовать стеклянную канюлю фирмы Geuder (Германия). К узкой части стеклянной канюли через силиконовую трубку присоединяется 1-миллиметровый шприц, и вся система заполняется физиологическим раствором. Плавающий в физиологическом растворе трансплантат засасывается в стеклянную канюлю при помощи шприца через широкую часть. На силиконовую трубку накладывается зажим рядом с узкой частью. Если в широкой части стеклянной канюли есть воздух, то необходимо заполнить его до краев изотоническим раствором. После этого заполненный изотоническим раствором 1-миллиметровый шприц вставляют в широкую часть стеклянной канюли. В таком виде трансплантат откладывается в сторону и ожидает своего этапа операции.

В случае если используется консервированный трансплантат, отличие состоит лишь в том, что перед помещением его в стеклянную канюлю требуется отсечь участки фиксации трансплантата к корнеосклеральному диску с помощью ножниц.

Операция на глазу реципиента выполняется под местной инфильтрационной анестезией. В верхненаружном или верхневнутреннем конъюнктивальном своде в субтенноново пространство вводят 2 мл 0,5% раствора бупивакаина гидрохлорида. С помощью скребца удаляется роговичный эпителий на площади 9—10 мм для лучшей визуализации. Хирургическим маркером наносят точечную разметку диаметром 7,5—8 мм. Производят два парацентеза 21G — на 9 и 3 часах. Для удобства манипуляций в передней камере возможны дополнительные парацентезы на 12 и 6 часах. В переднюю камеру вводят миотик для достижения максимального сужения зрачка. Переднюю камеру полностью заполняют когезивным вискоэластиком (Провиск, Хеалон-GV, Когевиск и т.п.). С помощью шпателя Синского и обратного цангового пинцета выполняют десцеметорексис в пределах разметки. Используя загнутую иглу 30G со стороны пигментного листка и крючок для разворота интраокулярной линзы с передней стороны радужки, производят базальную иридотомию в нижних отделах радужной оболочки. Если прозрачность роговицы позволяет, то ИАГ-лазерная базальная иридэктомия может быть выполнена предоперационно. Затем вискоэластик тщательно удаляют с помощью ирригационно-аспирационной системы. Один из парацентезов расширяют до 2,2—2,5 мм. На большом увеличении под микроскопом изучают характер свертывания и положение трансплантата в стеклянной канюле Geuder, что учитывается при введении тонкой части стеклянной канюли в парацентез. Нажатием шприца трансплантат отправляют в переднюю камеру глаза. На основной разрез и парацентезы накладывают узловые погружные швы (нейлон 10/0). Используя прижимающие и толкающие воздействия двух тонких шпателей через роговицу, трансплантат расправляют и располагают в нужном месте. Техническим приемом, помогающим влиять на трансплантат, является аккуратное заполнение передней камеры изотоническим раствором и ее опорожнение. Важным этапом операции является осмотр края трансплантата на большом увеличении. Если резы от браншей ножниц по краю трансплантата не конгруэнтны резам на корнеосклеральном диске, значит эндотелиальная сторона в правильном положении. Для фиксации трансплантата используется 20% газовоздушная смесь (SF6 — стерильный воздух). Тонкую канюлю на шприце проводят через парацентез по радужке под трансплантат в область зрачка, после чего переднюю камеру заполняют газовоздушной смесью до легкого гипертонуса. Субконъюнктивально вводят раствор дексаметазона, а конъюнктивальную полость и роговицу орошают раствором антибиотика. На роговицу накладывают контактную линзу. Пациенту желательно еще 30—40 мин находиться в операционной в положении лежа для лучшей адаптации трансплантата. В первые сутки после операции рекомендуется лежать с высоким положением головы, чтобы избежать развития зрачкового блока.

Результаты

В контрольной группе «большой пузырь» первого типа получился только в 5/10 (50%) случаев. Разрыв «большого пузыря» произошел в четырех случаях, а в одном случае образовался пузырь смешанного типа. Даже при работе опытного хирурга самым большим опасением остается именно разрыв пузыря, так как если он лопается, то такой трансплантат уже непригоден к использованию.

В оптимизированной группе №1 «большой пузырь» первого типа получился в 9 из 10 (90%) случаев, а в оптимизированной группе №2 «большой пузырь» первого типа получился в 10 из 10 (100%) случаев, что доказывает эффективность нашей техники выкраивания трансплантата для PDEK. Лучший результат в оптимизированной группе №2 связан с тем, что была разработана ИПК, которая симулирует переднюю камеру глаза, благодаря чему сформировавшийся пузырь внутри ИПК не рвется, одновременно происходит блокировка фенестров на периферии слоя Дуа и создается дополнительная фиксация для иглы во время введения воздуха.

При введении воздуха шприцем в стандартной технике PDEK весь объем воздуха устремляется в пузырь, внутри которого резко возрастает давление, и в случае повышения давления выше критического уровня разрыв стенки пузыря является неизбежным.

Размер пузыря варьировал от 7,25 до 8 мм. Разница в успешном создании «большого пузыря» первого типа между первой группой и двумя группами с использованием оптимизированной техники была очевидна. Во всех случаях образования «большого пузыря» первого типа трансплантаты были успешно консервированы по предложенной нами методике и использованы в клинической практике.

Обсуждение

PDEK является новой и актуальной техникой задней послойной кератопластики ввиду ряда преимуществ: возможности использования материала от молодых доноров и легкого манипулирования трансплантатом в передней камере, минимального процента осложнений, высоких функциональных результатов, сопоставимых с таковыми DMEK [11]. Толщина получаемого трансплантата (25—30 мкм) [11] является «золотой серединой» между DSEK (100—120 мкм) [19] и DMEK (10—15 мкм) [20].

Несмотря на успешные отчеты некоторых хирургов о данной технологии [11, 21], статистика [1] говорит о недостаточной стабильности техники по подготовке и консервации трансплантата PDEK, что и является камнем преткновения для масштабного применения этой методики на практике.

Стандартный способ выкраивания PDEK сопряжен с многими рисками. Во-первых, высока вероятность разрыва пузыря из-за трудности дозирования силы надавливания поршня для введения воздуха, что может привести к выбраковке донорского материала или получению трансплантата меньше необходимого размера. Во-вторых, отсутствует стабильная фиксация донорской ткани при введении иглы, в результате чего может произойти перфорация десцеметовой мембраны и гибель эндотеалиальных клеток. Так, P. Bedard и соавторы выявили 16,8% (22 из 131) случаев потери донорского материала в связи с перфорацией эндотелия с десцеметовой мембраны во время пневмодиссекции [22]. В-третьих, есть риск образования пузыря второго типа и смешанного типа, так как воздух всегда устремляется на периферию и отслаивает десцеметову мембрану от слоя Дуа, а не слой Дуа от стромы [16]. В статье хирурга M. Tsatsos и соавторов доля случаев успешного получения «большого пузыря» первого типа среди 40 донорских роговиц составляла 85% (34/40), показатель получения «большого пузыря» второго типа составлял 10%, а пузырь смешанного типа был зафиксирован в 5% случаев [23]. Следует отметить, что авторы использовали для отслаивания трансплантата методики пневмодиссекции и гидродиссекции. При пневмодиссекции вырастает шанс получения «большого пузыря» первого типа, в то время как гидродиссекция дает непредсказуемые результаты в виде «большого пузыря» второго и смешанного типа. Также, по данным исследования N. Pereira и соавторов, среди 32 донорских роговиц при классической технике отслаивания трансплантата для PDEK «большой пузырь» первого типа получался только в 53,1% случаев, «большой пузырь» второго типа — в 34,4% случаев, «большой пузырь» смешанного типа — в 12,5% случаев [24].

Таким образом, стандартный подход к заготовке трансплантата для PDEK не дает хирургу полной уверенности при выполнении данной манипуляции. Большинство работ по совершенствованию технологии PDEK направлено только на предотвращение образования «большого пузыря» второго типа. H. Dua разработал специальный зажим для PDEK, который закрывает фенестрации на периферии предесцеметового слоя и предотвращает утечку воздуха. Данный зажим также помогает хирургу хорошо отцентрировать корнеосклеральный диск [17]. Другим вариантом облегчения получения «большого пузыря» первого типа является техника M. Soper: автор с помощью тупого инструмента убирает десцеметову мембрану на периферии роговицы непосредственно внутри линии Швальбе [25]. Тем не менее перечисленные техники не решают вопрос с разрывом пузыря при пневмодиссекции в связи с неконтролируемым подъемом давления внутри пузыря.

Заключение

В предложенной нами оптимизированной технологии PDEK минимизируются практически все трудности, с которыми сталкиваются хирурги: разрыв ткани при пневмодиссекции и гидродиссекции, образование пузыря второго и смешанного типа, получение трансплантата заданного размера; доработаны детали хирургической техники. Предложенная технология консервации и хранения трансплантата может быть легко внедрена в работу глазного банка и удобна для использования в клинической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.К., Т.Х.А.Д.

Сбор и обработка материала: Т.Х.А.Д., А.З., С.К.

Статистическая обработка данных: С.К., А.З.

Написание текста: Ю.К., Т.Х.А.Д.

Редактирование: Ю.К., Т.Х.А.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.