Одним из основных проявлений многих системных заболеваний является воспаление сосудистой оболочки (увеит) различной локализации [1, 2]. Частота так называемой увеальной катаракты (наиболее частого осложнения эндогенных увеитов, ассоциированных с ревматическими или другими системными заболеваниями), по данным литературы, составляет от 8 до 78% [3, 4]. С учетом особенностей патогенеза увеальные катаракты становятся следствием осложненных форм катарактогенеза, в основе которых лежат нарушения гематоофтальмического барьера, воздействие на вещество хрусталика токсичных продуктов воспаления и изменения тканевого метаболизма. Кроме этого, негативное влияние на прозрачность хрусталика могут оказывать, как правило, назначаемые в этих случаях в режиме длительного местного и системного применения кортикостероидные препараты. Увеальная катаракта — чаще одностороннее заболевание, хотя в отдельных случаях может развиваться и на обоих глазах.

Хирургическое лечение увеальной катаракты связано с определенными проблемами, главными из которых являются потенциальная опасность рецидива увеита и технические сложности при выполнении отдельных этапов операции. Современные подходы к предоперационной подготовке и использование малотравматичных микроинвазивных технологий факохирургии существенно расширили показания к хирургическому лечению увеальных катаракт [5—7]. В то же время в литературе до сих пор дискутируется вопрос о целесообразности имплантации в этих случаях интраокулярных линз (ИОЛ) — на определенном этапе развития факохирургии наличие осложненной увеальной катаракты считали относительным противопоказанием для интраокулярной коррекции афакии. На сегодняшний день большинство авторов считает возможным имплантацию ИОЛ при контролируемом течении увеита в период ремиссии под «прикрытием» противовоспалительной терапии в пред- и послеоперационном периоде, так как это существенно улучшает функциональные результаты вмешательств [8, 9—13].

Цель исследования — ретроспективный анализ результатов хирургического лечения осложненной увеальной катаракты различного генеза.

Материал и методы

Ретроспективно изучены и проанализированы данные обследования и результаты хирургического лечения в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в период с 2006 по 2018 г. 30 пациентов (34 глаза) с увеальной катарактой на фоне верифицированных системных аутоиммунных заболеваний, ассоциированных и не ассоциированных с антигеном гистосовместимости HLA-B27. Сроки послеоперационного наблюдения составили от 2 до 12 лет. Объем и результаты обследований были достаточны для проведения детального ретроспективного анализа исходного статуса и результатов хирургического лечения.

В зависимости от этиологии основного заболевания пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу были включены 11 пациентов (12 глаз) с передним увеитом, ассоциированным со спондилоартритами, положительными по HLA-B27 антигену: 6 (7 глаз) — с анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева), 3 (3 глаза) — с недифференцированным спондилоартритом, 1 (1 глаз) — с реактивным артритом и 1 (1 глаз) — с псориатическим артритом. Во 2-ю группу — 9 пациентов (11 глаз) с отрицательными результатами по HLA-B27 антигену: 4 (6 глаз) — с передним увеитом, ассоциированным с ювенильным хроническим артритом и 5 (5 глаз) — с верифицированным спондилоартритом. В 3-ю группу — 10 пациентов (11 глаз) с другими системными заболеваниями: 1 (1 глаз) — с болезнью Бехчета, 1 (1 глаз) — с рассеянным склерозом, 3 (3 глаза) — с гетерохромным циклитом Фукса, 2 (2 глаза) — с кожной формой псориаза, а также 3 пациента (4 глаза) с передним увеитом неясной этиологии. Возраст пациентов, включенных в указанные группы, статистически достоверно не отличался (p=0,48) и в среднем составил 35,8±2,6; 30,8±3,8 и 34,0±2,3 года соответственно.

Четырем пациентам (6 глаз) для хирургического лечения увеальной катаракты на фоне ювенильного хронического артрита и выраженной лентовидной дегенерации роговицы была произведена стандартная интракапсулярная криоэкстракция катаракты с последующей оптической коррекцией афакии с помощью очковых линз. В остальных случаях в качестве хирургического пособия использовали ультразвуковую факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ.

Предоперационное обследование включало общепринятые лабораторные и офтальмологические исследования. При невозможности качественной визуализации структур заднего сегмента глаза вследствие помутнений стекловидного тела и хрусталика проводили ультразвуковое В-сканирование, электроретинографию (ЭРГ), определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и ретинальной остроты зрения (РОЗ). Для оценки результатов хирургического лечения в ранние и отдаленные сроки наблюдения пациентам выполняли биомикроскопию, офтальмоскопию, рефрактометрию и пневмотонометрию.

В качестве основных критериев анализа результатов хирургического лечения использовали следующие показатели: интра- и послеоперационные осложнения, колебания показателей внутриглазного давления (ВГД), улучшение остроты зрения, частоту рецидивов увеита после вмешательства.

Статистический анализ полученных данных производили по программе IBM SPSS Statistics 23.0. Для проверки достоверности различий средних значений в группах использовали методы параметрической статистики (критерий Стьюдента). Статистически значимыми считались различия при p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Принимая во внимание потенциальный риск послеоперационной воспалительной реакции, подготовка к хирургическому лечению увеальной катаракты приобретает важное значение. С целью профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде всем пациентам за 2 нед до и в течение 1 мес после операции назначали противовоспалительную терапию, включавшую местное применение глюкокортикостероидных препаратов, а также местное и системное применение нестероидных противовоспалительных средств. Еще одним обязательным условием проведения хирургического вмешательства является дооперационный период ремиссии переднего увеита, который, по нашим наблюдениям, должен быть не менее 2—3 мес. В результате существенно выраженной воспалительной реакции в первые 3 мес после операции независимо от метода хирургического вмешательства и причины увеальной катаракты отмечено не было.

Как известно, на сегодняшний день методом первого выбора хирургического лечения катаракты различного генеза является ультразвуковая факоэмульсификация. К особенностям этой операции при увеальной катаракте в первую очередь следует отнести необходимость удаления, как правило, формирующейся в результате хронического воспаления зрачковой мембраны и сложности последующих манипуляций (передний капсулорексис, фрагментация и эмульсификация ядра) в условиях недостаточного интраоперационного мидриаза. Последнее обстоятельство требует применения ретракторов для интраоперационного расширения зрачка. Вопрос о методе коррекции помутнений задней капсулы (достаточно частого «спутника» увеальной катаракты) — хирургического заднего капсулорексиса или отсроченной лазерной дисцизии — остается дискутабельным. В данном исследовании при наличии показаний использовали лазерный метод в сроки не ранее, чем через 2 мес после вмешательства. Гипотетические преимущества интракапсулярной экстракции увеальной катаракты (условная простота операции, снижение требований к интраоперационной визуализации структур хрусталика и риска послеоперационного воспаления) в известной степени нивелируются отсутствием условий для имплантации ИОЛ. Как было сказано выше, в настоящем исследовании в 28 случаях была произведена ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, а в 6 (при наличии выраженных изменений роговицы вследствие лентовидной дегенерации) — интракапсулярная криоэкстракция катаракты. Все операции прошли без осложнений.

Явления буллезной кератопатии в послеоперационном периоде отмечены только в 2 случаях. При этом у пациентов с ювенильным хроническим артритом и сочетанием катаракты с лентовидной дегенерацией роговицы после проведения интракапсулярной экстракции прогрессирования изменений роговицы отмечено не было.

Помутнение в центральной зоне задней капсулы, которое было расценено как вторичная катаракта, влияющая на остроту зрения, в сроки от 2 до 24 мес после операции имело место в одном случае — в 1-й группе пациентов и в шести случаях как во 2-й, так и в 3-й группах пациентов. Во всех случаях была произведена лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика.

Реактивное транзиторное повышение уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде, нормализованное с помощью местной гипотензивной терапии, отмечено в 2 и 6 случаях в 1-й и 2-й группах соответственно. В отдаленные сроки наблюдения (2—24 мес) в 9 случаях возникла стойкая декомпенсация ВГД (2, 4 и 3 случая в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно), потребовавшая проведения различных видов антиглаукомных операций.

По данным литературы, кистозный макулярный отек является одним из достаточно частых (до 56%) поздних осложнений хирургического лечения увеальных катаракт [14]. В настоящем исследовании верифицированный на основе оптической когерентной томографии сетчатки кистозный макулярный отек развился в одном случае спустя 5 мес после операции на фоне рецидива увеита и был купирован кортикостероидной терапией.

В табл. 1 суммированы данные о количестве обострений (рецидивов) переднего увеита в течение 1 года до и после удаления хрусталика.

Таблица 1. Среднее количество обострений (M±d) в течение 1 года до и после удаления хрусталика в различных группах

Примечание. * — различия статистически достоверны.

Независимо от методов операции и причины увеальной катаракты после ее удаления отмечено статистически достоверное уменьшение количества обострений в год (p<0,0001), при этом статистически достоверных различий в частоте обострений в сформированных в данном исследовании группах получено не было (p=0,31). Эти результаты в известной степени согласуются с более ранними данными, позволяющими предположить, что на фоне хронического местного воспаления хрусталик может депонировать длительно сохраняющиеся в его веществе антигены, которые могут стать причиной аутоимунного воспаления [15, 16].

В табл. 2 представлены функциональные результаты хирургического лечения увеальной катаракты в различных группах на основе изменения максимальной остроты зрения (при наличии послеоперационной аметропии — с коррекцией).

Таблица 2. Средние показатели максимальной остроты зрения (M±d) в различных группах

Примечание. * — различия статистически достоверны.

Статистически значимое повышение максимальной остроты зрения отмечено во всех группах. В меньшей степени улучшение этого показателя имело место во 2-й группе вследствие сопутствующих изменений роговицы и известных оптических недостатков очковой коррекции афакии, которая была использована в 6 случаях после интракапсулярной криоэкстракции увеальной катаракты. Другими причинами снижения остроты зрения являлись частичная атрофия зрительного нерва и выраженная деструкция стекловидного тела, которые были выявлены в послеоперационном периоде в 7 и 10 случаях соответственно. Изменения зрительного нерва были связаны с декомпенсацией офтальмотонуса.

Заключение

Хирургическое лечение увеальных катаракт различной этиологии при адекватной пред- и послеоперационной терапии обеспечивает возможность не только улучшения остроты зрения, но и сокращения частоты рецидивов воспаления. Основные технические сложности выполнения современных микроинвазивных методов факохирургии при лечении увеальных катаракт связаны с невозможностью достижения адекватного интраоперационного мидриаза. Учитывая высокую вероятность декомпенсации офтальмотонуса, особое внимание в отдаленном послеоперационном периоде следует уделять контролю уровня ВГД.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., И.Р.

Хирургия катаракты: С.А., К.А.

Сбор материала: И.Р.

Статистическая обработка материала: И.Р.

Написание текста: И.Р.

Редактирование: С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.