Эндоназальная баллонная дакриопластика при частичном и полном заращении дакриостомы

Несмотря на успешность дакриоцисториностомии (ДЦР) в лечении облитерации слезоотводящих путей (СОП) и применение многочисленных медикаментозных и хирургических способов предотвращения повторного заболевания, число рецидивов этого состояния достигает 37% [1]. Основной этиологический фактор, приводящий к этой патологии, — частичное или полное заращение искусственного соустья. На современном этапе выполнение повторной ДЦР с интубацией дакриостомы лакримальным имплантатом (ЛИ) является общепризнанным методом в подобных случаях [2—4]. По данным N. Hodson и соавт. [5], эффективность повторных операций не превышает 85%. Поэтому лечение рецидива после ранее проведенной ДЦР представляется не в полной мере решенной проблемой, требующей разработки новых технологий повторного вмешательства. Офтальмологами разных стран к настоящему времени накоплен опыт применения баллонной дакриопластики (БДП) при стенозе и облитерации СОП как первичных заболеваниях [6—8], однако использованию этого метода при рецидиве после ДЦР посвящены лишь единичные исследования [9, 10]. Количество наблюдений в данных работах представлено крайне малое (3—12 случаев). Описанные вмешательства были проведены как трансканаликулярно, так и эндоназально с применением баллонов разного диаметра (от 2,5 до 9 мм в дилатированном состоянии). Мониторинг эффективности лечения показал нестабильность полученных результатов, которые были достаточно высокими через 3 мес после операции (83,3% положительных результатов), а к 6—12-му месяцу после нее составляли 66,6%. Кроме того, до настоящего времени не решен вопрос о необходимости интубации дакриостомы ЛИ после проведенной БДП. Таким образом, судить о целесообразности использования БДП в лечении частичного или полного заращения искусственно созданного соустья на основании изучения имеющихся литературных источников в настоящее время не представляется возможным. Учитывая тот факт, что стратегия современной дакриологии направлена на разработку и внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов лечения, изучение возможности применения эндоназальной БДП при рецидиве после ДЦР является актуальной задачей.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности эндоназальной баллонной дакриопластики при сужении и заращении дакриостомы после ДЦР.

В исследовании приняли участие 122 пациента (127 случаев; 81 женщина, 41 мужчина в возрасте от 53 до 72 лет, средний возраст — 66,4±1,25 года) после эндоназальной эндоскопической ДЦР (ЭЭДЦР), проведенной за 6 мес — 3 года до этого по поводу облитерации шейки слезного мешка. У каждого пациента было получено добровольное информированное согласие на обследование и лечение. Исследование было одобрено локальным биомедицинским этическим комитетом ФГБНУ «НИИ глазных болезней».

Первичное офтальмологическое и дакриологическое обследование, которое заключалось в оценке жалоб пациента по шкале Munk, определении высоты слезного мениска (ВСМ) при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ), проведении проб Ширмера и Норна, «цветной» носовой пробы, промывании СОП, эндоскопии полости носа, зондировании горизонтального отдела СОП, мультиспиральной компьютерной томографии СОП с их контрастированием, было проведено всем пациентам по общепринятым методикам. На основании обследования было выявлено частичное заращение дакриостомы у 62 пациентов (64 случая), полное заращение дакриостомы — у 60 пациентов (63 случая). В исследование не вошли пациенты с нарушением проходимости слезных канальцев и их устья, с посттравматическими изменениями СОП, патологией век и глазной поверхности, заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, нуждающиеся в коррекции, а также пациенты, у которых были выявлены синехии в полости носа в области дакриостомы либо костное искусственное соустье не соответствовало необходимым размерам или месту расположения.

Были сформированы три группы пациентов, сопоставимые по возрасту и полу, в зависимости от проведенного хирургического вмешательства. В 1-ю группу вошли 40 пациентов (41 случай), из которых у 21 (21 случай) было выявлено сужение дакриостомы и у 19 (20 случаев) — ее полное заращение. Всем пациентам была проведена БДП с помощью баллона производства фирмы Acclarent Inc. (США). Диаметр баллона составляет 2,2 мм, при инфляции — 6 мм; длина его рабочей части — 16 мм. Баллон соединяется с индефлятором при помощи крепления типа Luer lock, расположенного в проксимальной части баллона (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид баллона.

На врезке — вид рабочей части баллона в состоянии инфляции.

Вмешательство осуществляли под местной анестезией с внутривенной седацией. Зондом Боумена или Зихеля через один из слезных канальцев зондировали суженную дакриостому или формировали отверстие в рубцовой ткани (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопическая картина правой половины полости носа.

Зонд выведен в полость носа через суженную дакриостому.

При необходимости аспирировали содержимое слезного мешка. Помещали баллонный катетер в просвет изогнутой канюли для ирригации по v. Eicken (Karl Storz, Германия), используя ее в качестве проводника (рис. 3).

Рис. 3. Система для эндоназальной БДП.

1 — индефлятор; 2 — канюля-проводник; 3 — баллон.

Баллон вводили в отверстие дакриостомы и под давлением 8 атм., осуществляли его дилатацию в течение 90 с (рис. 4).

Рис. 4. Эндоскопическая картина правой половины полости носа.

Баллон в состоянии инфляции в просвете дакриостомы.

Протокол БДП был разработан нами ранее и обоснован проведенными экспериментальными и клиническими исследованиями [11]. После дефляции баллона через 10 с повторяли его дилатацию на протяжении 60 с, затем баллон извлекали. После этого в дакриостому вводили гемостатическую губку, которую оставляли на 2 сут.

Во 2-ю группу вошел 41 пациент (42 случая), из которых у 21 (22 случая) было выявлено сужение дакриостомы и у 20 (20 случаев) — ее полное заращение. Всем пациентам была проведена БДП по методу, описанному выше, а также биканаликулярная интубация дакриостомы ЛИ (BVI Ltd, Великобритания) по общепринятой методике (рис. 5).

Рис. 5. Эндоскопическая картина правой половины полости носа.

ЛИ в просвете дакриостомы.

В 3-ю группу вошел 41 пациент (44 случая), из них у 20 (21 случай) было выявлено сужение дакриостомы и у 21 (23 случая) — ее полное заращение. Всем пациентам была проведена повторная ЭЭДЦР с биканаликулярной интубацией дакриостомы ЛИ. Вмешательство осуществляли по следующему протоколу. Под инфильтрационной анестезией при помощи радиоволнового аппарата Surgitron (США) выполняли разрез слизистой оболочки боковой стенки полости носа по переднему краю костного окна. Отсепаровывали рубцовую ткань от краев костного окна. Расширяли костное окно при помощи выкусывателя Керрисона и алмазного бора. Просвет слезного мешка идентифицировали при помощи зонда Боумена, введенного через один из слезных канальцев. По зонду вскрывали слезный мешок и удаляли рубцовую ткань щипцами Блексли в пределах костного окна. Затем всем пациентам проводили биканаликулярную интубацию дакриостомы ЛИ (BVI Ltd, Великобритания) по общепринятой методике. Всем пациентам после операции назначали инстилляции антибиотиков широкого спектра действия в конъюнктивальную полость на стороне операции, проводили системную антибактериальную терапию, туалет полости носа. ЛИ удаляли через 1,5—2 мес после операции.

Эффективность лечения определяли по следующим критериям: «выздоровление», «улучшение» и «рецидив», — основываясь на результатах изучения выраженности слезотечения по шкале Munk, наличии или отсутствии гнойного отделяемого, на данных высоты слезного мениска, «цветных» проб, промывания СОП, состояния дакриостомы, полученных при эндоскопии полости носа. «Выздоровление» и «улучшение» считали «положительным» результатом. Для статистической обработки результатов использовали программу Excel 2013 («Microsoft», США). Срок наблюдения за пациентами составил 12 мес (у пациентов 1-й группы — после вмешательства, у пациентов 2-й и 3-й групп — после удаления ЛИ).

В табл. 1 представлены результаты, полученные при оценке выраженности слезотечения по шкале Munk до и через 12 мес после операции у пациентов 1-й группы и после удаления ЛИ у пациентов 2-й и 3-й групп.

Таблица 1. Результаты оценки слезотечения по шкале Munk до и через 12 мес после операции

В табл. 2 представлены результаты, полученные при определении наличия гнойного отделяемого из СОП до и через 12 мес после операции у пациентов 1-й группы и после удаления ЛИ у пациентов 2-й и 3-й групп.

Таблица 2. Определение наличия гнойного отделяемого из СОП до и через 12 мес после операции

В табл. 3 представлены результаты, полученные при оценке высоты слезного мениска при помощи ОКТ до и через 12 мес после операции у пациентов 1-й группы и после удаления ЛИ у пациентов 2-й и 3-й групп.

Таблица 3. Результаты оценки высоты слезного мениска по данным ОКТ до и через 12 мес после операции

В табл. 4 представлены результаты, полученные при оценке «цветной» носовой пробы до и через 12 мес после операции у пациентов 1-й группы и после удаления ЛИ у пациентов 2-й и 3-й групп.

Таблица 4. Результаты оценки «цветной» носовой пробы до и через 12 мес после операции

В табл. 5 представлены результаты оценки проходимости СОП при промывании до и через 12 мес после операции у пациентов 1-й группы и после удаления ЛИ у пациентов 2-й и 3-й групп.

Таблица 5. Результаты оценки проходимости СОП при промывании до и через 12 мес после операции

По выбранным критериям была определена эффективность проведенного лечения через 12 мес после операции у пациентов 1-й группы и после удаления ЛИ у пациентов 2-й и 3-й групп (табл. 6).

Таблица 6. Эффективность лечения пациентов через 12 мес после операции

Как видно из табл. 6, через 12 мес после вмешательства был достигнут достаточно высокий положительный результат (80,0—86,4%) во всех группах пациентов, независимо от вида вмешательства. Ни в одной из групп не отмечено значимых различий в полученных «положительных» результатах между группами пациентов, у которых было частичное заращение соустья после проведенной ранее ДЦР и его полное заращение. Однако имеются различия в структуре результативности вмешательств. Так, в группе пациентов, которым была проведена БДП, у больных с частичным заращением соустья после ранее проведенной ДЦР «выздоровление» наблюдали в 52,4% случаев, а у пациентов с полным заращением соустья — в 45%. Аналогично в группе пациентов, которым была выполнена БДП с интубацией дакриостомы ЛИ, «выздоровление» наблюдали в большем числе случаев (50%), чем у пациентов с полным заращением соустья (35%). В группе пациентов, которым было проведено удаление рубцовой ткани с интубацией дакриостомы ЛИ, подобного различия в эффективности по критерию «выздоровление» между группами пациентов, у которых было частичное заращение дакриостомы после проведенной ранее ДЦР и ее полное заращение, выявлено не было.

Во время вмешательства в 16 случаях (36,4%) наблюдали умеренное и в 5 случаях (11,4%) — выраженное кровотечение в группе пациентов, которым была проведена ЭЭДЦР с интубацией дакриостомы ЛИ. В группах пациентов с БДП и БДП с интубацией дакриостомы ЛИ кровотечения во время операции не было. В послеоперационном периоде осложнения наблюдали в группах пациентов, где были использованы ЛИ: при БДП и при удалении рубцовой ткани. В 6 случаях (13,6%) наблюдали образование грануляций в области слезных канальцев, в 9 (20,5%) — в области дакриостомы, в 4 (9,1%) — токсико-аллергический конъюнктивит, в 2 (4,5%) — эпителиопатию роговицы.

На рис. 6 представлена эндоскопическая картина правой половины полости носа пациента В. с частичным заращением дакриостомы после проведенной ранее ЭЭДЦР до вмешательства, непосредственно после проведенной БДП с интубацией дакриостомы ЛИ, через 2 нед после вмешательства и через 6 мес после удаления ЛИ.

Рис. 6. Эндоскопическая картина правой половины полости носа пациента В.

а — до операции (остаточная дакриостома указана стрелкой); б — дакриостома непосредственно после проведения баллонной дакриопластики; в — дакриостома через 2 нед после операции; г — дакриостома через 6 мес после удаления ЛИ.

В настоящее время исследования, направленные на разработку мероприятий по повышению эффективности лечения пациентов с заращением дакриостомы после проведенной ранее ДЦР, которое служит основной причиной рецидива облитерации и дакриоцистита, малочисленны. Единственным общепризнанным методом коррекции такого состояния является удаление рубцовой ткани в области дакриостомы, расширение костного «окна» и последующая интубация повторно образованного соустья ЛИ. Как показало проведенное нами исследование, подобное вмешательство может быть сопряжено с кровотечением различной интенсивности и осложнениями, связанными с присутствием интубационного материала в дакриостоме (грануляциями, токсико-аллергическими реакциями).

Полученные результаты проведенной работы на достаточном однородном клиническом материале (41, 42 и 44 случая в каждой группе) и при значительном сроке наблюдения (12 мес) указывают на принципиальную возможность применения метода БДП в лечении облитерации дакриостомы после проведенной ранее ДЦР и позволяют считать его эффективным и безопасным. Доказательством этого является проведенный сравнительный анализ, показавший сопоставимость «положительных» результатов, полученных в группе пациентов, которым была проведена БДП, и в группе пациентов, которым была выполнена повторная ЭЭДЦР с последующей интубацией дакриостомы ЛИ. Отсутствие значимого различия в полученных положительных результатах между группами пациентов, которым была проведена БДП и БДП с интубацией дакриостомы ЛИ, показывает возможность применения БДП без интубации дакриостомы ЛИ, что позволяет избежать возможных осложнений, упростить ведение пациента в послеоперационном периоде и получить результат в более короткие сроки. Кроме того, полученные лучшие результаты по критерию «выздоровление» у пациентов с частичным заращением дакриостомы по сравнению с результатами при ее полном заращении в группах пациентов, которым была проведена БДП и БДП с интубацией дакриостомы ЛИ, дают основание рекомендовать выполнение такого вмешательства в более ранние сроки, на стадии начала сужения искусственно выполненного соустья и ухудшения функциональных результатов ранее выполненной операции.

Таким образом, вышеизложенное доказывает возможность включения БДП в стандарты лечения пациентов с частичным и полным заращением соустья после ДЦР.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.А., Н.К., О.Ж.

Сбор и обработка материала: Е.А., Н.К., О.Ж.

Статистическая обработка: Е.А., Н.К., О.Ж.

Написание текста: Е.А., О.Ж.

Редактирование: Н.К., О.Ж.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.