Велиева И.А.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Сурнина З.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Показания к применению лазерной коагуляции сетчатки в лечении ретиношизиса и регматогенной отслойки сетчатки

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(6): 50-56

Просмотров : 55

Загрузок : 2

Как цитировать

Велиева И.А., Сурнина З.В. Показания к применению лазерной коагуляции сетчатки в лечении ретиношизиса и регматогенной отслойки сетчатки. Вестник офтальмологии. 2020;136(6):50-56. https://doi.org/10.17116/oftalma202013606150

Авторы:

Велиева И.А.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Все авторы (2)

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) — современный и востребованный метод лечения патологии сетчатки, однако на данный момент ЛКС чаще рассматривают как вспомогательный метод, дополняющий основное хирургическое вмешательство [1—7]. На наш взгляд, своевременно выполненная коагуляция сетчатки на ранних стадиях развития отслойки сетчатки (ОС) не уступает по эффективности традиционным хирургическим методам. Некоторые авторы утверждают, что ЛКС способствует лучшим результатам хирургического лечения после применения склерального пломбирования и пневморетинопексии [1, 8—10]. Единого метода лечения ОС не существует [11, 12], и тактика лечения во многом зависит от места локализации, занимаемой площади, размера и формы разрыва. ЛКС является неотъемлемой частью хирургии отслоек сетчатки, выступая при этом в качестве основного метода лечения ретиношизиса и локальной отслойки сетчатки [1, 12—14].

Хотя на сегодняшний день отсутствуют явные показания к ЛКС как самостоятельному методу лечения при разрывах сетчатки с ее локальной отслойкой, цель работы — определить эти показания и оценить эффективность ЛКС после различных видов хирургического лечения ОС, кроме витрэктомии. Пациенты, которым была выполнена витрэктомия, в данное исследование включены не были, а данный метод лечения будет нами подробно освещен в следующих статьях.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 160 пациентов (165 глаз) с различными видами ОС и ретиношизиса, период наблюдения составил 11 лет. Все пациенты были разделены на пять групп.

В 1-ю группу вошли пациенты, которым было выполнено пломбирование (секторальное либо циркулярное) совместно с отграничительной ЛКС (рис. 1, а, б). Группу составил 41 пациент (41 глаз). Сюда не вошли пациенты с разрывами, локализованными в верхнем секторе. При распространении субретинальной жидкости в межаркадную зону (без вовлечения макулы) проводили ЛКС по границе отслоенной сетчатки как подготовку к оперативному вмешательству. Далее ЛКС проводили после пломбирования по краю разрыва на валу.

Рис. 1. Результат склеропломбирования с последующей ЛКС разрыва на пломбе.

а — разрыв с ОС до этапа оперативного вмешательства; б — состояние после выполненного пломбирования и отграничительной коагуляции сетчатки.

Во 2-й группе 24 пациентам (24 глаза) с периферической хориоретинальной дистрофией в нижних отделах была выполнена пневморетинопексия совместно с отграничительной ЛКС. Разрывы, приведшие к ОС, у пациентов этой группы были локализованы преимущественно в верхних квадрантах, при этом граница отслоенной сетчатки была выше верхней височной сосудистой аркады. Данную группу мы разделили на две подгруппы, по 12 человек (12 глаз) в каждой. В 1-й подгруппе всем пациентам провели профилактическую отграничительную ЛКС в нижних квадрантах, во 2-й подгруппе ее не проводили.

В 3-ю группу вошли 19 пациентов (24 глаза) с прогрессирующим ретиношизисом с разрывом во внутреннем листке (рис. 2, а, б; 3, а, б). Пациентам данной группы была выполнена только отграничительная ЛКС без дополнительных хирургических вмешательств.

Рис. 2. Изображение разрывов во внутреннем листке ретиношизиса.

Стрелками указаны границы ретиношизиса.

Рис. 3. Изображение прогрессирующего ретиношизиса с разрывом в верхненаружном квадранте.

а — ЛКС в виде монотерапии неэффективна. Выполнена дополнительная лазерная коагуляция по новой границе ретиношизиса с пневморетинопексией и последующей ЛКС разрыва; б — дополнительная ЛКС по новой границе ретиношизиса проведена с целью профилактики смещения уровня ретиношизиса в макулярную зону при введении газа в полость стекловидного тела. Стрелками обозначены следы поэтапной ЛКС.

В 4-й группе у 26 человек (26 глаз) были выполнены пневморетинопексия, пломбирование и отграничительная ЛКС. Разрывы у пациентов данной группы были локализованы в верхних квадрантах сетчатки (рис. 4, а—в).

Рис. 4. Состояние после склеропломбирования и пневморетинопексии с последующей ЛКС разрыва на валу.

а — свежий клапанный разрыв; б — пневморетинопексия (пузырь газовоздушной смеси в полости стекловидного тела); в — склеропломбирование с последующей ЛКС на валу. Стрелками указаны края разрыва с ОС.

5-ю группу составили 50 пациентов (50 глаз) с локальной ОС, которые также были разделены на две подгруппы: в 1-ю (20 пациентов — 20 глаз) вошли пациенты с ОС, занимающей два квадранта, при этом с верхней локализацией — 8 пациентов (8 глаз, 40%), с нижней — 12 пациентов (12 глаз, 60%), в то время как во 2-ю были включены 30 пациентов (30 глаз) с ОС, занимающими один квадрант, из них у 11 пациентов (11 глаз, 37%) — верхняя локализация, а у 19 пациентов (19 глаз, 63%) — нижняя (рис. 5, а, б). Пациентам 5-й группы выполнили отграничительную ЛКС в качестве монотерапии (рис. 6, а, б).

Рис. 5. Результат отграничительной ЛКС клапанного разрыва с ОС.

а — клапанный разрыв в нижненаружном квадранте с ОС, занимающей весь квадрант; б — состояние после ЛКС по границе ОС. Период наблюдения — 6 лет.

Рис. 6. Изображение свежих крупных клапанных разрывов в верхних квадрантах.

а — до; б — после отграничительной ЛКС. Стрелками указаны края разрыва.

Лазерную коагуляцию сетчатки проводили диодным лазером с длиной волны 0,81 мкм с помощью отечественной лазерной установки «LAHTA» фирмы «Милон». Для биомикроскопического контроля во время операции использовали трехзеркальную линзу Гольдмана. Параметры излучения: диаметр пятна 150—200 мкм, мощность излучения от 300 до 1700 мВт (выбор мощности зависел от интенсивности пигментации глазного дна, помутнения в оптических средах, а также присутствия газовоздушной смеси в полости глазного яблока), добивались при этом получения желтого коагулята, соответствующего 2—3-й степени по классификации L’Esperance.

Пломбирование было стандартным: обрабатывали операционное поле, разрезали конъюнктиву, прямые мышцы брали на уздечные швы. Разрывы локализовали силиконовой губчатой пломбой, офтальмоскопически убеждались в правильном контакте с разрывом и фиксировали пломбу, ушивали зоны хирургического вмешательства.

Пневморетинопексию проводили по стандартной методике: после обработки операционного поля через плоскую часть цилиарного тела, в 3,5 мм от лимба, в полость стекловидного тела вводили 0,5 мл перфторциклобутана (газ C2F6), далее производили пункцию передней камеры, удаляя при этом некоторое количество переднекамерной влаги до нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД).

Всем пациентам был назначен постельный режим, в зависимости от локализации разрыва требовалось строгое соблюдение положения головы.

При частичном прилегании сетчатки после отграничительной ЛКС применяли поэтапную или наступательную лазерную коагуляцию, начиная с коагуляции в зоне между отслоенной и интактной сетчаткой. Коагуляцию проводили в шахматном порядке в 4—5 рядов. При этом коагуляты в первых рядах наносили значительно чаще и плотнее друг к другу, чем в остальных рядах. Затем пациенту назначали повторный постельный режим в течение 1—2 дней и проводили следующий этап лазерной коагуляции по новой границе отслоенной сетчатки. Таким образом, проводили наступательную ЛКС.

После ЛКС пациентам назначали антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты в каплях в течение 1 нед. При необходимости проводили дополнительную отграничительную ЛКС.

В дальнейшем осмотр пациентов проводили через 3, 6 мес и 1 раз в год.

Результаты и обсуждение

У пациентов 1-й группы во всех случаях после ЛКС отмечали полное блокирование разрывов и зоны отслоения сетчатки. При распространении субретинальной жидкости (СРЖ) в межаркадную зону (без вовлечения макулы) в процессе склеропломбирования уровень СРЖ может сместиться в макулу. С целью профилактики распространения отслойки пациентам проводили барьерную ЛКС в два плотных ряда во избежание последующего фиброза макулы.

Всем пациентам этой группы после склеропломбирования проводили ЛКС по краю разрыва на валу. При невозможности полного блокирования разрыва по краю коагуляцию выполняли вдоль вала.

У 5 пациентов (12% случаев) в отдаленном периоде отмечено смещение пломбы с рецидивом ОС, что явилось основанием для профилактической лазерной коагуляции сетчатки по валу вдавления у тех пациентов, которым было выполнено склеропломбирование.

Во 2-й группе в одном случае не удалось достичь прилегания сетчатки в связи с большим размером разрыва.

Газовоздушная смесь попала за края разрыва, вследствие чего возникла необходимость проведения дополнительного пломбирования разрыва с последующей витрэктомией.

Отграничительную ЛКС проводили по стандартной методике. Пневморетинопексия нами выполнялась реже, чем другие вмешательства, в первую очередь это связано с быстрым прогрессированием верхних ОС и поздним обращением пациентов.

В нашей практике при проведении пневморетинопексии частым осложнением были нижние разрывы сетчатки вследствие перераспределения силы натяжения (тракции). Это объясняется отсутствием тотальной отслойки стекловидного тела.

В 1-й подгруппе 2-й группы, пациентам которой проводили профилактическую ЛКС в нижних квадрантах, не отмечено ни одного случая разрыва как результата введения газовоздушной смеси. В то время как во 2-й подгруппе 2-й группы в трех случаях из двенадцати (25%) возникли разрывы в нижних квадрантах.

В связи с этим было принято решение провести профилактическую ЛКС в нижних квадрантах до этапа введения газа на глазах с имеющимися периферическими витреохориоретинальными очагами.

В 3-й группе пациентов удалось блокировать прогрессирование ретиношизиса во всех случаях. У 5 пациентов (5 глаз) (26%) ретиношизис отступил к периферии от созданного барьера коагулятов. В этих случаях проводили наступательную ЛКС по новой границе ретиношизиса (рис. 7).

Рис. 7. Состояние после наступательной ЛКС при регрессе ретиношизиса.

Интервал между этапами ЛКС — 2 нед. Цифрами обозначены этапы наступательной коагуляции.

Данный метод лазерной коагуляции выполняли в несколько этапов: сначала проводили отграничительную лазерную коагуляцию по границе ретиношизиса в 3—4 ряда на расстоянии 0,5 диаметра коагулята в шахматном порядке. После процедуры пациенту рекомендовали постельный режим в течение 10 дней. У 6 пациентов (7 глаз) (32%) граница ретиношизиса отступила от созданного барьера на 0,5—1 диаметр диска зрительного нерва. Этим пациентам проводили второй сеанс ЛКС, что позволило зафиксировать новые границы ретиношизиса. Необходимость в третьем сеансе ЛКС возникла в двух случаях (2 глаза, 29%) из семи, где граница ретиношизиса отступила более чем на 2 диаметра диска зрительного нерва в течение 1-го месяца после проведения второго сеанса ЛКС.

В одном случае в отдаленном периоде (2 года) отмечено прогрессирование ретиношизиса за пределы созданного барьера в связи с выраженной тракцией стекловидного тела при его задней отслойке. В этом случае был создан новый состоятельный барьер лазерных коагулятов (период наблюдения 4 года).

В 4-й группе пациентов прилегания сетчатки удалось достичь во всех случаях. ЛКС проводили по стандартной методике.

В 1-й подгруппе 5-й группы у двух пациентов (2 глаза, 10%) с отслойкой сетчатки, занимающей два квадранта (оба верхних), отмечено прогрессирование ОС после ЛКС в течение 1-го месяца, что объясняется тем, что пациенты не соблюдали постельный режим и допускали чрезмерную физическую нагрузку. В связи с этим была выполнена эффективная отграничительная ЛКС по новой границе ОС (период наблюдения составил 5 лет).

Во 2-й подгруппе у 30 пациентов в 100% случаев удалось отграничить зону локальной отслойки, добившись устойчивого результата (период наблюдения 10 лет). Такую ситуацию можно объяснить в том числе площадью поражения сетчатки (задействованных квадрантах), при этом, чем меньше занимаемая площадь отслойки сетчатки, тем эффективнее ЛКС в виде монотерапии.

Также ЛКС подвергались частично самоотграниченные отслойки сетчатки, при этом проводили коагуляцию на границе отслоенной и интактной сетчатки, где демаркация была несостоятельна (рис. 8). Эти пациенты не были включены в исследование в связи с отсутствием риска прогрессирования в большинстве случаев.

Рис. 8. Изображение ретиношизиса с демаркационными линиями.

а — с несостоятельной; б — с состоятельной.

Заключение

При наличии разрыва с незначительной локальной отслойкой сетчатки (менее одного квадранта) рекомендовано применять ЛКС в качестве монотерапии с последующим регулярным наблюдением (1, 3, 6 мес, 1 год). В связи с риском возникновения тракционных дефектов сетчатки в нижних квадрантах во время введения газовоздушной смеси в полость стекловидного тела при наличии патологии сетчатки рекомендуется проводить ЛКС до этапа пневморетинопексии. При наличии больших разрывов, несмотря на их верхнюю локализацию, проведение пневморетинопексии не показано в связи с возможностью попадания газа за края разрыва — под сетчатку, приводящего к увеличению исходного размера разрыва и распространению ОС. После проведения склеропломбирования необходимо проведение ЛКС по пломбе на валу вдавления, отграничивающей разрыв по краю, так как с течением времени пломба может сместиться, вызвав рецидив ОС.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.В., З.С.

Сбор и обработка материала: И.В., З.С.

Написание текста: З.С.

Редактирование: И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail