Впервые концепция эндоназальной хирургии слезоотводящих путей была предложена G. Caldwell в 1893 г. [1]. J. West в 1910 г. разработал технику эндоназальной дакриоцисториностомии (ДЦР), создав костное окно в слезной и верхнечелюстной костях, что позволило визуализировать слезный мешок и носослезный проток со стороны полости носа [2]. D. Rice в 1988 г. отработал концепцию эндоскопической эндоназальной ДЦР на кадаверных препаратах и предложил использовать этот метод в качестве альтернативы наружной ДЦР [3]. M. McDonogh и J. Meiring в 1989 г. начали первыми применять эндоскопическую эндоназальную ДЦР в клинике [4]. Базовую технику эндоскопической эндоназальной ДЦР, которую используют (с некоторыми модификациями) по настоящее время, предложил в 2002 г. P. Wormald [5]. С тех пор многими авторами были внесены различные предложения по изменению и дополнению техники операции, направленные на повышение результативности хирургического вмешательства [6—9].
По данным метаанализа клинических исследований, эффективность эндоскопической ДЦР сопоставима с эффективностью ДЦР, выполненной с наружным доступом, и составляет от 63 до 96% положительных результатов [10]. Однако эндоскопическая эндоназальная ДЦР имеет ряд преимуществ, а именно отсутствие кожного разреза, возможность проведения операции в остром периоде дакриоцистита, возможность осуществления одномоментных вмешательств на носовых структурах, сохранение насосной функции слезных канальцев, короткий срок восстановления после операции [11].
Несмотря на постоянное совершенствование техники проведения операции, в послеоперационном периоде встречаются осложнения в виде образования грануляционной ткани в области дакриостомы, синехий в полости носа, сужения дакриостомы, что в конечном итоге приводит к рецидиву заболевания [12, 13].
Современная дакриология располагает различными интраоперационными хирургическими методами профилактики рецидива дакриоцистита.
Основная цель интраоперационных манипуляций — создание условий для полноценной эпителизации дакриостомы и сохранение ее функциональной адекватности. На современном этапе интраоперационным хирургическим методом, способствующим созданию таких условий, является пластическое формирование соустья. Предметом манипуляций в данном случае являются лоскуты медиальной стенки слезного мешка и слизистой оболочки полости носа, а также интубация созданного соустья различными лакримальными имплантатами. Медикаментозные интраоперационные методы профилактики заращения дакриостомы нами были описаны ранее [14, 15].
Формирование лоскутов слезного мешка
Большинство исследователей считают, что высокую эффективность при ДЦР можно достичь путем выкраивания лоскута из медиальной стенки слезного мешка [6, 16, 17]. Однако форма выкроенного лоскута и его расположение в полости носа различаются. A. Majumder и соавт. [6] откидывали лоскут в форме буквы «U», созданный из медиальной стенки слезного мешка. Положительный результат после операции был получен в 93% случаев. P. Wormald [5] придавал большое значение сохранению лоскута слезного мешка, вскрывая его как можно дальше кзади в пределах костного «окна», тем самым создавая максимально возможный передний лоскут. Q. Ji и соавт. [16] сформированным лоскутом стенки слезного мешка в виде буквы «С» укрывали переднюю часть дакриостомы. Положительные результаты составили 84% случаев. Е.Л. Атькова и соавторы доказали, что пластика дакриостомы путем выкраивания лоскута из медиальной стенки слезного мешка является эффективным способом формирования соустья (90,3% положительных результатов) [18].
Однако J. Olver [19] обращает внимание на то, что лоскут из медиальной стенки слезного мешка возможно выкроить только, когда слезный мешок достаточно больших размеров.
Ряд авторов не используют технику создания подобного лоскута, а резецируют его полностью [20, 21]. В.Т. Пальчун резецировал медиальную стенку слезного мешка при эндоскопической эндоназальной ДЦР, таким образом оставляя костное окно неприкрытым мягкими тканями. Положительный эффект операции составил 87% случаев. M. Ayoob и K. Mahida [22] также резецировали лоскуты как слизистой оболочки полости носа, так и медиальной стенки слезного мешка, причем эффективность вмешательства, по данным авторов, составила 92%. По мнению В.Н. Красножена [23], наиболее важными этапами в эндоназальной эндоскопической ДЦР являются коблация тканей слизистой оболочки полости носа и медиальной стенки слезного мешка, которую автор выполнял холодноплазменным биполярным пинцетом.
Применение лакримальных имплантатов
В настоящее время многие авторы применяют для профилактики рецидива после операции биканаликулярную интубацию дакриостомы [24—26].
Для интубации используют различные лакримальные имплантаты, представляющие собой нити и трубки из полимерных материалов [27]. Применяют биканаликулярные силиконовые имплантаты (система Ritleng [28], система Crawford [29]), полиуретановые дренажи [30], а также моноканаликулярные системы Monoka и Mini-Monoka [31, 32].
Необходимо отметить, что биканаликулярная интубация дакриостомы может приводить к некоторым осложнениям, например к образованию грануляций как в области слезных канальцев, так и в области дакриостомы [33]. Кроме того, могут возникать осложнения в виде аллергического конъюнктивита, эпителиопатии роговицы, рассечения слезных канальцев и эктопии слезных точек [34]. С целью предотвращения осложнений со стороны роговицы Е.Л. Атькова и соавт. [32] использовали для интубации дакриостомы два моноканаликулярных имплантата Monoka, которые вводили через оба слезных канальца.
B. Becker [7] считает, что в случае удаления фрагмента медиальной стенки слезного мешка требуется интубация дакриостомы для повышения эффективности эндоназальной эндоскопической ДЦР.
N. Hodgson и соавт. [35] также выразили мнение о необходимости интубации дакриостомы лакримальным имплантатом в случае удаления фрагмента медиальной стенки слезного мешка.
Другие авторы не считают нужным выполнение интубации дакриостомы лакримальным имплантатом в ходе эндоскопической эндоназальной ДЦР [36—39].
L. Ananth и соавт. [40] не интубировали дакриостому лакримальным имплантатом в рутинных случаях выполнения эндоскопической эндоназальной ДЦР, указывая на то, что это целесообразно только при сужении устья слезных канальцев. Так, C. Callejas и соавт. [41] считают, что интубацию дакриостомы следует проводить при выявлении затруднения пассажа жидкости на уровне горизонтального отдела слезоотводящих путей как для устранения сужения канальцев и их устья, так и для предотвращения зарастания дакриостомы.
Другие авторы обращают внимание на то, что при склонности к рубцеванию, повторных хирургических вмешательствах, деформации перегородки носа, гипертрофии переднего отдела средней носовой раковины желательны одновременная хирургическая коррекция внутриносовых структур и биканаликулярная интубация сформированной дакриостомы лакримальным имплантатом [42, 43].
Таким образом, до настоящего времени вопрос о необходимости пластического формирования дакриостомы или интубации слезоотводящих путей остается открытым [35, 39].
Формирование лоскутов слизистой оболочки полости носа
Как известно, на одном из этапов проведения эндоскопической эндоназальной ДЦР выполняют разрез слизистой оболочки полости носа и отсепаровывают ее таким образом, чтобы оголить кость в области будущего дакриостомического отверстия. В случае, когда кость остается после операции незакрытой мягкими тканями, в данной области образуется грануляционная ткань, которая в последующем ремоделируется в рубцовую [16, 26, 44].
Q. Ji и соавт. [16] считают, что наличие непокрытой слизистыми лоскутами кости способствует образованию грануляций и рубцеванию области дакриостомы. Особенно это важно у пациентов с «толстым» лобным отростком верхнечелюстной кости, который приходится резецировать во время операции, что в свою очередь увеличивает площадь оголенной поверхности кости. Однако, согласно мнению L. Kansu и соавт. [45], успех операции не зависит от сохранения слизистой оболочки полости носа и закрытия всей оголенной кости. Авторы показали, что в группе пациентов с сохраненными лоскутами слизистой оболочки полости носа образование грануляций происходило реже, но эффективность ДЦР была на том же уровне, что и в группе контроля, когда слизистую оболочку полости носа резецировали. Необходимо отметить, что в обеих группах на завершающем этапе эндоскопической эндоназальной ДЦР авторы проводили биканаликулярную интубацию дакриостомы сроком на 6 мес.
Многие исследователи предпочитают выполнять комбинацию приемов по пластическому формированию соустья. Так, В.А. Ободов упоминал о важности формирования анастомоза из лоскутов стенки слезного мешка и слизистой оболочки полости носа [46]. Способы выкраивания и сохранения лоскутов слизистой оболочки полости носа и медиальной стенки слезного мешка вариабельны. Существует метод, предложенный I. Çukurova и соавт. [47], согласно которому передний и задний лоскуты медиальной стенки слезного мешка резецируют и проводят интубацию дакриостомы лакримальным имплантатом, на который накладывают большой лоскут слизистой оболочки полости носа таким образом, чтобы закрыть все обнаженные прежде участки кости. Похожая техника предложена W. Peng и соавт. [48]. Отличие заключается в формировании двух лоскутов слизистой оболочки полости носа с основаниями вверху и снизу, т. е. разрез осуществляют в виде буквы «H». Слизистую оболочку полости носа укладывают поверх установленного лакримального имплантата. В 2009 г. N. Sonkhya и P. Mishra [8] предложили формировать большой задний лоскут из медиальной стенки слезного мешка и укладывать его кзади непосредственно рядом с лоскутом слизистой оболочки полости носа. Верхний из созданных лоскутов должен прикрывать костную поверхность сверху. Однако при таком методе кпереди от слезного мешка остается небольшой участок неприкрытой кости. Этого можно избежать только при точном первичном разрезе слизистой оболочки полости носа по краю проекции слезного мешка. M. Trimarchi и соавт. [9] в своей работе использовали другой метод формирования лоскутов. П-образный лоскут слизистой оболочки носа с основанием назад моделировали таким образом, чтобы он принял форму буквы «L», а медиальную стенку слезного мешка рассекали вертикально для создания переднего и заднего лоскутов. По мнению авторов, полная экспозиция слезного мешка, его марсупиализация и сохранение слизистой оболочки полости носа дают возможность заживления послеоперационной раны первичным натяжением. Сопоставление образованных фрагментов слизистой оболочки полости носа и стенки слезного мешка, а также модификация лоскута и расположение его рядом со слезным мешком обеспечивают хорошую проходимость созданной дакриостомы, уменьшают риск образования грануляций и рубцовой ткани. В своих работах M. Prakash и соавт. [17] из медиальной стенки слезного мешка формировали передний и задний лоскуты и откидывали их на края дакриостомы, а для полного закрытия оголенной кости использовали лоскут слизистой оболочки полости носа с основанием кзади и выкраиванием в нем отверстия для дакриостомы. S. Mueller и соавт. [49] разработали метод эндоскопической эндоназальной ДЦР с формированием двух лоскутов слизистой оболочки полости носа (верхнего с основанием кзади и нижнего с основанием кпереди), располагающихся по оси носослезного протока. Лоскут стенки слезного мешка укладывали под верхний лоскут слизистой оболочки полости носа. Оба лоскута располагали на оголенной кости с целью формирования стойкой дакриостомы и предотвращения возникновения грануляционной ткани. F. Codère и соавт. [50] предложили следующий метод: после вскрытия медиальной стенки слезного мешка и установки лакримального имплантата укладывают лоскут медиальной стенки слезного мешка кпереди от дакриостомы, а лоскут слизистой оболочки полости носа возвращают обратно на место до сопоставления с лоскутом слезного мешка. По мнению авторов, сохранение слизистой оболочки носа и использование сохраненного лоскута слезного мешка способствуют быстрой и контролируемой эпителизации боковой стенки носа.
Способы фиксации созданных лоскутов могут быть различны. Большинство авторов на последнем этапе операции вводят в полость носа турунду с лекарственными препаратами или гемостатическую губку, прижимая созданные лоскуты к костной стенке [6, 48, 50].
В.Н. Красножен и С.Ф. Школьник [51] применяли шовную фиксацию лоскутов слизистой оболочки в ходе эндоскопической эндоназальной ДЦР, однако отмечали, что это трудоемкая манипуляция, приводящая к увеличению продолжительности вмешательства.
В.А. Ободов и соавторы предлагали накладывать швы для соединения сопоставленных П-образных лоскутов слезного мешка и слизистой оболочки полости носа, а также, учитывая сложность этого этапа, обосновали применение биодеградируемого клея для формирования анастомоза при эндоскопической эндоназальной ДЦР [52, 53].
M. Kirtane и соавт. [54] предложили использовать технику эндоназальной эндоскопической ДЦР, включающую создание лоскута слизистой оболочки полости носа с основанием кзади, выкраивание аналогичного лоскута из медиальной стенки слезного мешка и затем их фиксацию двумя швами.
M. Khalifa и соавт. [55] использовали следующий метод формирования дакриостомы: задний лоскут стенки слезного мешка укладывают кверху от крючковидного отростка и присоединяют край в край к нему верхний большой лоскут слизистой оболочки полости носа с основанием назад при помощи тканевого клея.
Заключение
Следует отметить, что большое количество вариантов техники выполнения пластического формирования соустья при проведении эндоскопической эндоназальной ДЦР прежде всего указывает на нерешенность данной проблемы. Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным литературы, исследования были проведены не только с применением различных техник операции, но и без указания локализации облитерации слезоотводящих путей, наличия или отсутствия острой воспалительной стадии процесса, анатомо-топографических особенностей строения слезоотводящих путей пациентов. Кроме того, не были стандартизованы критерии оценки эффективности проведенного лечения и сроки наблюдения пациентов после операции. По мнению R. Green и соавторов, «необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить, имеет ли преимущество сохранение лоскута медиальной стенки слезного мешка при эндоскопической эндоназальной ДЦР по сравнению с резекцией лоскутов. Исследования должны использовать стандартизованную хирургическую технику. Также следует учитывать ограничения на количество переменных, которые могут повлиять на клинический результат, такие как выбор пациента, использование стентов и митомицина-С. Должен быть адекватный период наблюдения, по крайней мере в течение года, чтобы фиксировать отсроченные неудачи и изменения в области дакриостомы» [56].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Жуков Олег Владимирович — аспирант отделения патологии слезного аппарата
e-mail: sparrowhawk92@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-2338-9085