Выполнение факоэмульсификации (ФЭ) при сопутствующем псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) сопровождается рядом сложностей, обусловленных слабостью связочного аппарата хрусталика [1], узким зрачком и атрофией радужки [2], а также, как правило, плотным ядром [3]. Эти особенности являются несомненным фактором риска возникновения осложнений, как интраоперационных (зонулодиализ и выпадение волокон стекловидного тела, разрыв задней капсулы, смещение фрагментов хрусталикового вещества в витреальную полость [4]), так и послеоперационных (дислокация интраокулярной линзы — ИОЛ, фимоз капсулы). Однако большинства из перечисленных выше проблем можно избежать с помощью вспомогательных приспособлений: использования ирис-ретракторов, имплантации капсульных колец.

Гораздо менее изученным аспектом хирургии катаракты при ПЭС является точность расчета ИОЛ. В доступной литературе имеются единичные работы, свидетельствующие об отсутствии влияния ПЭС на достоверность результатов биометрии [5, 6]. В то же время получены доказательства постепенного увеличения глубины передней камеры (ГПК) в послеоперационном периоде у пациентов с ПЭС, что приводит к гиперметропизации клинической рефракции за счет смещения эффективного положения линзы кзади [7, 8].

Скудность и неоднозначность фактов, касающихся точности расчета ИОЛ на фоне ПЭС, неуклонное повышение требований к рефракционным исходам ФЭ [9] определяют актуальность темы исследования.

Цель работы — изучить влияние ПЭС на точность расчета ИОЛ.

Материал и методы

Исследование проведено на базе офтальмологического центра СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2».

Из 243 пациентов, перенесших ФЭ, были сформированы две группы: исследуемая (n=112; с признаками ПЭС) и контрольная (n=131; без них).

Расчет ИОЛ производился по формуле Barrett Universal II с помощью оптической биометрии (IOL-Master 500, Carl Zeiss, Германия). Для оценки точности предоперационных расчетов через месяц после ФЭ показатель сфероэквивалента рефракции (авторефрактометр Topcon-8800, Topcon, Япония) сравнивался с целевой рефракцией.

Критерии включения: наличие катаракты, снижающей качество зрения и жизни пациента, готовность последнего соблюдать протокол исследования.

Критерии исключения: низкая острота зрения (отсутствие фиксации взора), невозможность выполнения оптической биометрии, изменения переднего отрезка (предшествующие рефракционные операции, помутнения роговицы), витреальные вмешательства в анамнезе, интраоперационные (разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела, потребовавшее витрэктомии), а также послеоперационные (увеит, сублюксация и люксация ИОЛ) осложнения.

Техника операции: стандартная ФЭ (через разрез 2,2 мм и два парацентеза по 1,2 мм) выполнялась одним хирургом, используя аппарат Alcon INFINITI System (Alcon (США). Имплантировались следующие модели ИОЛ: Alcon AcrySof SA60AT, Bausch & Lomb Akreos Adapt AO. В послеоперационном периоде все пациенты получали топическую терапию левофлоксацином 0,5% и дексаметазоном 0,1% по 1 капле 4 раза в день в течение 2 нед.

Статистическая обработка производилась в программе Jamovi (The Jamovi Project (2020). Jamovi (Version 1.2 [Computer Software]). Использовались следующие статистические методики: критерий Шапиро—Уилка, односторонний дисперсионный анализ (one-way ANOVA Welch’s), непараметрический дисперсионный анализ (one-way ANOVA Kruskal—Wallis), методика линейной регрессии. Различия при p<0,05 расценивались как статистически значимые.

Результаты

В табл. 1 представлены средние значения предоперационных биометрических параметров, силы ИОЛ и расчетной рефракции по формуле Barrett Universal II в контрольной и исследуемой группах.

Таблица 1. Средние значения биометрических параметров, силы ИОЛ и расчетной рефракции в контрольной и исследуемой группах

Анализ полученных данных выявил статистически незначимое (p=0,052) усиление преломляющей силы роговицы (44,31±1,5 дптр) у пациентов с ПЭС по сравнению с показателем контрольной группы (43,7±2,59 дптр). Аксиальная длина, сила рассчитанной ИОЛ и рефракция цели по формуле Barrett Universal II достоверно не различались. Обращала на себя внимание значимо меньшая ГПК у пациентов с ПЭС (2,86±0,43 против 3,0±0,43 мм, p=0,003).

В табл. 2 представлены средние и абсолютные значения ошибки расчета ИОЛ, а также клиническая рефракция после ФЭ в контрольной и исследуемой группах.

Таблица 2. Средние значения ошибки расчета ИОЛ и ее абсолютного значения, клинической рефракции у пациентов контрольной и исследуемой групп

В исследуемой группе выявлена значимая гиперметропическая ошибка расчета ИОЛ (0,17±0,55 против –0,02±0,45 дптр; p=0,004; рис. 1). Также у пациентов с ПЭС была достоверно выше абсолютная ошибка расчета (0,44±0,38 против 0,35±0,28 дптр, p=0,045), что говорит о меньшей предсказуемости попадания в рефракцию цели. Клиническая рефракция спустя месяц после ФЭ была сопоставима в обеих группах.

Рис. 1. Ошибка расчета ИОЛ в контрольной и исследуемой группах.

В табл. 3 представлены средние значения ошибки расчета ИОЛ и ее абсолютного значения, клиническая рефракция в контрольной и исследуемой группах в зависимости от модели имплантируемой ИОЛ.

Таблица 3. Средние значения ошибки расчета ИОЛ и ее абсолютного значения, клинической рефракции в контрольной и исследуемой группах в зависимости от модели имплантируемой ИОЛ

Статистический анализ показал отсутствие в контрольной группе значимой разницы по всем исследуемым критериям. У пациентов с ПЭС наблюдалась достоверно бóльшая гиперметропическая ошибка расчета при имплантации ИОЛ SA60AT по сравнению с Akreos (0,3±0,57 против 0,04±0,51 дптр; p=0,01). Однако сравнение абсолютной ошибки расчета при использовании двух моделей ИОЛ значимых различий не выявило (0,47±0,44 и 0,4±0,32 дптр; p=0,374), что говорит о равной предсказуемости результатов их имплантации.

Обращает на себя внимание значимая разница (p=0,002) клинической рефракции при имплантации Akreos (–1,11±1,51 дптр) по сравнению с SA60AT (–0,34±1,01 дптр). Данный факт обусловлен более часто встречавшейся миопической рефракцией цели (–3,0 дптр) при имплантации Akreos (n=19), чем при использовании SA60AT (n=8). На рис. 2 представлено сравнение средней ошибки расчета ИОЛ в исследуемой и контрольной группах в зависимости от использованной модели искусственного хрусталика.

Рис. 2. Сравнение средних значений ошибки расчета ИОЛ в контрольной и исследуемой группах в зависимости от модели имплантируемой ИОЛ.

На основании данных линейной регрессии были выведены представленные в виде уравнения поправки к заявленным A-константам (табл. 4) использовавшихся моделей ИОЛ: прибавка к A-константе = K (коэффициент регрессии = 0 при наличии ПЭС; = –0,39 при отсутствие ПЭС для SA60AT и = –0,05 для Akreos)×1+B (интерсепт = 0,3 для SA60AT и = 0,04 для Akreos).

Таблица 4. Заявленная и оптимизированная A-константы для использования некоторых моделей ИОЛ при ПЭС

Обсуждение

По результатам нашего исследования, совпадающим с данными I.F. Hepsen и соавт. [10], ПЭС ассоциируется с некоторым усилением преломляющей силы роговицы, возможно, из-за большей ее толщины в центральной зоне [11].

Другой находкой явилась меньшая по сравнению с контролем ГПК, обусловленная более толстым хрусталиком [12, 13].

У пациентов исследуемой группы выявлена значимо большая гиперметропическая ошибка расчета ИОЛ по сравнению с контрольной группой. Данный эффект обусловлен смещением эффективного положения линзы кзади после ФЭ, что приводит к умеренному ослаблению рефракции [7]. Полученные нами результаты свидетельствуют о меньшей предсказуемости расчета искусственного хрусталика при ПЭС. Как следствие, абсолютная ошибка расчета ИОЛ также была больше в исследуемой группе.

Имплантация обеих моделей ИОЛ (Akreos Adapt AO и Acrysof SA60AT) не привела к существенной разнице в ошибке расчета и ее абсолютного значения в контрольной группе, чего нельзя сказать о пациентах с сопутствующим ПЭС, у которых наблюдалась достоверная разница между данными типами искусственных хрусталиков. Установка SA60AT приводила к большей ошибке расчета ИОЛ, чем Akreos. С помощью линейной регрессии была проведена оптимизация A-констант данных линз для получения более точных рефракционных результатов хирургического лечения катаракты при сопутствующем ПЭС.

Заключение

Высокие рефракционные результаты ФЭ должны достигаться и в осложненных слабостью связочного аппарата хрусталика случаях, характерных для ПЭС. В ходе нашего исследования выявлена значимая гиперметропическая ошибка расчета ИОЛ при ПЭС, появления которой можно избежать при использовании предложенных нами оптимизированных A-констант.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.Б., В.Н., В.П.

Сбор и обработка материала: Д.Б.

Статистическая обработка: Д.Б.

Написание текста: Д.Б., В.Н., В.П.

Редактирование: В.Н., В.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.