Вирусный конъюнктивит как первый признак коронавирусной инфекции COVID-19 (клиническое наблюдение)

В амбулаторной офтальмологической практике воспалительные заболевания переднего отрезка глаза диагностируются часто. Достаточно сказать, что больные с данной патологией по обращаемости занимают второе место после пациентов с нарушениями рефракции. При этом большинству больных (до 60—70%) ставится диагноз конъюнктивита, нередко вирусной, а чаще всего — конкретно аденовирусной этиологии [1]. Установлению правильного диагноза часто помогают данные анамнеза о перенесенных накануне острых респираторных заболеваниях, инфекциях верхних дыхательных путей типа фарингита, заболевании членов семьи, сотрудников по работе. Вирусный конъюнктивит чаще всего регистрируется весной и осенью, длится обычно 2—4 нед, а иногда и больше, в отличие от банального бактериального конъюнктивита, который, как правило, излечивается за 1—2 нед.

Клиническими особенностями контагиозных (как правило, признаки сначала развиваются на одном глазу и через несколько дней — на другом) вирусных конъюнктивитов являются мелкие полупрозрачные фолликулы; серозное или слизистое, незначительное или весьма умеренное отделяемое в конъюнктивальной полости; частое вовлечение в процесс роговицы в виде эпителиальных инфильтратов при фарингоконъюнктивальной лихорадке и обязательное — при эпидемическом кератоконъюнктивите; нередкое развитие субконъюнктивальных, чаще петехиальных кровоизлияний (как правило, на слизистой оболочке верхнего века), увеличение регионарных лимфатических узлов. Значительно реже имеет место образование псевдомембранных пленок (в основном у детей или, в редких случаях, при тяжело протекающей аденовирусной инфекции у взрослых), состоящих из свернувшегося экссудата и прикрепленных к слизистой оболочке век. В единичных случаях отмечают рубцевание конъюнктивы, в частности, с образованием симблефарона [2].

В последние годы возросла роль в развитии конъюнктивитов РНК-содержащих коронавирусов [3], которые могут поражать как людей, так и животных. Коронавирусы четырех типов ответственны за развитие цитопатических поражений эпителия дыхательных путей и кишечника.

В декабре 2019 г. в Китае был зарегистрирован новый высококонтагиозный вид коронавируса — SARS-CoV-2 [4, 5], распространяющийся воздушно-капельным и контактным путями. В связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в мире в марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила пандемию.

Основные клинические проявления острой респираторной инфекции COVID-19 на сегодняшний день хорошо известны — это лихорадка (температура выше 37,5 °C), кашель, сухой или со скудной мокротой, двусторонняя пневмония (по типу матового стекла), одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, боль в горле, заложенность носа или весьма умеренный насморк, нарушение (гипосмия) или потеря обоняния (аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные и головные боли, рвота, понос.

По данным ряда авторов, поражение глаз, обычно в виде двустороннего острого конъюнктивита, при коронавирусной инфекции диагностируется у 0,8—3% обследованных пациентов, причем почти исключительно у больных с умеренным и тяжелым течением заболевания [4, 6—11]. И лишь в одной работе [5] приводятся данные о более значительном распространении клинически выраженного поражения слизистой оболочки век — 31,6%, т.е. почти у трети больных с положительным результатом анализа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на SARS-CoV-2 из носоглотки. И все же это меньше, чем, например, при аденовирусной (около 80%) или ротавирусной (около 40%) инфекциях.

Конъюнктивит может являться как одним из симптомов данной инфекции, так и протекать изолированно, без других признаков — таких как повышенная температура, кашель, пневмония, недомогание и т.д. В последнем случае основанием для направления больного на исследование мазков методом ПЦР послужили сведения собранного анамнеза, свидетельствующие о его недавнем (в течение нескольких дней, но не более 2 нед на момент обращения) возвращении из эпидемиологически неблагополучного по COVID-19 региона [12].

Лечение конъюнктивитов, обусловленных COVID-19, по существу не отличается от терапии аденовирусного воспаления слизистой оболочки век [12]. На наш взгляд, однако, целесообразно более раннее включение в комплексную терапию инстилляций глюкокортикоидов (ГК). Согласно нашим наблюдениям, осторожное назначение 0,1% раствора капель дексаметазона 2 раза в день возможно уже через 1 нед после начала заболевания. В качестве слезозаместительной терапии у больных с конъюнктивитами хорошо себя зарекомендовало применение хилопарина. По мнению Д.Ю. Майчука и соавт. [13], конъюнктивит, вызванный COVID-19, может протекать по типу токсико-аллергического воспаления без поражения роговицы и рубцовых изменений слизистой оболочки век и глазного яблока в двух формах: острого фолликулярного, сходного с аденовирусным, и по типу обострения хронического аллергического, ранее имевшегося у больного. При этом авторы отмечают в целом высокую эффективность терапии: противовоспалительной (ГК), противовирусной (офтальмоферон), противоаллергической (олопатодин), антибактериальной (антисептики типа пиклоксидина и антибиотик типа азитромицина) и слезозаместительной (бесконсервантный препарат с низкой или средней вязкостью). Одним из противовирусных и иммуномодулирующих местных средств, которое, по мнению некоторых авторов [12], также целесообразно использовать при этом заболевании, являются глазные капли «Актипол-М».

Очевидно, что больные с конъюнктивитом без других признаков COVID-19 могут являться потенциальным источником инфекционного заражения новой коронавирусной инфекцией, в том числе для медработников. Поэтому при осмотре пациентов с конъюнктивитами (особенно предположительно вирусной этиологии) следует соблюдать настороженность в отношении данной категории больных. Это положение подтверждает и представленный ниже клинический пример, свидетельствующий о том, что в ряде случаев первым симптомом новой коронавирусной инфекции может служить именно конъюнктивит.

Пациент 1995 года рождения впервые обратился во взрослое консультативно-поликлиническое отделение Уфимского НИИ глазных болезней 24.07.20 с жалобами на дискомфорт в глазах, особенно при воздействии кондиционированного воздуха или ветра, периодически появляющиеся неприятные, тянущие боли и иногда чувство сухости, незначительную светобоязнь.

Из анамнеза: заболел 04.06.20, появились отек век и покраснение сначала правого глаза. В этот же день пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где ему поставили диагноз «конъюнктивит предположительно вирусной этиологии» и назначили лечение: противовирусное (капли офтальмоферона и таблетки ингавирина), противовоспалительное (дикло-Ф) и антибактериальное (окомистин и сигницеф). К вечеру того же дня появились отек век, лица и покраснение левого глаза (рис. 1).

Рис. 1. Двусторонний конъюнктивит (с отеком век и подкожными кровоизляниями, 2-й день заболевания), явившейся «стартовым» признаком COVID-19 у 25-летнего пациента.

Через 5 дней температура тела поднялась до 38—39 °C, затем появился сухой кашель. В течение 2 нед пациент лечился дома амбулаторно, кроме вышеуказанного лечения принимал внутрь жаропонижающие препараты (парацетамол). На 10-й день появилась боль в горле при глотании пищи, в связи с чем участковый терапевт назначил полоскание раствором фурацилина. 16.06.20 больной отметил появление высыпаний беловатого цвета на слизистой оболочке полости рта, что лечащий его врач-терапевт расценил как стоматит. 17.06.20 у больного развилась тошнота, которая привела к однократной рвоте с примесью крови (в сочетании с быстропрошедшим носовым кровотечением).

В связи с ухудшением состояния (выраженные слабость и кашель с трудноотделяемой мокротой, боль в груди и горле, одышка при ходьбе) на фоне высокой температуры (до 40 °C) 18.06.20 больной был направлен на компьютерную томографию легких, при проведении которой была обнаружена двусторонняя полисегментарная пневмония (инфильтрация легочной ткани по типу «матового стекла») вирусной этиологии с объемом поражения легочной ткани 40%. С 18.06 по 28.06.20 находился на стационарном лечении в COVID-госпитале, организованном на базе одной из больниц Уфы, с диагнозом при поступлении: подозрение на коронавирусную инфекцию, двусторонняя полисегментарная пневмония средней степени с осложнением в виде дыхательной недостаточности 1-й степени, и сопутствующим диагнозом — двусторонний конъюнктивит. Следует отметить, что на 3-й день пребывания в госпитале у пациента на фоне положительной динамики заболевания (в том числе проявлений конъюнктивита) наблюдались выраженные геморрагические высыпания на губах, слизистой оболочке ротовой полости и носа (рис. 2).

Рис. 2. Геморрагические высыпания на губах пациента с COVID-19 (через 3 нед после начала заболевания).

Диагноз COVID-19 был подтвержден положительным анализом крови от 19.06.20, который выявил антитела IgM (анализ на IgG на тот период, т.е. через 15 дней после заболевания, — отрицательный), хотя при этом РНК коронавируса SARS-CoV-2 в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР не была обнаружена.

При обследовании пациента в Уфимском НИИ глазных болезней нами было выявлено следующее. Острота зрения обоих глаз — 1,0 с корр. –2,0Д. Офтальмотонус обоих глаз в норме. При осмотре с помощью щелевой лампы отмечается незначительный блефароспазм, при транспальпебральной пальпации болезненность отсутствует. Движения глазных яблок слегка ограничены во всех направлениях, но особенно кнутри и кверху, вследствие наличия частичного нижнего наружного симблефарона (рис. 3). Смыкание век полное. Глаза раздражены умеренно, конъюнктива век и глазного яблока незначительно гиперемирована, умеренно отечна и инфильтрирована, в конъюнктивальной полости отделяемое в виде единичных слизистых нитей. Роговица прозрачная, преципитатов нет. Зрачок круглой формы, его диаметр примерно 4 мм, реакция на свет сохранена. Глубжележащие среды прозрачные. Глазное дно без видимой патологии.

Рис. 3. Частичный симблефарон в исходе конъюнктивита у пациента с COVID-19 (а, б).

Поставлен диагноз: вирусный конъюнктивит обоих глаз в стадии исхода, осложненное течение с развитием частичного симблефарона и синдрома сухого глаза легкой степени. Сопутствующий диагноз — состояние после перенесенной коронавирусной инфекции, осложненной двусторонней пневмонией COVID-19. Назначенные рекомендации включали направление больного на устранение симблефарона в отделение стационарзамещающих технологий и инстилляции офтальмоферона (или человеческого интерферона) 4—6 раз в день в течение не менее 2 нед, антисептика пиклоксидина 4 раза в день и слезозамещающего препарата хилопарина 2—3 раза в день, а также 0,1% дексаметазона 2 раза в день с явкой на контроль после устранения симблефарона.

Представленный случай интересен тем, что стартовым признаком новой коронавирусной инфекции — COVID-19 — стал именно двусторонний конъюнктивит, в нашем случае протекавший длительно и приведший к симметричным рубцовым изменениям в виде частичного наружного симблефарона и развитию синдрома сухого глаза. Настороженность в отношении данного заболевания и рано начатое лечение ГК в сочетании с симптоматической терапией могут способствовать, на наш взгляд, профилактике развития рубцовых изменений конъюнктивы. Помимо далеко не единичных случаев конъюнктивитов, наблюдавшихся нами у больных с пневмониями, обусловленными COVID-19, мы в исходе основного заболевания (обычно после выписки больных из «ковидных» госпиталей) наблюдали случаи двустороннего герпетического кератита, неврита зрительного нерва, закончившегося быстрым развитием его атрофии и одностороннего увеита (приведшего в течение месяца к возникновению осложненной катаракты).

Следует отметить, что индивидуальная защита исключительно важна для профилактики заражения при данной инфекции. Это особенно актуально для медицинских работников, в частности, врачей-офтальмологов, которые могут заразиться при осмотре пациента [4]. Очень важно, что, в отличие от аденовирусного конъюнктивита, возможное воздушно-капельное или контактное заражение может не закончиться местным глазным воспалением, а способствовать развитию острой респираторной инфекции COVID-19, нередко приводящей к тяжелым последствиям, вплоть до смертельного исхода. Поэтому при осмотре больных, у которых предварительно проведена термометрия и собран соответствующий эпидемиологический анамнез, врачи должны использовать защитные средства (маски, перчатки, очки, защитные экраны и т. п.) и не разговаривать с пациентом во время обследования, в частности, при близком контакте при осмотре его с помощью щелевой лампы или при офтальмоскопии и т. д. Излишне говорить о том, что, помимо регулярной дезинфекции ручек дверей и других подобных контактных поверхностей, особое внимание должно быть уделено качественной дезинфекции контактирующего с глазом офтальмологического оборудования [4, 6, 7, 12].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Б., Е.М.

Сбор и обработка материала: Г.С., А.Б.

Написание текста: А.Б.

Редактирование: А.Б., Е.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.