На сегодняшний день в педиатрической офтальмологии произошел значительный прогресс в лечении врожденных катаракт (ВК): изменилась технология экстракции катаракты, имплантация искусственного хрусталика проводится с первых недель жизни ребенка, динамично совершенствуется качество интраокулярных линз (ИОЛ) и их оптических свойств, улучшается визуальная реабилитация маленьких пациентов с артифакией [1—4]. Все это, несомненно, достижение совместной деятельности офтальмологов, неонатологов, педиатров, анестезиологов, направленной на решение проблем медицинской и социальной реабилитации детей с ВК. Указанные проблемы сегодня являются наиболее значимыми, так как ВК занимает ведущие позиции в структуре слепоты и слабовидения детей. Ее распространенность варьирует от 1,2 до 6,0 случаев на 10 000 детей. ВК является причиной более 1 млн случаев детской слепоты в Азии, 7,4—15,3% — в Индии [5—7], 5—20% — во всем мире. Однако частота нарушений зрения вследствие ВК может быть выше и в развивающихся странах [8]. После экстракции ВК для каждого ребенка важным является ранняя, полная и постоянная коррекция афакии, которая обеспечивает адекватное ретинальное изображение на сетчатке при отсутствии нативного хрусталика глаза и тем самым позволяет достигнуть в перспективе высоких зрительных функций [9—13].
Наряду с этим использование ИОЛ в педиатрической офтальмохирургии привело к возникновению новых вопросов, с которыми взрослые офтальмологи практически не сталкиваются. Эти вопросы касаются рефрактогенеза у детей. Как рассчитать целевую рефракцию при продолжающемся росте глаз в период формирования зрительного анализатора и всей соматической, психосенсорной сферы? Понимая, что выдвинутая проблема постоянно находится в поле зрения детских офтальмологов и многое делается для ее решения, надеемся, что проведенный нами анализ научной литературы в этом направлении будет полезным. Мы решили рассмотреть факторы, которые в той или иной степени влияют как на показатели целевой рефракции, так и на ее отклонения при артифакии у детей. Условно их можно разделить на группы.
К 1-й группе относятся особенности эхобиометрических параметров детских глаз. У детей идет быстрый рост глазного яблока и стремительное развитие зрительной системы. При рождении осевая длина глаза имеет в среднем 16,8 мм и достигает 23,6 мм во взрослой жизни. По данным большинства авторов, быстрый осевой рост происходит в течение первых 2 лет жизни [14, 15]. Прогнозирование роста осевой длины глаза и, следовательно, рефракционного результата является основной проблемой в детской хирургии катаракт. Осевая длина быстро увеличивается в первые 6 мес (0,62 мм/мес), затем имеет относительно более медленный (инфантильная фаза) рост (0,19 мм/мес) до 18 мес, после чего следует медленный (ювенильная фаза) рост (0,01 мм/мес) [14]. Даже этот рост отличается в разных этнических группах [15]. М.Д. Агатова (табл. 1) при ультразвуковой биометрии 825 здоровых глаз детей в возрасте от 1 мес до 15 лет выявила среднестатистические показатели перднезадней оси (ПЗО) глазного яблока. Взяв их за основу, нами была вычислена скорость роста ПЗО глаза в разные периоды жизни ребенка (по ВОЗ). Так, с 1 до 12 мес (грудной) скорость роста ПЗО составила 0,29 мм/мес, с 1 года до 3 лет (ранний детский) отмечается замедление роста (0,01 мм/мес), с 4 до 7 лет (дошкольный) скорость увеличивается до 0,03 мм/мес, от 8 до 15 лет (школьный) вновь отмечается замедление до 0,01 мм/мес. При этом в грудном постнатальном и дошкольном периодах наблюдаются «физиологические скачки», когда скорость роста ПЗО наиболее высока. Мы думаем, что этот факт может иметь значение при объяснении усиленного роста ПЗО глаз в дальнейшем у детей с артифакией, перенесших имплантацию ИОЛ в период «физиологических скачков», а также при прогнозировании целевой рефракции. У детей с артифакией после ранней (до 1 года) хирургии ВК с имплантацией ИОЛ выявлена тенденция зависимости динамики ПЗО глаза от его исходных анатомических параметров. При нормальном исходном размере глаза средний показатель ПЗО составлял в дошкольном периоде (5—7 лет) 24,8 мм, что соответствует верхней границе возрастной нормы [16]. При этом указанный показатель превышал среднестатистические данные Д.М. Агатовой (см. табл. 1).
У детей с нормальными исходными параметрами глаза после имплантации ИОЛ в школьном периоде (когда не отмечаются «физиологические скачки») сравнение поперечных (вертикальный и горизонтальный), сагиттальных размеров глазного яблока с таковыми у детей с эмметропической рефракцией на факических глазах различий не выявило [17]. По данным авторов, скорость роста осевой длины глаз у детей с артифакией более высокая в односторонних случаях по сравнению с двусторонними [18] и варьирует у детей чаще, чем у взрослых [19]. В литературе недостаточно работ по изучению рефракции на псевдофакичных глазах у детей с риском аномального рефрактогенеза до имплантации ИОЛ. Нами ведутся исследования в данном направлении.
Ко 2-й группе относятся факторы, касающиеся рефракции. Как известно, гиперметропия новорожденных является естественной биологической нормой для человека. У доношенных новорожденных она обусловлена коротким переднезадним размером (17,3 мм) глазного яблока [20]. По мере роста организма гиперметропия (средневзвешенное значение которой составляет примерно +3,0 дптр) снижается в первый год жизни до 2,5 дптр, во второй — до 1,75 дптр, к 7 годам — до 1,0 дптр, а к возрасту полного созревания организма превращается в эмметропию. Такую динамику рефракции можно считать идеальной для человека. Н.Ю. Кушнаревич назвал ее «эмметропической траекторией рефрактогенеза». Указанная траектория зависит от влияния конкретных внешних факторов, таких как зрительная нагрузка, общая активность, время, проводимое на открытом воздухе [21]. При артифакии указанные факторы будут оказывать влияние и можно предположить — более существенное, так как при псевдофакии отсутствуют естественные механизмы «зрительной защиты», такие как аккомодация. По данным Э.С. Аветисова, отклонения рефракции в общем подчиняются нормальному распределению с пиком в области возрастной нормы и плавным снижением частоты отклонений при возрастании ошибки рефракции. Наибольший разброс значений наблюдается у новорожденных; с увеличением возраста разброс уменьшается и достигает своего минимума к 12—15 годам [22].
К 3-й группе факторов можно отнести одну из особенностей ВК — это ее сочетание с другими видами глазной патологии, такими как косоглазие, нистагм, изменения сетчатки и зрительного нерва, микрофтальм, колобомы радужки и хориоидеи, поликория, аниридия, гипоплазия дилататора зрачка, мезодермальный дисгенез, удлинение отростков ресничного тела, персистирующая сосудистая сумка хрусталика. По данным А.В. Хватовой и Т.Б. Кругловой (2009), при наличии у ребенка хотя бы одной из перечисленных выше патологий существенно усложняется и снижается возможность достижения высоких послеоперационных результатов [23].
В 4-ю группу включены формулы подсчета силы ИОЛ. Многие хирурги предпочитают выбирать ИОЛ с расчетом на небольшую послеоперационную гиперметропию, чтобы потом по мере роста у глаз была эмметропическая рефракция или небольшая миопическая [24—26].
Все современные методы расчета силы ИОЛ основаны на формулах, включающих ряд показателей и констант. Существуют две основные группы формул — теоретические и эмпирические — для расчета оптической силы ИОЛ, они подразделяются на несколько поколений по классификации Holladay. Первое поколение — точные оптические и линейные регрессионные формулы (Федоров—Ивашина—Колинко, Binkhorst, Colebrander, Hoffer-Colebrander, Thijssen, SRKI и др.). Второе поколение — оптические формулы с уточняющими параметрами (Binkhorst I, Hoffer, SRKII, Donzis—Kastl—Gordon и др.) — регрессионные, их создавали на основе дооперационных и клинических результатов имплантаций. Третье поколение — смешанные формулы на базе точных оптических с расчетом некоторых коэффициентов по эмпирическим данным (Binkhorst II, SRK/T, Holladay, Haigis, Hoffer Q). Расчет ИОЛ производился с учетом персонифицированного фактора для конкретного типа. Holladay (1988), положив начало третьему поколению формул, ввел понятие SF-хирургический фактор, характеризующий расстояние между плоскостью радужки и главной плоскостью ИОЛ, которое вычисляется по статическим данным с известными результатами имплантаций. Четвертое поколение формул включает показатели толщины хрусталика, диаметра роговицы и ряд других факторов [27—30]. Также нужно отметить, что потенциальным источником рефракционных ошибок является использование для расчетов неперсонифицированных значений констант ИОЛ, рекомендованных производителями [31]. В педиатрии чаще используются формулы SRK II, SRK/T, учитывающие сагиттальный размер глазного яблока (ПЗО), преломляющую силу роговицы и индивидуальные константы выбранной модели ИОЛ, а также Hoffer Q и Holladay II в зависимости от возраста ребенка. При расчете оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей 1-го года жизни определяют величину гипокоррекции (от 4,0 до 14,0 дптр) оптической силы ИОЛ, рассчитанной по формуле с учетом оптической силы роговицы, разницы исходной ПЗО и прогнозируемой ПЗО после завершения физиологического роста глаза [5]. Необходимо отметить, что в формулу SRK II введены коэффициенты поправки для «длинных» и «коротких» глаз. При ПЗО более 24,5 мм от значения эмметропии вычитают 0,5 дптр и прибавляют к значению эмметропии: 1 дптр при ПЗО 21—22 мм, 2 дптр при ПЗО 20—21 мм, 3 дптр при ПЗО 10—20 мм [32].
При расчете оптической силы ИОЛ для детских глаз мы более 10 лет используем формулу SRK II с возрастной гипокоррекцией по R. Trivedi (табл. 2) [33].
Исследования многих авторов и собственные результаты свидетельствуют о превалировании сильной рефракции при артифакии у детей [16, 34]. Для подсчета оптической силы ИОЛ необходимы данные биометрии и кератометрии, правильно полученные значения которых также влияют на целевую рефракцию после имплантации ИОЛ. По данным литературы, от 40 до 54% ошибок при расчете ИОЛ приходится на долю некорректного измерения ПЗО [35, 36]. Расчет силы искусственного хрусталика детей младше 1 года приводит к ошибкам в диапазоне от –4,06 до +3,86 дптр [37]. Неточное измерение ПЗО может составлять погрешность для каждого миллиметра — 3—4 дптр в силе ИОЛ у взрослых и более 14 дптр в детских глазах [38]. Измерение осевой длины глазного яблока лучше оценивать с помощью иммерсионного А-скана, чем контактным сканом, из-за сжатия передней поверхности роговицы [14]. При измерении осевой длины контактным методом показатели в среднем на 0,24—0,32 мм меньше, чем результаты, полученные методом погружения. Несмотря на этот недостаток, метод вдавливания используется чаще (82,4 против 17,6%). Следовательно, если иммерсионное сканирование невозможно, необходимо выполнить считывание A-скана с максимальной глубиной передней камеры. Если во время расчета силы ИОЛ ПЗО измеряется контактной техникой, это приведет к использованию средней силы ИОЛ на 1 дптр более сильной, чем требуется фактически. Такие погрешности могут привести к индуцированной миопии [14]. Измерения осевой длины глаза под общей анестезией также не могут исключить погрешности полученных результатов, так как ребенок не фиксирует взор под наркозом. В этих случаях существует потребность в инструменте, облегчающем попадание луча от светового датчика в область фовеа. При этом 45% глаз имели отклонения послеоперационной рефракции от целевой в пределах 1,0 дптр, 41% — более 2,0 дптр; чаще указанные отклонения отмечались на глазах с ПЗО менее 18 мм [39, 40].
Кератометрию при подсчете оптической силы ИОЛ производят вручную или автоматизированным способом. Наиболее часто неточности измерения обусловлены отсутствием фиксации взора пациента на метке кератометра или кератотопографа. Происходит это по причине низкой остроты зрения, нистагма и невозможности фиксации взгляда из-за поведения ребенка. Было показано, что автоматическая кератометрия сравнима с ручной — у взрослых [41]. Ручную кератометрию у детей младшего возраста проводят под наркозом, у детей старшего возраста — в период бодрствования. Показатели кератометрии резко снижаются в первые 6 мес после рождения со скоростью 0,40 дптр/мес, затем скорость снижения становится плавной: с 6 мес до 2 лет она равна 0,14 дптр/мес, с 2 до 3лет — 0,08 дптр/мес [42]. Кривизна роговицы достигает взрослого диапазона примерно в 3 года [43]. У девочек роговица круче, чем у мальчиков [44]. Осевая длина глаза имеет линейную связь с показателями кератометрии, так как при ее удлинении преломление роговой оболочки уменьшается [45]. Преломление роговицы в глазах с односторонними катарактами было сильнее, чем при двусторонних и на здоровых глазах [45]. Средние показатели кератометрии при ВК (47,78 дптр) отличаются от показателей при приобретенной (44,35 дптр) [46].
К 5-й группе факторов можно отнести локализацию и структуру ИОЛ. Большое значение для целевой рефракции имеет место расположения ИОЛ. Стандартным местом ее имплантации является капсульный мешок. При капсулорексисе большого диаметра возможно смещение линзы кпереди [47, 48]. Ошибки в правильном положении линзы, по данным W. Haigis (2013), возникают чаще при короткой осевой длине глаза, чем при длинной или нормальной. В случае расположения оптической части ИОЛ кпереди или кзади от ее запланированного места всего на 1 мм отклонение от целевой рефракции составляет 0,6 дптр в глазах с осевой длиной 27 мм, в то время как при осевой длине 21 мм отклонение составляет почти 2,0 дптр.
Анализ состояния глаз у детей после экстракции катаракты различной этиологии с имплантацией мягких моноблочных сферо-сферичных ИОЛ показал высокие клинико-функциональные результаты [49]. По сравнению с гидрофильными акриловыми линзами гидрофобные акриловые линзы демонстрируют снижение риска помутнения задней капсулы [50]. ИОЛ с квадратными краями ингибирует миграцию эпителиальных клеток хрусталика и образование вторичной катаракты [51]. «Совершенная» ИОЛ должна иметь гидрофильную переднюю и гидрофобную заднюю поверхности. Мультифокальные ИОЛ обеспечивают хорошее зрение вблизи и на расстоянии, а также помогают в установлении стереопсиса в односторонних случаях, но яркость и контрастность изображений при этом нарушаются [52, 53]. Любая децентрация линзы приводит к бликам, ореолам и ухудшению качества изображения. Более того, мультифокальные линзы нельзя использовать при наличии астигматизма.
К 6-й группе факторов относятся вопросы коррекции обскурационной и рефракционной амблиопии при артифакии. Практически очень часто встречаются отклонения от запланированной рефракции — так называемая остаточная аметропия. Остаточная аметропия, или рефракционная ошибка, является разницей между действительной послеоперационной и запланированной рефракцией. Нередко отсутствие адекватной коррекции остаточной аметропии артифакичного глаза приводит к развитию рефракционной амблиопии [54]. Последняя обычно развивается в течение критического периода развития глаз, который длится до 9 лет. Хотя последние данные свидетельствуют о том, что пластичность коры может выходить далеко за пределы предполагаемого возраста [55]. Из этого следует, что лечение амблиопии должно быть продолжительным и упорным. Помимо базового лечения путем исправления первопричины, соответствующей оптической коррекции, окклюзии и пенализации доминирующего глаза в критический период, появляются свидетельства использования перцептивного обучения, видеоигр, дихоптической тренировки, транскраниальной магнитной стимуляции и таких лекарств, как карбидоп, леводоп и цитиколин [56]. После экстракции катаракты обскурационный фактор развития амблиопии сменяется рефракционным, поскольку в силу особенностей анатомо-оптических элементов глаза у ребенка величина гиперметропии в афакическом глазу может достигать 32,0 дптр. В литературе описываются пути решения проблем остаточной аметропии у детей: эксплантация неподходящей ИОЛ и замена ее на оптимальную по диоптрийности, эксимерлазерная коррекция, фоторефрактивная кератэктомия, лазерный интрастромальный кератомилез [54, 57]. При этом вопросы зрительной реабилитации непосредственно связаны с выбором способа коррекции, обеспечивающего оптимальные условия для развития зрительного анализатора [58]. Основополагающим звеном на пути достижения положительных результатов лечения ВК является совместная работа офтальмологов и родителей [59].
Заключение
На основании анализа данных литературы можно заключить, что все перечисленные факторы влияют на достижение целевой рефракции артифакичного глаза у детей. При этом влияние оказывает не один фактор, а их совокупность. На наш взгляд, остается актуальной разработка алгоритма коррекции остаточной рефракции псевдофакического детского глаза как до имплантации ИОЛ, так и после с учетом каждого фактора.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.