Риск необратимой слепоты в случае первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) не вызывает сомнений, однако среди стадий заболевания первичного закрытого угла (ЗПЗУ), описанных нами подробно в части I настоящего обзора, важное значение имеет подозрение на существование первичного закрытого угла (ППЗУ) как старта возможного прогрессирования с развитием первичного закрытого угла (ПЗУ), а в дальнейшем глаукомы с формированием глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Прогрессированию ППЗУ посвящена первая часть настоящего обзора литературы.

Следует отметить, что попытки выделить продромальную (скрытую, латентную) глаукому [1], или функциональный ангулярный блок (ФАБ) [2], в самостоятельную нозологическую форму предпринимались отечественными учеными давно. А.Г. Щуко и соавторы применили 11-мерную пространственную структуру, включающую в себя клинико-анатомические параметры глаза, для дифференциации четырех групп: больных с ФАБ, ПЗУГ с интермиттирующим течением, ПЗУГ с хроническим течением и здоровых лиц (контрольная группа) [3]. Это позволило авторам обосновать ФАБ как самостоятельную нозологическую форму и охарактеризовать ее как латентную стадию ПЗУГ. Эти же авторы изучили корреляционные связи в группе ФАБ и в контроле [4]. Исследователи внесли значительный вклад в изучение «доклинической стадии глаукомы», выявив до 30 корреляционных связей при ФАБ.

В международной классификации понятию ФАБ ближе всего соответствуют термины «первичный закрытый угол» и «подозрение на существование первичного закрытого угла», введенные в 2002 г. P.J. Foster и соавторами, чтобы отличать указанные состояния от ПЗУГ, когда еще отсутствуют признаки ГОН [5]. Но в отличие от ПЗУ и ППЗУ при ФАБ при гониоскопии угол передней камеры (УПК) открыт (II—III степень) [4] (без уточнения классификации степени открытия УПК). Кроме того, авторы не указывают протяженность иридотрабекулярного контакта по квадрантам. Возможность визуализации переднего сегмента глаза с применением оптической когерентной томографии (ОКТ; Anterior Segment Optical Coherence Tomography — AS-OCT) привела к увеличению количества исследований, направленных на поиск факторов, влияющих на риск развития ПЗУ.

В настоящей части представлен анализ поиска предикторов развития ПЗУ и ответа на вопрос, почему в одних глазах ППЗУ переходит в ПЗУ, а в других не переходит. Первый шаг в поиске факторов риска состоит в идентификации механизмов ПЗУ.

Цель настоящей работы — обзор данных литературы, посвященной поиску предикторов формирования ПЗУ как важного звена в патогенезе ПЗУГ.

Механизмы развития первичного закрытого угла

Патогенез ЗПЗУ уникален и отличается от первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Основополагающий момент связан с закрытием УПК и повышением внутриглазного давления (ВГД), причем с выраженными его флуктуациями. В процесс могут быть вовлечены как зрачковые, так и внезрачковые блоки [6]:

— относительный зрачковый блок;

— механизмы, связанные с радужкой и цилиарным телом;

— механизмы, связанные с хрусталиком;

— расширение хориоидеи [7].

Зрачковый блок является ведущей причиной закрытого угла в западных странах [6] и характеризуется иридохрусталиковым контактом, более крутым профилем радужки и мелкой передней камерой. Напротив, конфигурация радужки в виде плато («плоская» радужка), увеличение ее складчатости на периферии, а также переднее положение цилиарного тела ассоциированы с нормальной либо немного уменьшенной глубиной передней камеры в ее центральной части. R.S. Kumar и соавторы выявили 30%-ю распространенность ППЗУ с механизмом плато радужки среди азиатского населения [8]. Увеличение хрусталика в объеме характеризуется его высоким сводом, передним положением относительно аксиальной длины и «вулканоподобной» конфигурацией радужки.

«Позадихрусталиковые» причины возникновения ПЗУ, возможно, связаны с увеличением толщины (расширением) хориоидеи [9—13].

В основе первичного закрытого УПК могут лежать одновременно или последовательно несколько механизмов [14]. В исследовании N. Wang и соавторов среди китайского населения около половины случаев ПЗУГ (54,8%) были вызваны множественными механизмами, треть (38,1%) случаев — зрачковым блоком и лишь 7,1% случаев — только «внезрачковыми» блоками [15]. Знание указанных механизмов и умение их определять лежат в основе прогнозирования перехода ППЗУ в ПЗУ и глаукому.

Кластерный анализ в определении предикторов первичного закрытого угла передней камеры

S. Moghimi и соавторы, ориентируясь на характеристики изображений AS-OCT, разделили пациентов на кластеры с целью изучения соответствия полученных изображений подтипам заболевания закрытого угла [16]. Первый кластер, включающий изображения с мелкой передней камерой и высоким сводом хрусталика, оказался самым многочисленным в группе пациентов с острым приступом закрытого угла. Второй кластер, включающий изображения с утолщенной радужкой и более глубокой передней камерой, чаще встречался при ППЗУ и ПЗУГ. Третий кластер, занимающий промежуточное положение между первым и вторым кластерами, характеризуется наибольшей кривизной радужки. Он чаще соответствует глазам с острым приступом закрытого угла, поэтому кривизна радужки была предложена в качестве индикатора зрачкового блока [17—19].

Кластерный анализ на основе ОКТ-изображений переднего сегмента при ППЗУ провели также M.E. Nongpiur и соавт. [20]. Для понимания патогенеза первичного закрытого УПК ими были выделены три кластера. Первый кластер характеризовался увеличенной площадью поперечного сечения радужки от склеральной шпоры до зрачкового края, второй — высоким сводом хрусталика и неглубокой передней камерой, третий — сочетанием характеристик первого и второго кластеров. Кластерный анализ был воспроизведен на независимой группе из 165 пациентов с ППЗУ и подтвердил свою эффективность.

В настоящее время вектор исследований направлен на определение преобладающего компонента на каждой из стадий ЗПЗУ. Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования для определения предикторов ПЗУ. Ключ к этому дает визуализация переднего сегмента глаза с помощью AS-OCT.

Пример AS-OCT-визуализации ПЗУ с механизмом зрачкового блока из собственной клинической практики приведен на рис. 1. На данном рисунке представлены наиболее важные параметры, активно изучаемые в настоящее время. Среди них: 1) высота свода хрусталика (lens vault — LV), которая представляет собой дистанцию между передним полюсом хрусталика и горизонтальной линией, соединяющей две склеральные шпоры, в данном примере она увеличена по сравнению со средними параметрами открытого УПК для европеоидов (0,294±0,249 мм [21]) и составляет 0,910 мм; 2) глубина передней камеры в центре (anterior chamber depth — ACD central) — дистанция между задней поверхностью в центре роговицы и передним полюсом хрусталика, на рис. 1 она ниже по сравнению со средними показателями (3,04±0,33 мм) и составляет 2,49 мм; 3) высота свода передней камеры anterior vault (AV=LV+ACD) — дистанция между задней поверхностью в центре роговицы и горизонтальной линией, соединяющей две склеральные шпоры [22], составляет 3,40 мм; 4) ширина передней камеры (anterior chamber width — ACW) — дистанция между двумя склеральными шпорами, уменьшена по сравнению с ситуацией, когда УПК открыт (12,31±0,44 мм) и составляет 11,47 мм; 5) кривизна радужной оболочки (iris curvature — ICurv) — наибольшее перпендикулярное расстояние между длиной хорды (хорда — это дистанция между корнем радужки и краем зрачка) и задней поверхностью радужки, в данном примере она увеличена (при открытом УПК — 0,21±0,14 мм) и составляет 0,44 мм.

Рис. 1. Параметры переднего отрезка глаза (первичное закрытие угла) на AS-OCT.

ACD (глубина передней камеры) — дистанция между задней поверхностью в центре роговицы и передним полюсом хрусталика; LV (высота свода хрусталика) — дистанция между передним полюсом хрусталика и горизонтальной линией, соединяющей две склеральные шпоры; AV (высота свода передней камеры) — дистанция между задней поверхностью в центре роговицы и горизонтальной линией, соединяющей две склеральные шпоры: AV=ACD+LV [22]; ACW (ширина передней камеры) — дистанция между двумя склеральными шпорами; chord length (длина хорды) — дистанция между корнем радужки и краем зрачка; iris curvature (кривизна радужной оболочки) — наибольшее перпендикулярное расстояние между длиной хорды и задней поверхностью радужки.

На основании сочетания закрытого УПК с мелкой передней камерой, высоким сводом хрусталика и крутым профилем радужной оболочки в данном конкретном случае предполагается механизм зрачкового блока.

Предикторы первичного закрытого угла

В поиске предикторов ПЗУ в настоящее время успешно применяется метод AS-OCT, описанный нами ранее [23]. Исследователи опираются на следующие ключевые параметры:

— параметры УПК (anterior chamber angle — ACA): дистанцию открытия УПК в 500 мкм (AOD 500) и в 750 мкм (AOD 750) от склеральной шпоры (рис. 2), иридотрабекулярное пространство на тех же дистанциях (соответственно TISA 500 и TISA 750);

Рис. 2. Дистанция AOD 500 и AOD 750 при ПЗУ на AS-OCT.

— параметры передней камеры: глубину в центре (ACD central) и на периферии (ACD peripheral), объем передней камеры (ACV), площадь передней камеры (ACArea), ширину передней камеры (ACW);

— параметры радужки: толщину радужки в 750 и 2000 мкм от склеральной шпоры (iris thickness — IT 750, IT 2000), объем радужки (iris volume), площадь радужки (IArea), кривизну радужки (ICurv);

— параметры хрусталика: толщину хрусталика (lens thickness — LT) и высота его свода (LV);

— положение хрусталика по отношению к глубине передней камеры (lens position — LP=ACD+¹/₂LT);

— положение хрусталика по отношению к аксиальной длине глаза (axial length — AL; relative lens position — RLP=LP/AL) [24];

— высоту свода передней камеры (anterior vault — AV=ACD+LV) [16];

— относительное положение хрусталика в передней камере (relative lens vault — RLV=LV/AV, а с детализацией — RLV=LV/(ACD+LV));

— относительный показатель свода передней камеры (relative anterior vault — RAV=AV/AL);

— аксиальный фактор хрусталика (lens axial factor — LAF=LT/AL) — отношение толщины хрусталика к аксиальной длине [25].

Дополнительно могут учитываться следующие параметры: сферический эквивалент (spherical equivalent — SE), данные кератометрии (Km), диаметр зрачка (pupil diameter — PD) и ВГД (intraocular pressure — IOP). В ходе многочисленных исследований авторами предлагаются различные предикторы развития ПЗУ, некоторые из которых представлены в таблице.

Предикторы ПЗУ

Примечание. * — в 750 мкм от склеральной шпоры; ** — в 500 мкм от склеральной шпоры. Полные названия изучаемых параметров, представленных здесь в виде аббревиатур, приведены в тексте.

M.E. Nongpiur и соавторы постулировали роль уменьшения ширины передней камеры в развитии ПЗУ [26]. На основании анализа изменений комплекса параметров радужной оболочки в состоянии мидриаза и миоза F. Aptel и соавт. пришли к выводу, что предиктором ПЗУ может быть объем радужной оболочки [27, 28]. Стоит отметить, что авторы использовали дополнительное программное обеспечение для расчета указанного показателя на AS-OCT. S. Moghimi и соавт. считают фактором риска острого приступа закрытого угла увеличение высоты свода хрусталика [25]. Y.K. Kim и соавторы, используя относительные величины в оценке положения хрусталика в передней камере, считают фактором риска уменьшение расстояния от верхней точки свода хрусталика до верхней точки свода роговицы (RLV) [22]. По мнению авторов, абсолютное значение высоты свода хрусталика (LV) менее ассоциировано с ПЗУ, чем относительное (RLV), так как положение склеральной шпоры (основополагающий параметр для величины LV) по отношению к аксиальной длине — постоянная величина как для глаза с ПЗУ, так и при нормальной ширине угла передней камеры.

По данным E. Atalay и соавторов, предикторами закрытого УПК являются глубина передней камеры и ширина УПК, а также объем и высота свода передней камеры, дистанция открытия УПК на расстоянии 750 мкм от склеральной шпоры и площадь иридотрабекулярного пространства на этой же дистанции [29].

Важно подчеркнуть, что была выявлена значительная корреляция между толщиной радужки и шириной УПК на глазах с острым приступом закрытого УПК и в парных глазах. В исследовании B.Y. Xu и соавторов показано, что дистанции открытия УПК на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры и кривизна радужки являются маркерами риска прогрессирования ППЗУ [30].

А.П. Ермолаев и Е.А. Кравчук предложили гипотезу о роли задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) в развитии ПЗУГ [31, 32]. Ассоциация ЗОСТ с положительной пробой Хаймса выявлена в 53 случаях из 81 (65%) на глазах с предрасположенностью к ПЗУГ [33]. В течение 3 лет наблюдения из 15 глаз с отрицательной пробой Хаймса на шести (40%) выявлена трансформация отрицательной пробы в положительную в сочетании с инволюционной ЗОСТ, провоцирующей риск развития ПЗУ. Впоследствии В.П. Еричев и соавт. в исследовании на 30 глазах пациентов с ПЗУГ I—II стадии и 30 глазах лиц из группы риска без уточнения подтипа ЗПЗУ (возможно, это были глаза с ППЗУ и/или ПЗУ), также установили, что ПЗУГ ассоциируется с наличием ЗОСТ, положительной пробой Хаймса и увеличенным ретрогиалоидным пространством (РГП). Так, в группе ПЗУГ в 100% случаев выявлена ЗОСТ с образованием РГП, положительная проба Хаймса — в 86,68% случаев, отрицательная — в 13,32% случаев [34]. На предрасположенных к ПЗУГ глазах ЗОСТ с формированием РГП была выявлена более чем в половине случае (n=16; 53,33%) — все с положительным результатом пробы Хаймса, а в 46,67% случаев (n=14) наблюдали отрицательный результат (отсутствие ЗОСТ и РГП). Таким образом, положительная проба Хаймса во всех случаях ассоциировалась с наличием ЗОСТ, и, по мнению авторов, «возникновение ЗОСТ на анатомически предрасположенных к ПЗУГ глазах можно трактовать как переход из предрасположенности к ПЗУГ в реальную форму заболевания». При последующем наблюдении из 16 глаз группы риска с положительной пробой Хаймса на 5 глазах констатирована ПЗУГ (31%), из 14 глаз с отрицательной пробой на 2 (14%) глазах произошел ее переход в положительную с «появлением характерных клинических жалоб».

Известен способ прогнозирования функциональной блокады УПК, включающий определение его ширины и отличающийся тем, что данный параметр определяют в четырех квадрантах в угловых градусах, проводят пробу Хаймса и при суммарной ширине УПК менее 45° и отрицательной пробе Хаймса прогнозируют функциональную блокаду УПК [35]. С целью оптимизации амбулаторного приема путем сокращения времени на исследование и использования минимального рабочего пространства способ прогнозирования функционального ангулярного блока передней камеры, предложенный Н.В. Макашовой, впоследствии был усовершенствован Е.И. Беликовой и Г.А. Шаровой [36]. При ширине УПК менее 12 угловых градусов в верхнем секторе на ОКТ и положительной мидриатической пробе прогнозировался функциональный ангулярный блок.

В настоящий момент роль нагрузочных проб пересмотрена. В исследовании ZAP (The Zhongshan Angle Closure Prevention Trial) авторы пришли к выводу, что провокационные тесты неинформативны в плане прогнозирования приступа закрытого угла [37].

А.Н. Марченко и соавторы изучали морфометрические изменения хрусталика в контексте предикторов развития ПЗУГ на глазах с короткой передне-задней осью [38]. Авторы рассчитали «коэффициент прогноза» (К) как отношение площади поперечного среза передней камеры к площади поперечного среза хрусталика: при К>0,5 приходили к выводу об отсутствии угрозы острого приступа глаукомы; при К=0,4—0,5 прогнозировали возможность развития острого приступа глаукомы; при К<0,4 констатировали состояние острого приступа глаукомы [39].

Особого внимания заслуживает способ прогнозирования хронического течения ПЗУГ у лиц монголоидной расы Э.В. Егоровой и соавторов, основанный на соотношении параметров, полученных методом гониоскопии и ультразвуковой биометрии: ACD, LV, AL, ширины полосы шлеммова канала и склеральной шпоры [40]. Хроническое течение ПЗУГ прогнозировали в случаях, если ACD/VL=0,45—0,46; ACD/AL=0,09—0,096, а отношение ширины полосы склеральной шпоры к ширине полосы шлеммова канала равняется 0,95—1,0.

В поиске предикторов ПЗУ важное значение имеет глубина передней камеры на периферии, или в зоне лимба (limbal chamber depth — LCD), определяемая методом биомикроскопии с расположением максимально узкого вертикального луча от осветителя под углом 60° к оси как процентное отношение расстояния от задней поверхности роговицы до передней поверхности радужки к толщине роговицы. P.J. Foster и соавторы констатировали высокие чувствительность (84%) и специфичность (86%) в обнаружении окклюзии УПК при степени закрытия менее 15% [41]. R. Sihota и соавторы усовершенствовали метод Van Herick для скрининга ПЗУ [42]. С целью исключения ложноотрицательных результатов из-за миоза в ответ на исследование вертикальный луч от осветителя длиной 3 мм располагали таким образом, чтобы только половина (1,5 мм) освещала роговицу на 270° (рис. 3). Авторы рекомендовали метод Van Herick Plus в качестве инструмента эффективного скрининга ПЗУ, так как результаты значимо коррелировали с AS-OCT (при ACD peripheral <¹/₄CCT чувствительность составила 85,2%, а специфичность — 88,2%). Интересен факт применения портативной камеры на смартфоне (portable smart eye camera — SEC) для скрининга ПЗУ, фото- и видеоизображения которой не уступают визуализации УПК при биомикроскопии (рис. 4). Кроме того, степень открытия по Van Herick Plus на SEC значительно коррелирует (r=0,702) с размером иридотрабекулярного угла (trabecular-iris angle — TIA), измеренным с помощью AS-OCT [43].

Рис. 3. Оценка периферической глубины передней камеры (ACD peripheral) по усовершенствованной методике Van Herick. Цит. по [42].

а — иридокорнеальный угол: угол между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки по краю лимба; б — отношение периферической глубины передней камеры к периферической толщине роговицы (А/В): А/В=¹/₄—¹/₂ (II степень).

Рис. 4. Портативная камера для смартфона.

В литературе обсуждается также роль сосудистой оболочки в развитии ЗПЗУ [9—11, 44]. Было показано, что увеличение субфовеолярной толщины хориоидеи ассоциировано с закрытием угла передней камеры [12], повышением ВГД [13, 45] и неблагоприятным прогнозом заболевания [12]. Некоторыми авторами подчеркивается, что расширение именно «переднего» отдела хориоидеи является предиктором закрытия угла [46]. Предположения основаны на утолщении указанного отдела сосудистой оболочки при выполнении пробы Вальсальвы на 54 здоровых добровольцах. При помощи ультразвуковой биометрии зафиксировано увеличение толщины передней части хориоидеи на расстоянии 4 мм от корня радужки. Измерение же толщины задней части сосудистой оболочки выполнялось на SS-OCT, где исследователи не зафиксировали разницы в показателях до и после пробы Вальсальвы. В последующем эти же авторы, сравнив толщину переднего и заднего отделов хориоидеи у пациентов с ЗПЗУ, ПОУГ и у здоровых добровольцев [47], пришли к выводу, что именно передняя порция хориоидеи играет важную роль в патогенезе глаукомы: при ПОУГ и ЗПЗУ она была толще, чем в контрольной группе.

Особый вклад в прогрессирование ЗПЗУ вносят флуктуации и пиковые значения ВГД, ассоциированные с наличием гониосинехий [48] и увеличенного хрусталика [49—52].

Из приведенного обзора литературы следует, что разными авторами предлагаются различные параметры в качестве предикторов развития ПЗУ и ПЗУГ. Неоднозначный характер получаемых данных объясняется несколькими причинами. Во-первых, этническая принадлежность предполагает разные механизмы закрытого угла. По данным Y.E. Wang и соавторов, глубина и ширина передней камеры в когорте китайского населения с закрытым УПК меньше, чем у европеоидов [21]. Кроме того, отличительной чертой китайцев является исходно утолщенная радужка среди когорты как с закрытым, так и с открытым УПК, поэтому как предиктор ПЗУ она более характерна для европеоидов, чем для азиатов. Вместе с тем высота свода хрусталика в обеих этнических группах достоверно ассоциирована с ПЗУ.

Во-вторых, в большинстве исследований речь идет о ПЗУГ и/или о приступе ПЗУГ, хотя частота приступов, как следует из литературы, очень мала [53—55]. Поэтому важно прогнозировать хроническое течение ПЗУ на старте.

Таким образом, необходим дальнейший поиск предикторов ПЗУ и ПЗУГ с учетом строгих критериев включения, стандартизированного подхода к определению понятия «заболевание первичного закрытого угла передней камеры» и расширения параметров исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.