В настоящее время большинство иностранных авторов в качестве «золотого стандарта» оценки остроты зрения (ОЗ) рекомендуют использовать протокол и таблицы, разработанные для крупного многоцентрового исследования Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) («Лечение диабетической ретинопатии на ранней стадии») [1—6]. Почти во всех крупных зарубежных офтальмологических исследованиях применяется именно этот метод визометрии с выражением данных ОЗ в непривычной для нас логарифмической нотации. В нашей же стране наиболее часто для оценки ОЗ используется таблица Сивцева (с десятичной нотацией), поскольку таблицы ETDRS относительно мало доступны.

Эти методики визометрии имеют некоторое сходство. В обеих таблицах размер символов уменьшается сверху вниз. В этом же направлении осуществляется предъявление оптотипов пациенту. Тем не менее между ними имеются и принципиальные различия. В таблице Сивцева количество оптотипов в верхних строках (для худшей ОЗ) меньше, чем в нижних, в то время как в таблицах ETDRS все строки имеют по пять оптотипов.

Методика ETDRS позволяет использовать одну и ту же таблицу как на расстоянии 4 м, так и на дистанции в 1 м (для пациентов с низкой ОЗ). При этом угловой размер оптотипов изменяется в 4 раза, что соответствует сдвигу таблицы на шесть строчек (от строчки к строчке размер меняется в 1,26 раза; (1,26)⁶ = 4). Таблица Сивцева может применяться только с расстояния 5 м.

У рассматриваемых методов наблюдается разная «стоимость» прочтенных строк и символов. Седьмая и восьмая строки таблицы ETDRS (с расстояния 4 м) полностью идентичны четвертой и пятой строкам таблицы Сивцева, что соответствует остроте зрения 0,4 и 0,5 в десятичной нотации (0,4 и 0,3 в логарифмической) (рис. 1). Для «низкой» ОЗ, меньше 0,4 в десятичной нотации, методика ETDRS имеет значительно бóльшую плотность строк и оптотипов в них. Для «высокой» ОЗ, больше 0,5 в десятичной нотации, наоборот, таблица Сивцева имеет бóльшую плотность.

Рис. 1. Сравнение таблицы «R» ETDRS при чтении с расстояния 1 м и 4 м и таблицы Сивцева при чтении с дистанции 5 м.

Изменение размера оптотипов и расстояния между ними не соблюдено. В левом столбце обозначена ОЗ в логарифмической нотации, в правом — в десятичной.

В протоколе ETDRS каждый прочтенный символ влияет на итоговую ОЗ («стоимость» одного прочтенного оптотипа составляет (–)0,02 logMAR), это достигается использованием оптотипов Sloan одинаковой читаемости. В качестве промежуточных значений часто используется количество правильно прочтенных пациентом букв (счет букв). При проверке ОЗ по таблице Сивцева учитывается лишь полностью (или частично) прочитанная строка, поэтому преимущество таблицы Сивцева, связанное с большей плотностью оптотипов для «высоких» значений ОЗ, нивелируется.

Цель настоящего исследования — сравнение возможностей визометрии с помощью широко доступной в нашей стране таблицы Сивцева со стандартом ETDRS.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 100 добровольцев — студентов Сеченовского Университета (41 мужчина и 59 женщин). Средний возраст участников составил 23,8 года.

Все проводимые процедуры соответствовали принципам, изложенным в Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренном варианте 2000 г. Каждый исследуемый перед проведением измерений был подробно информирован о предстоящих процедурах и дал согласие на их проведение.

Всем испытуемым проводилось исследование ОЗ обоих глаз без оптической коррекции вначале по таблице «R» ETDRS, затем по таблице Сивцева. Освещение таблиц производилось с помощью осветителей диафаноскопического типа. Для ETDRS использовали Illuminator Cabinet производства компании Precision Vision (США), для таблицы Сивцева — аналогичный диафаноскопический осветитель той же яркости.

Применялся начальный шаг стандартного протокола ETDRS — проверка ОЗ по таблице «R» с расстояния 4 м; если пациент прочитал менее 20 символов, проводилось измерение с расстояния 1 м [7]. Визометрия по таблице Сивцева проводилась с расстояния 5 м без коррекции. Все верно прочитанные испытуемым оптотипы в обоих случаях регистрировались в индивидуальном оценочном листе.

Из дальнейшего исследования были исключены 11 случаев, когда исследуемый монокулярно не смог с расстояния 5 м прочитать ни один символ таблицы Сивцева. Средняя ОЗ исключенных глаз составила 0,035 в десятичной нотации (1,47 в логарифмической нотации). Случаев невозможности чтения таблицы «R» с расстояния 1 м не наблюдалось.

Подсчет количества прочтенных символов ETDRS проводили согласно стандартному протоколу [1]. Если испытуемый прочитал 20 и более символов таблицы с расстояния 4 м, то ему засчитывалось N=N₄+30 букв, если было прочтено менее 20 символов, то засчитывалось N=N₄+N₁ букв (N — стандартизованный счет букв, N₄ — счет букв с расстояния 4 м, N₁ — счет букв с расстояния 1 м). Значение ОЗ в логарифмической нотации получали по формуле [7, 8]:

LogMAR = 1,7 – 0,02·N.

Результаты визометрии по таблице Сивцева приводили к логарифмической нотации двумя способами.

Первый способ (стандартный, построчный). Подсчитывали прочитанные строки в таблице Сивцева. Поиск в литературных источниках показал отсутствие общего мнения по поводу учета не полностью прочитанных строк [9—11]. В качестве правила учета неполных строк был выбран наиболее мягкий из описанных в литературе подходов [10]. В строках 3—6 допустимой считалась одна ошибка, в строках 7—12 допустимыми считались две ошибки. ОЗ в десятичной нотации (Dec) определяли по значению последней зачтенной строки, после чего переводили результат в логарифмическую нотацию по формуле:

LogMAR = –log₁₀(Dec).

Второй способ (экспериментальный, побуквенный). Каждому символу таблицы Сивцева был присвоен условный «вес» — по аналогии с методикой ETDRS, где каждый распознанный оптотип вносит свой вклад в итоговый результат визометрии. «Вес» строки рассчитывался как прирост количества символов таблицы ETDRS по отношению к предыдущей строке. Далее для каждого оптотипа конкретной строки был рассчитан «вес», исходя из предположения о равном вкладе оптотипов в общий «вес» строки. Это значение соответствует условному весу этого оптотипа таблицы Сивцева в символах ETDRS (табл. 1).

Таблица 1. «Вес» оптотипов таблицы Сивцева в символах ETDRS

Например, «вес» второй строки таблицы Сивцева соответствует приросту количества прочтенных оптотипов в таблице ETDRS от 0,1 к 0,2 в десятичной шкале или 15,05 logMAR. А «вес» каждого из трех оптотипов второй строки равен трети этого значения.

Условный счет букв (N) вычислялся как сумма «весов» всех правильно прочитанных в таблице Сивцева оптотипов. Перевод счета букв в ОЗ в логарифмической нотации осуществляли по формуле, аналогичной ETDRS:

LogMAR = 1,7 – 0,02·N.

Поскольку у таблицы Сивцева имеется значительно более низкая плотность оптотипов в области ОЗ хуже 0,4, сравнение степени соответствия результатов визометрии проводили как по отдельности, для испытуемых с «высокой» и «низкой» ОЗ, так и без деления испытуемых на группы. К группе с «высокой» ОЗ отнесено 157 глаз со значением ОЗ по ETDRS меньше или равной 0,4 по логарифмической шкале (большей или равной 0,4 по десятичной), остальные 32 глаза отнесены к группе с «низкой» ОЗ.

Для анализа степени соответствия результатов визометрии по таблице ETDRS и обоих способов определения ОЗ по таблице Сивцева применяли непараметрический коэффициент корреляции Спирмена и метод Блэнда—Альтмана; в качестве клинически значимого размаха 95% доверительного интервала согласия (РС) принят размах, составляющий ±0,2 logMAR (±10 букв ETDRS). Для оценки значимости различий между полученными данными использовали критерий ранговых знаков Уилкоксона.

Статистический анализ проводился с помощью статистического пакета R v. 4.1.1 (R Foundation for Statistical Computing).

Результаты

И стандартная, и экспериментальная методики подсчета ОЗ по таблице Сивцева показали высокую корреляцию данных с визометрией по ETDRS как в общем, так и в каждой подгруппе по ОЗ (табл. 2).

Таблица 2. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена данных визометрии по ETDRS и таблице Сивцева

Диаграмма рассеяния (без деления на группы по ОЗ) представлена на рис. 2.

Рис. 2. Диаграмма рассеяния данных ОЗ, определенной по таблице «R» ETDRS и по таблице Сивцева.

а — стандартная методика (построчный подсчет); б — экспериментальная методика (побуквенный подсчет). Все данные представлены в логарифмической нотации. Размер отметки увеличивается при увеличении количества совпадений (n).

Результаты сравнения степени соответствия по методике Блэнда—Альтмана представлены в табл. 3 и на рис. 3.

Таблица 3. Сравнение степени соответствия методик визометрии по таблице Сивцева и ETDRS по методу Блэнда—Альтмана

Примечание. Данные представлены в логарифмической нотации; жирным шрифтом выделены размахи согласия.

Рис. 3. Диаграмма Блэнда—Альтмана.

а — согласие между стандартной (построчной) методикой по таблице Сивцева и ETDRS без деления на группы по остроте зрения; б — согласие между экспериментальной (побуквенной) методикой по таблице Сивцева и ETDRS без деления на группы по ОЗ.

По вертикали — разница между двумя измерениями у одного исследуемого, по горизонтали — их среднее значение. Указаны значения средней разницы между измерениями, верхний и нижний пределы размаха 95% согласия и их доверительные интервалы. Все данные представлены в логарифмической нотации. Размер отметки увеличивается при увеличении количества совпадений (n).

Во всех случаях, согласно критерию Уилкоксона, выявлено значимое (p<0,001) различие между данными визометрии по таблице Сивцева и по ETDRS. В группе с «низкой» ОЗ, независимо от способа подсчета, методики по таблице Сивцева завышали ОЗ (сдвиг данных в меньшую сторону в логарифмической нотации), причем больший сдвиг наблюдался при побуквенном подсчете. В группе с «высокой» ОЗ, наоборот, методики визометрии по таблице Сивцева занижали ОЗ (сдвиг данных в бóльшую сторону в логарифмической нотации).

Наименьший РС между методиками наблюдался в случае экспериментального побуквенного подсчета в группе «высокой» ОЗ, он составил ±0,157 logMAR, или восемь букв по таблице ETDRS. РС в рамках ±0,2 logMAR (10 букв ETDRS) получен при сравнении ETDRS с построчным способом подсчета в группе с «высокой» ОЗ (±0,189 logMAR), а также при сравнении с побуквенным способом подсчета без деления на группы по ОЗ (±0,192 logMAR).

Обсуждение

Сравнение методов измерения по Блэнду—Альтману требует предварительного определения границ клинически значимого РС, характеризующего разумный допустимый разброс результатов измерений, позволяющий считать методы измерения взаимозаменяемыми. В качестве такового обычно принимается естественный разброс, получающийся при повторном измерении ОЗ на одних и тех же таблицах. Согласно данным литературы, РС при повторной визометрии по таблицам ETDRS варьирует от ±0,07 до ±0,19 logMAR [12, 13]. В некоторых случаях, таких как небольшой дефокус, использование разных таблиц, молодой или пожилой возраст обследуемых, значение РС может достигать ±0,24 или даже ±0,29 logMAR [14]. На этом основании в нашем исследовании в качестве клинически значимого РС был принят размах ±0,2 logMAR (±10 букв ETDRS). Наименьший РС (±0,157 logMAR) получился при побуквенном подсчете в группе с «высокой» ОЗ. Также в пределах клинически значимого оказались РС при побуквенном подсчете без деления на группы по ОЗ (±0,192 logMAR) и при построчном подсчете в группе с «высокой» ОЗ (±0,189 logMAR). Поэтому, несмотря на то что построчная и побуквенная методики подсчета показали высокую корреляцию с данными ETDRS, побуквенный подсчет дает более согласующиеся с ETDRS результаты. Точность метода может быть повышена, если учесть систематическую ошибку, 0,056 logMAR (три дополнительные буквы ETDRS).

Из исследования исключены случаи, когда исследуемый не смог прочитать ни одного оптотипа таблицы Сивцева. В таких случаях обычно определяют ОЗ по расстоянию, с которого исследуемый смог прочитать верхнюю строчку или посчитать пальцы. Данная практика применима в клинической практике, но может давать погрешность из-за неправильной оценки дистанции или разного размера пальцев. При использовании методики ETDRS погрешность измерения сведена к возможному минимуму.

Следует также обратить внимание на то, что согласие между любыми методами визометрии по таблице Сивцева и ETDRS снижается в группе с ОЗ хуже 0,4.

Заключение

Использовать таблицу Сивцева допустимо в группах с «высокой» ОЗ, например при изучении методов коррекции рефракции, поскольку это позволяет получить бóльшую согласованность данных с «золотым стандартом» ETDRS. При этом предпочтительно применять предложенный в данной работе побуквенный подсчет остроты зрения.

Таблица Сивцева плохо применима при слабовидении, например при исследовании макулярных патологий, поскольку при этом получается слишком грубая, не согласующаяся с ETDRS-стандартом оценка ОЗ.

Таким образом, при доступности таблиц ETDRS использование таблицы Сивцева в стандартизированных многоцентровых клинических исследованиях необоснованно.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.С.

Сбор и обработка материала: Ш.М., А.А., И.Б., А.Г.

Статистическая обработка: В.С., Ш.М.

Написание текста: В.С., Ш.М.

Редактирование: А.А., И.Б., А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.