Хронический блефарит – это состояние, характеризующееся воспалением краев век и являющееся причиной дискомфорта у пациентов всех возрастов, этнической принадлежности и пола [1]. Вариабельное течение и наличие общих с другими глазными заболеваниями симптомов приводит к клинической недооценке заболевания. Патогенез блефарита является многофакторным, включающим хронические инфекции краев век и паразитарные инвазии [2, 3].

Анализ рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных в период с 1956 по 2011 г., показал отсутствие универсального подхода в лечении блефарита [4]. Значительные различия в дизайне исследований создали трудности при составлении алгоритма лечения хронических блефаритов. Наиболее эффективным в настоящий момент считают индивидуальный подбор гигиенического, медикаментозного и аппаратного воздействия на пациента [5–7].

Гигиена век. На сегодняшний день гигиена и массаж век являются основополагающими методами лечения хронического блефарита. Учитывая частые рецидивы заболевания, терапия должна быть пожизненной, но не оказывающей отрицательного воздействия на глазную поверхность. Средства, применяемые для гигиены и массажа век, не сложны в использовании и не содержат раздражающих веществ и консервантов, повреждающих межэпителиальные соединения клеток роговицы и конъюнктивы, бокаловидные клетки [8].

Данный фактор является основой безопасности щадящих вспомогательных методов лечения, способствующих сохранению функции век и мейбомиевых желез, сохранению их анатомии и значительному улучшению качества жизни пациентов, страдающих блефаритом. Гигиена век включает поэтапное проведение механического очищения век, теплового воздействия (тепловые компрессы по 5–10 мин) и самомассажа век с удалением патологически измененного секрета. Мероприятия по гигиене век проводят с применением специальных гигиенических салфеток, шампуней, скрабов для ресниц, лосьонов, косметических гелей, глазных тепловых масок. Эти действия направлены на улучшение проходимости мейбомиевых желез, стабилизацию липидного слоя слезной пленки, уменьшение бактериальной колонизации [1, 9].

В период обострения процедуру необходимо проводить 2–4 раза в день в течение 3 нед с последующим переходом на поддерживающее лечение (1 раз в день 3 мес). Массаж век стеклянной палочкой рекомендуют при демодекозных и задних блефаритах 1 раз в день в течение 3–10 дней [10]. Эффективность применения гигиенических процедур для век составляет 83% [11]. Однако при проведении рандомизированных контролируемых клинических исследований достоверные данные о положительном клиническом эффекте гигиены век отсутствуют, что обусловлено выполнением гигиены век большинством пациентов только в период обострения без учета хронического характера заболевания.

Медикаментозное лечение хронического блефарита. У пациентов с пораженными мейбомиевыми железами и патологически измененным липидным слоем слезной пленки повышенное испарение ее водного слоя вызывает формирование синдрома сухого глаза (ССГ). Лечение сопутствующего хроническому блефариту ССГ направлено на восстановление липидного слоя слезной пленки [12]. С этой целью используют слезозаместительные препараты, содержащие минеральное масло, гидроксипропилгуар, фосфатидилглицерол («Систейн Баланс», Alcon Laboratories, Испания), минеральное масло и глицерин («Катионорм» Santen, Финляндия). Данные препараты, оказывая противовоспалительное действие, способствуют увеличению секреции мейбомиевых желез. При комбинированной форме ССГ, когда в патологический процесс веки вовлекаются вторично, комплексную терапию дополняют препаратами с 0,24% гиалуроновой кислотой («Артелак Всплеск Уно», Dr. Gerhard Mann Chem.-Pharm. Fabrik GmbH, Германия) [13]. Нередко воспалительный процесс на краях век сопровождается развитием эпителиопатии роговицы. В этом случае используют репаративные средства, содержащие гипромеллозу («Гипромеллоза П», Юнимед фарма, Словакия), декспантенол («Стиллавит», STADA, Россия, «Хилозар-комод», Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ, Германия, «Корнерегель», Dr. Gerhard Mann Chem.-Pharm. Fabrik GmbH, Германия) [4, 14].

Однако следует отметить, что некоторым пациентам с хроническим блефаритом и объемом слезопродукции в пределах нормальных значений (по данным теста Ширмера) слезозаместительные препараты не показаны. В некоторых случаях они могут вызвать у пациентов глазной дискомфорт.

Локальное применение антибиотиков приводит к уменьшению бактериальной обсемененности век и, соответственно, амплитуды воспаления. Предпочтение отдают антибиотикам II, III, IV поколения из группы фторхинолонов – 0,3% офлоксацин («Флоксал», Dr. Gerhard Mann Chem.-Pharm. Fabrik GmbH, Германия), 0,5% левофлоксацин («Сигницеф», Promed Exports, Индия, «Офтаквикс», Santen, Финляндия), 0,5% моксифлоксацин («Вигамокс», Alcon, США), соответственно, и аминогликозидов – 1,5% азитромицин («Азидроп», Laboratoires Thea, Франция). Терапия основана на определении наличия микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам [15].

Наиболее эффективен 1,5% глазной раствор азитромицина при коротком, импульсном режиме дозирования 2 раза в день в течение 3 дней после проведения гигиены век. Азитромицин способствует дифференциации и аккумуляции липидов из эпителиальных клеток мейбомиевых желез человека, сохраняя нормальный уровень пролиферации, снижению уровня IL-6 и 8. Подавляя бактериальную липазу, азитромицин положительно действует на состав секрета мейбомиевых желез. Кроме того, ряд зарубежных исследователей рекомендуют использование 1% раствора азитромицина в течение 1 мес [16–18]. Как показали наблюдения в течение последующих 3 мес после окончания инстилляций препарата, ухудшение клинической картины не отмечено [19].

Следует подчеркнуть, что длительное локальное использование антибактериальных препаратов может негативно влиять на стабильность слезной пленки и потенциировать развитие ССГ [20]. В случае непереносимости антибактериальных препаратов местно применяют антисептические средства: 0,05% пиклоксидин («Витабакт», Эксельвижн, Франция) и 0,01% бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат («Окомистин», «Инфамед», Россия). Их назначают 2 раза в день в течение 7–14 дней [21]. Однако отмечено, что при продолжительных инстилляциях данные средства могут вызывать жжение и резь в глазах [22].

Применение системных антибиотиков оправдано при отсутствии ответа на местную терапию или вторичном инфицировании. По данным M. Doughty, препаратами выбора являются доксициклин («Вибрамицин», «Пфайзер», Бельгия), миноциклин («Минолексин», «АВВА РУС», Россия) и тетрациклин («Тетрациклин», «Биохимик», Россия) в связи с их модулирующим воздействием на секрецию мейбомиевых желез (ингибирование бактериальной липазы, уменьшение свободных жирных кислот в секрете). Терапию проводят не менее 4–6 нед (доксициклин 100 мг 1 раз в день 3 нед, миноциклин 100 мг 1 раз в день 8 нед, тетрациклин 250 мг 4 раза в день 12 нед) [23].

В работах M. Zandian, N. Rahimian отмечен положительный эффект приема 100 мг доксициклина в течение 3 нед в сочетании с гигиеной и массажем век [24]. T. Igami, R. Holzchuh выявили уменьшение количества дебриса и телеангиоэктизии век, увеличение времени разрыва слезной пленки при пульс-терапии 500 мг азитромицина в день в течение 3 дней в 3 циклах с 7-дневными интервалами. При пероральном приеме концентрация азитромицина сохраняется в ткани конъюнктивы и слезной жидкости не менее 14 дней [25]. Длительное применение системных антибиотиков может спровоцировать развитие дисбактериоза и отказ пациента от терапии [26].

Выраженный воспалительный процесс, не поддающийся вышеуказанной терапии, является показанием для назначения кортикостероидных препаратов как средств резерва. Кортикостероиды хорошо сочетаются и дополняют местную антибактериальную терапию. Наибольший противовоспалительный эффект достигают при использовании гелевых и мазевых лекарственных форм («Гидрокортизон-ПОС», Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ, Германия, «Декса-гентамицин», Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ, Германия).

В работе R. Belfort (2012) показано, что комбинация 0,5% моксифлоксацина и 0,1% дексаметазона уменьшает сроки лечения в сравнении с раздельно используемыми препаратами, оказывая эквивалентный терапевтический эффект [27]. Комбинация 1% азитромицина с 0,1% дексаметазоном превосходит 1% азитромицин по срокам достижения клинического излечения и 0,1% дексаметазон в скорости эрадикации возбудителя [28]. Кортикостероидные препараты применяют только короткими курсами в связи с наличием побочных эффектов.

Пероральный прием омега-3 жирных кислот влияет на липидный состав секрета мейбомиевых желез. Системное применение омега-3 жирных кислот (докозагексаеновая и эйкозапентаеновая) оказывает противовоспалительное действие на эпителиальные клетки мейбомиевых желез, влияя на уровень цитокинов, уменьшая экспрессию циклооксигеназы 2 и увеличивая экспрессию эндогенного липидного медиатора resolvin D1. Клинический эффект применения 1,5 г омега-3 жирных кислот в день происходит за счет увеличения времени разрыва слезной пленки [29].

Анализ литературы показал отсутствие стандартизации в дизайне исследований с преобладанием субъективных методов оценки лечения нутрицевтиками. В связи с этим необходимо проведение дополнительных клинических исследований, включающих ряд объективных диагностических тестов для выявления доказательств эффективности омега-3 жирных кислот и выявления нежелательных явлений [30].

Наличие рецепторов андрогенов в мейбомиевых железах стало основанием для применения гормональных средств в алгоритме лечения хронических блефаритов. У пациентов с дефицитом андрогенов отмечен положительный эффект использования трансдермальных андрогенных патчей. В литературе результаты гормонального лечения хронического блефарита единичны [31].

Особый интерес представляет перспективное, но малоизученное к настоящему времени направление в лечении хронического блефарита – иммуномодулирующая терапия. В клинических исследованиях была доказана краткосрочная клиническая эффективность и улучшение состояния глазной поверхности при локальном использовании 0,03%, 0,1% мази такролимуса или его аналога пимекролимуса у пациентов с рефрактерным задним блефаритом [32].

В последнее время в комплексной терапии хронического блефарита стали использовать инстилляции циклоспорина. Данный препарат, ингибируя пролиферацию и активность Т-клеток, оказывает частичное иммуномодулирующее и противовоспалительное действие.

Циклоспорин зарекомендовал себя в качестве эффективного метода лечения различных заболеваний глазной поверхности, эвапоративного ССГ и заднего блефарита. На данный момент работы по применению циклоспорина при хроническом блефарите единичны [13, 33].

Многочисленную группу пациентов с хроническими блефаритами представляют больные с демодекозным поражением век [34]. Современные акарицидные препараты содержат серу, метронидазол, масло чайного дерева, экстракт полыни, кумарин [35–38]. Помимо антипаразитарного действия данные средства обладают противовоспалительным (снижение интерлейкина-18) и увлажняющим эффектом. Трудности в лечении хронического демодекозного блефарита обусловлены развитием аллергических реакций и индивидуальной непереносимостью отдельных компонентов [39].

Аппаратное лечение хронического блефарита. В практике апробирован новый комбинированный метод лечения хронического блефарита, ассоциированного с ССГ с применением слезозаместителей, циклоспорина с помощью очковой оправы «Blephasteam». Очки «Blephasteam» оказывают одновременное тепловое и увлажняющее воздействие на глазную поверхность, сводят к минимуму отрицательные побочные эффекты от применения циклоспорина (жжение, раздражение конъюнктивы и изменение остроты зрения). Авторы установили, что увеличение объема слезопродукции и стабилизация прекорнеальной слезной пленки через 2 нед были обусловлены выраженным противовоспалительным, увлажняющим эффектом терапии. Повторные курсы лечения сохраняют положительный терапевтический эффект и продлевают ремиссию до 6 мес [40].

По литературным данным, получен положительный клинический ответ при лечении блефарита с помощью аппарата «LipiFlow» (Tear Science, Morrisville, NC, СШA). Система «LipiFlow» одновременно оказывает тепловое (42,5 °C) воздействие на внутреннюю поверхность обоих век и пульсирующее, механически давящее – на наружную в течение 12 мин. В результате происходит повышение температуры мейбомиевых желез, устранение обструкции, разжижение и эвакуация секрета, что увеличивает время разрыва слезной пленки. Положительный клинический эффект после лечения сохраняется до 12 мес [41].

Одним из способов лечения хронического блефарита является применение на область век интенсивного импульсного света – широкодиапазонного, некогерентного, полихроматического с диапазоном длин волн 500–1200 нм. Преимущества импульсного света были впервые выявлены R. Toyos в 2002 г. [42]. На кожу век наносят проводящий гель, который используют при ультразвуковых исследованиях, затем воздействуют импульсным светом на центральную и латеральную части нижнего века. Для верхних век данный метод не применяют в связи с возможностью повреждения внутриглазных структур. Пациентам проводят 4 процедуры с 3–6-недельным интервалом, затем 1 поддерживающую процедуру каждые 6–12 мес.

Интенсивный импульсный свет, проходя через кожу и абсорбируясь гемоглобином, уменьшает телеангиоэктазию, вызывая коагуляцию и абляцию сосудов, способствует гибели демодекса, улучшает экспрессию секрета мейбомиевых желез. После воздействия импульсным светом на периокулярную область зафиксировано снижение уровня воспалительных маркеров (интерлейкинов-17A, 6 и простагландина E2) в слезе, что является дополнительным доказательством противовоспалительного действия этого метода [43].

Для лечения переднего и демодекозного блефарита применяют BlephEx (Rysurg, Fort Worth, FL, СШA) [44]. Устройство состоит из набора вращающихся с большой скоростью одноразовых наконечников и специального мыла с запатентованным составом для микроэксфолиации краев век и ресниц. Продолжительность сеанса лечения составляет 8–14 мин.

Аппаратные методы лечения являются достаточно дорогостоящими. Ряд авторов не выявил значимых различий в эффективности лечения хронического блефарита между BlephEx и гигиеной век [45].

Зондирование мейбомиевых желез. Для устранения обструкции и восстановления функции мейбомиевых желез применяют инвазивный метод внутрипротокового зондирования мейбомиевых желез [46, 47]. Он направлен на улучшение липидного состава мейбума, стабилизацию слезной пленки, повышает доступность лекарственных средств пораженным железам. Процедуру выполняют под щелевой лампой. С помощью зонда длиной 2–6 мм проходят через устье в проток мейбомиевой железы, осуществляя эвакуацию секрета. Усиливает терапевтический эффект сочетание внутрипротокового зондирования с последующей гигиеной век на фоне системного применения омега-3 жирных кислот [48]. По данным литературы, результат от проводимого лечения сохраняется в течение 11 мес, однако долгосрочные наблюдения представлены на недостаточном клиническом материале [49]. Зондирование мейбомиевых желез является перспективным методом для лечения хронического блефарита, резистентного к консервативной терапии [50].

Анализ данных современной литературы позволяет сделать вывод о невозможности достижения терапевтического эффекта при хроническом блефарите с использованием однокомпонентной схемы лечения. Подход к лечению должен быть комплексный и поэтапный с учетом условий для развития хронического блефарита (заболевания различных органов и систем и проводимая по этому поводу терапия), существования анатомических и морфологических изменений век, признаков воспаления глазной поверхности. Современной моделью терапии блефаритов является длительное выполнение гигиены век в сочетании с использованием локальных медикаментозных средств, которые положительно зарекомендовали себя при купировании воспалительного процесса на веках. Учитывая, что одним из звеньев патогенеза хронического блефарита является нарушение стабилизации прекорнеальной слезной пленки, инициирующей воспаление глазной поверхности, перспективным направлением лечения хронических блефаритов следует считать применение в алгоритме лечения иммуномодуляторов. Объективизация результатов морфофункционального состояния век позволит применять индивидуальный подход к лечению хронического блефарита и выбирать наиболее эффективные методы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сафонова Т.Н. – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отдела патологии слезного аппарата, https://orcid.org/0000-0001-9045-6383, safotat@mail.ru

Кинтюхина Н.П. – мл. науч. сотр. отдела патологии слезного аппарата, https://orcid.org/0000-0002-2740-2793

Сидоров В.В. – канд.тех.наук, генеральный директор, e-mail: victor.v.sidorov@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Кинтюхина Наталия Павловна – https://orcid.org/0000-0002-2740-2793, e-mail: natakint@yandex.ru