Введение

Впервые мышца Мюллера верхнего века (мМ) как структурная единица «поднимателей» верхнего века была обнаружена более 150 лет назад; эта мышца по сей день носит имя автора, описавшего ее. За время, прошедшее с момента первого упоминания, стали понятны многие анатомические и функциональные особенности, однако сохраняется неподдельный интерес, обусловленный недостаточным количеством существующих публикаций, посвященных морфологическому строению, этиопатогенетическим аспектам хирургической коррекции и роли мМ в возникновении птоза верхнего века. Большинство используемых хирургических методов лечения основаны на данных дооперационной диагностики, которая в ряде случаев может быть субъективной и недостаточной. В связи с этим сохраняются осложнения как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, поэтому разработка эффективного метода лечения птоза с учетом этиологии и клинической картины продолжает оставаться актуальной в хирургии придаточного аппарата глаза.

На сегодняшний день известно, что мМ является синергистом мышцы, поднимающей верхнее веко. Она состоит из миоцитов, содержащих одно центральное ядро, сократительные актиновые и миозиновые миофиламенты, которые не организованы четким узором поперечного сечения. Мышца является самостоятельной гладкомышечной структурой и начинается от нижней части леватора, на уровне связки Уитналла, отступая от верхнего края тарзальной пластинки на 20—22 мм. Проходя вниз и кпереди, она располагается между сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко, и конъюнктивой. Мышца интимно связана с леватором только в месте своего возникновения, в нижних участках она легко отделяется от него, образуя постапоневротическое пространство. Прикрепляется мМ к верхней части тарзальной пластинки верхнего века. Эта порция леватора иннервируется симпатическими волокнами, точный путь которых к мышце до сих пор точно неизвестен [1—3].

В 1858 г. впервые опубликована статья о существовании небольшой мышцы, являющейся частью леватора верхнего века и, соответственно, принимающей участие в его поднятии. Однако хирурги не придали должного внимания новой анатомической структуре, и только спустя более века было опубликовано первое описание операции по устранению птоза методом резекции мМ трансконъюнктивальным доступом [4].

В 1960 г. в штате Коннектикут (США) перед докторами R. Fazanella и J. Servat была поставлена задача: провести операцию по поводу птоза верхнего века ребенку с тяжелой формой анемиии Кули. В связи с имеющейся сопутствующей патологией скорость операции имела крайне важное значение. В этот же день была создана методика, заключающаяся в резекции мМ вместе с апоневрозом леватора, конъюнктивой и полоской тарзальной пластинки, на сегодняшний день известная как операция Fasanella—Servat. Спустя год метод был опубликован [5], получены первые положительные результаты. По мнению авторов, операция была предназначена для пациентов с небольшим птозом и нормальной функцией леватора. Техника заключалась в выворачивании верхнего века с последующей инфильтрацией местного анестетика над тарзальной пластинкой, затем следовала установка изогнутого зажима на расстоянии 3 мм от верхней границы тарзальной пластинки, под которым накладывались горизонтальные матрацные швы хромированным кетгутом 5/0. Тарзальная пластинка с прилежащими конъюнктивой и мМ резецировалась с наложением двух швов на рану с целью предотвращения механического повреждения роговицы. Простота и прогнозируемость результатов сделали метод привлекательным и популярным. Благодаря этому операция по устранению птоза стала доступной для большего числа хирургов, а следовательно, и пациентов. Изначально метод рассматривался как разновидность резекции леватора, но спустя некоторое время эта теория была опровергнута по причине того, что в ходе операции леватор верхнего века был задействован лишь отчасти [6].

На протяжении ряда лет выдвигались предположения относительно механизма, с помощью которого эта методика операции дает высокий функциональный и косметический результат. C. Beard [7] наглядно показал в своих патологических исследованиях, что иссеченные ткани состояли только из конъюнктивы, мМ и тарзальной пластинки, без мышцы леватора верхнего века, как это описывали R. Fazanella и J. Servat. Оттягивание апоневроза леватора предотвращало его попадание в специальный зажим. Позже это подтверждено A. Putterman, который доказал, что резекция именно мМ является основой успеха в ходе операции Fazanella—Servat. При проведении внешней транскутанной резекции леватора с использованием трансконъюнктивально захваченного зажима, апоневроз леватора оказался легкодоступен и не попал в ткани, захваченные зажимом трансконъюнктивально [7].

В 1989 г. в попытке выяснить механизм, с помощью которого операция Fasanella—Servat приводит к положительному результату, G. Buckman и соавт. [8] провели гистопатологическое исследование 40 биоптатов мМ, которое показало, что для 87,5% резецированных по описанному методу образцов характерно минимальное содержание гладкой мускулатуры, и пришли к выводу, что эффективность операции не зависит от резекции мМ, а, скорее всего, обусловлена сочетанием других факторов: укорочением тарзальной пластинки и вторичным рубцеванием. Механизм действия методики по Fazanella—Servat остался невыясненным.

1969 год открыл новую главу в истории хирургического лечения птоза и ознаменовался основанием Американского общества пластической и реконструктивной хирургии глаза (ASOPRS). С его созданием количество исследований и публикаций по теме птоза верхнего века ощутимо возрастало. Так, в 1972 г. A. Putterman изобрел зажим для модифицированной техники операции Fasanella—Servat, которая заключается в резекции мМ верхнего века вместе с конъюнктивой, при этом тарзальная пластинка остается интактной. Результаты метода оказались обнадеживающими: в 27 случаях из 28 прооперированных век наблюдался удовлетворительный стойкий послеоперационный эффект [9].

В том же году U. Carbajal применил методику резекции мМ с конъюнктивой, используя комбинированный внешний и внутренний подход [10].

В 1975 г. L. Lauring сообщил об успехе операции Fasanella—Servat без использования швов, при котором накладывались два изогнутых гемостата на веко с экспозицией в течение 1 мин. Для резекции широкой борозды, оставленной зажимами после их снятия, были использованы ирис-ножницы, а леватор выступал в качестве «естественного биологического шва» [11].

В дальнейшем M. Bodian использовал нейлоновую нить 5/0, которую фиксировал с внешней стороны, чтобы избежать контакта с роговицей и ее последующего механического повреждения [12].

Стремясь избавиться от техники «кроя и шитья», S. Fox предложил иссекать всю ткань над зажимами с наложением гладкого кетгутового шва 5/0 [13].

В 1979 г. R. Dortzbach опубликовал статью «Резекция верхней тарзальной мышцы в коррекции блефароптоза» [14], в которой описал целесообразность применения фенилэфрина в предоперационной диагностике пациентов с врожденным и приобретенным птозом средней и легкой степени. С помощью фенилэфринового теста он надежно предполагает послеоперационный результат.

G. Weinstein и G. Bueurger в 1982 г. [15] используют маркировочный шов, чтобы изолировать мМ и установить зажим Putterman. После выворачивания верхнего века они проводили маркировочный шов через конъюнктиву и мМ, отступая 4 мм от верхнего края тарзальной пластинки. Шов был использован для натягивания мМ и конъюнктивы вверх (в виде «шатра») от нижележащего апоневроза леватора, что облегчало размещение зажима Putterman. Авторы предполагали, что может существовать прямая связь между полученной высотой века и количеством резекции мМ, и предлагали свою формулу. Этот метод начинается с 8 мм резекции для исправления 2 мм птоза, затем добавляется или вычитается 1 мм резекции, чтобы повлиять на конечную позицию века на 0,25 мм. Эти доработки обеспечили иссечение точного количества ткани мышцы и позволили снизили интраоперационную травму, подтверждением чего стали полученные результаты. Удовлетворительными как косметически, так и функционально оказались 18 (95%) из 19 век, прооперированных с применением этой методики.

В 1991 г. S. Dresner описал модифицированную конъюнктивомюллерэктомию для коррекции блефароптоза с хорошей функцией леватора, в соответствии с которым объем резекции зависел от ответа на фенилэфриновый тест [16]. Разработана и использована формула для иссечения высоты мышцы. При полученном результате фенилэфрин-тестирования не менее 2 мм S. Dresner применяет следующий алгоритм: 4 мм резекции на 1 мм птоза, 6 мм резекции на 1,5 мм птоза, 10 мм резекции на 2 мм птоза, 11 или 12 мм для резекции 3 мм птоза. При этом фенилэфриновый тест был применен на оба глаза для подтверждения или исключения контралатерального птоза, что позволяло планировать хирургию одновременно на оба глаза. Этот модифицированный метод и формула обеспечивали правильную предоперационную оценку хирургии птоза и давали более предсказуемые результаты.

J. Perry и соавт. [17] разработали новый алгоритм, согласно которому 9 мм резекции мМ должны приводить к тому же подъему, что и при максимальной стимуляции фенилэфрином.

Относительно недавно H. Baldwin и соавт. (2005) [18] сообщили о серии операций конъюнктивомюллерэктомии в группах с положительным и отрицательным ответом на фенилэфриновый тест. Швы проходили через культю мМ и верхнюю границу тарзальной пластинки до кожной складки. Они предположили, что успех операции зависит не от уровня резекции мМ, а от последующего «подтягивания» апоневроза леватора верхнего века. Эта теория была подкреплена успехом указанной методики в группе с отрицательным ответом на фенилэфрин.

И.В. Блиновой усовершенствована методика резекции верхней тарзальной мышцы в условиях ее интраоперационной стимуляции, что позволило успешно корригировать выраженный птоз до 4 мм и расширило возможности применения верхней тарзальной мышцы в коррекции птоза [19].

В 2008 г. R. Khooshabeh и H. Baldwin [20] впервые опубликовали методику операции «открытое небо», при которой мобилизируется и изолированно иссекается мМ верхнего века, сохраняя при этом конъюнктиву практически неповрежденной (за исключением самого разреза — операционного доступа). Операция проводилась пациентам независимо от результатов фенилэфринового теста. В качестве достоинств операции авторы отметили отсутствие признаков «сухого глаза» в послеоперационном периоде и сохранение конъюнктивальных сводов, что связано с изолированной резекцией мМ без резекции конъюнктивы.

По данным литературы [21], показатель успешности техники Fasanella—Servat составляет от 28 до 95% для большинства видов птоза верхнего века.

Положительный результат лечения зависит от точно определенного этиологического фактора, тщательной предоперационной диагностики и выбора патогенетически ориентированного метода операции. В настоящее время наиболее значимыми параметрами для планирования хирургического лечения являются: мануальное определение функции леватора, расстояние от светового рефлекса роговицы до края верхнего века (MRD1), экскурсия верхнего века, ширина глазной щели, высота пальпебральной складки [22].

Роль мышцы Мюллера верхнего века в этиологии птоза

Анатомические причины успеха резекции мМ были предметом дискуссий в течение долгого времени. Положительный исход операции во многом определяется наличием дистрофических изменений в мышце, для подтверждения этого необходим гистологический анализ. При изучении литературы, посвященной гистологическому исследованию мМ верхнего века, обнаружены единичные публикации, принадлежащие преимущественно зарубежным авторам. В них описаны анатомо-функциональные особенности и строение верхней тарзальной мышцы. Самое ранее гистологическое исследование T. Kuwabara и соавт. [23] подтверждает, что мМ состоит из гладкомышечных клеток и расположена непосредственно под леватором верхнего века, а в месте его возникновения интимно сплетаются поперечнополосатые и гладкие миоциты. Далее мМ прикрепляется к тарзальной пластинке верхнего века.

Я.О. Груша и соавт. [24] изучили строение, топографию и пространственную архитектонику мМ. С помощью гистологического метода было доказано, что в проксимальном отделе медиальной и срединной области мМ со стороны конъюнктивы представлена компактно расположенными гладкомышечными волокнами. Более массивный наружный слой представлен отдельными гладкомышечными пучками, различающимися размерами и плотностью упаковки. В латеральной части века гладкомышечные волокна расположены в едином конгломерате. В толще мышцы полностью отсутствуют жировые клетки.

Shih Mei-Ju и соавт. [25] применили трехцветное окрашивание для гистологического исследования биоптатов мМ. Было обнаружено, что нормальная мМ представлена плотно расположенными пучками гладкомышечных волокон, покрытых тонким слоем соединительной ткани.

M. Alshehri и соавт. [26] проведено небольшое исследование 12 пациентов с врожденным птозом и 6 пациентов с апоневротическим птозом, цель которого заключалась в изучении микроскопических и ультраструктурных изменений мМ. Все биоптаты были исследованы в световом и электроном микроскопах. В группе пациентов с врожденным птозом обнаружена дисперсия сохранившихся миоцитов на фоне фиброзно-измененной гладкомышечной ткани. В ходе электронной микроскопии была подтверждена атрофия гладкомышечной ткани мМ. При апоневротическом птозе обнаружена сохранная мМ с плотно расположенными четко визуализирующимися миоцитами.

C. Morris и соавт. [27], A. Lowinger и соавт. [28] и M. Marcet и соавт. [29], описывая строение нормальной мМ и апоневроза леватора путем окрашивания гистологических препаратов гематоксилином и эозином и трехцветного окрашивания по Масону, рассматривают эффективность конъюнктивомюллерэктомии, в том числе на 16 кадаверных орбитах.

Найдены всего две зарубежные публикации, в которых упоминается вовлеченность мМ в возникновение приобретенного птоза верхнего века вследствие его жировой дистрофии. Авторы описывают жировую инфильтрацию мМ и возникновение птоза не только из-за нарушения функции гладких миоцитов, но и как механическое препятствие из-за значительного утолщения и увеличения объема всей площади мМ [30, 31].

Заключение

Резекция мМ дает высокие результаты с точки зрения получения или достижения адекватного подъема и контура века и является предсказуемым методом операции.

Хотя был достигнут значительный прогресс в хирургии птоза верхнего века, многое остается нераскрытым. Учитывая данные литературы, одним из малоизученных этиологических факторов приобретенного птоза верхнего века является жировая дистрофия мМ. Для более подробного понимания патогенеза приобретенного птоза необходимо дальнейшее тщательное гистологическое изучение мМ, что возможно позволит разработать патогенетически обоснованное хирургическое лечение при данной патологии, тем самым снижая риск рецидива.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.