Фабрикантов О.Л.

Тамбовский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Рассказовское шоссе, 1, Тамбов, Российская Федерация, 392000; ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», Медицинский институт, ул. Советская, 93, Тамбов, Российская Федерация, 392000

Николашин С.И.

Тамбовский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Рассказовское шоссе, 1, Тамбов, Российская Федерация, 392000

Шутова С.В.

Тамбовский филиал ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Рассказовское шоссе, 1, Тамбов, 392000, Российская Федерация; ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», Медицинский институт, ул. Советская, 93, Тамбов, 392000, Российская Федерация

Пирогова Е.С.

ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», Медицинский институт, ул. Советская, 93, Тамбов, Российская Федерация, 392000

Методика определения внутрихрусталикового давления при набухающей катаракте

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(3): 42-47

Просмотров : 48

Загрузок : 1

Как цитировать

Фабрикантов О. Л., Николашин С. И., Шутова С. В., Пирогова Е. С. Методика определения внутрихрусталикового давления при набухающей катаракте. Вестник офтальмологии. 2018;134(3):42-47. https://doi.org/10.17116/oftalma2018134342

Авторы:

Фабрикантов О.Л.

Тамбовский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Рассказовское шоссе, 1, Тамбов, Российская Федерация, 392000; ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», Медицинский институт, ул. Советская, 93, Тамбов, Российская Федерация, 392000

Все авторы (4)

При набухании хрусталика в хрусталиковой сумке наблюдается скопление разжиженных хрусталиковых масс, которые повышают давление внутри хрусталика относительно давления внутри глаза [1—11].

Принятый в отечественной литературе термин «интракапсулярное давление» [11], т. е. «давление внутри капсулы», не совсем точно отражает суть происходящего процесса в хрусталике, поэтому предлагается его замена, по аналогии с термином «внутриглазное давление» (ВГД), на термин «внутрихрусталиковое давление» (ВХД), который более точно отображает процессы, происходящие в хрусталике.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) являлась главным методом определения анатомо-топографических параметров переднего отдела глаза при набухающей катаракте. При УБМ используется ультразвук высокой частоты (50 МГц) в режиме иммерсионного В-сканирования, что позволяет детально визуализировать капсулы хрусталика, определять величину гипоэхогенного слоя и толщину хрусталика [4, 12, 13].

Исследование, проведенное S. Basti дает возможность дифференцировать набухающую белую катаракту и зрелую белую катаракту. Автор показал, что оценка ВХД в его исследовании производилась по проминенции передней капсулы в переднюю камеру. Профиль световой щели показывал повышенное выбухание передней капсулы при набухающей катаракте и незначительное выбухание при зрелой белой катаракте, за счет чего происходило уменьшение глубины и угла передней камеры [14].

При вскрытии передней капсулы набухающего хрусталика на фоне нормальных значений ВГД может произойти ее хаотичный разрыв с возникновением синдрома «аргентинского флага», переходом разрыва на заднюю капсулу и люксацией хрусталика [2, 6, 9—11, 15—26].

Для исключения подобных осложнений необходимо перед вскрытием передней капсулы набухающего хрусталика повысить уровень давления в передней камере для сохранения относительного баланса внутрихрусталикового и внутриглазного давления [11, 25, 26].

Цель исследования — разработать технологию измерения уровня ВХД при набухающей катаракте и построить математическую модель для его определения по данным предоперационного обследования.

Материал и методы

Уровень ВХД измеряли интраоперационно на 11 глазах 11 пациентов с набухающей катарактой. До операции, помимо стандартного обследования, при помощи УБМ были изучены следующие параметры переднего отдела глаза: глубина передней камеры, толщина хрусталика, гипоэхогенный слой (передний слой разжиженных хрусталиковых масс), экваториальный угол.

Технология интраоперационного определения уровня ВХД. В условиях операционной выполняли 2 роговичных парацентеза размером 1,2 мм, окрашивали переднюю капсулу метиленовым синим и заполняли переднюю камеру дисковиском до повышения уровня ВГД примерно до 30—32 мм рт.ст. (рис. 1, 2).

Рис. 1. Набухающая катаракта.
Рис. 2. Введение вискоэластика в переднюю камеру для создания равновесия ВГД и ВХД.
Величину ВГД определяли, используя тонометр Маклакова (рис. 3).
Рис. 3. Перфорация передней капсулы с выходом разжиженных хрусталиковых масс в переднюю камеру.
После этого при помощи инсулинового шприца с иглой выполняли дополнительный прокол в переднюю камеру и производили вскрытие передней капсулы хрусталика иглой. Наблюдали за выходом хрусталиковых масс из капсульного мешка в переднюю камеру. Если наблюдался медленный выход разжиженных хрусталиковых масс, который вскоре останавливался, уровень ВХД равнялся величине давления в передней камере. Если хрусталиковые массы поднимались быстро, значения ВХД были выше таковых давления в передней камере. Необходимо через парацентез добавить дисковиск в переднюю камеру до остановки выхода хрусталиковых масс из хрусталиковой сумки и измерить уровень ВГД (рис. 4),
Рис. 4. Измерение уровня ВГД тонометром Маклакова.
который в этом случае будет соответствовать уровню ВХД. При отсутствии выхода хрусталиковых масс из хрусталиковой сумки с помощью инсулиновой иглы и шприца производили медленную аспирацию вискоэластика из передней камеры. При появлении в передней камере разжиженных хрусталиковых масс измеряли уровень ВГД тонометром Маклакова, который и соответствовал значениям ВХД. Далее из передней камеры удаляли инсулиновую иглу, выполняли этапный капсулорексис диаметром 1,5—2 мм, аспирационно-ирригационной системой удаляли разжиженные хрусталиковые массы из переднего и заднего отделов хрусталика, производили капсулорексис запланированной величины и далее операцию выполняли по стандартной технологии (рис. 5, 6).
Рис. 6. Аспирация хрусталиковых масс из переднего и заднего отделов хрусталика.
Рис. 5. Формирование малого капсулорексиса.

Статистическую обработку экспериментальных данных осуществляли с помощью пакета программ Statistica 10.0. Так как признаки имели распределение, близкое к нормальному, использовали параметрические статистические методы. Математический анализ предикторов уровня ВХД осуществляли методом множественного регрессионного анализа.

Результаты

Результаты биомикроскопического обследования переднего отдела глаза и данные ВХД представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты УБМ параметров переднего отдела глаза и данные ВХД

При корреляционном анализе исследуемых параметров выявлены прямая статистически значимая зависимость между толщиной набухающего хрусталика (по УБМ) и величиной ВХД (r=0,650, р=0,030) и обратная взаимосвязь между толщиной набухающего хрусталика (по УБМ) и глубиной передней камеры (r=–0,800, р=0,008). Других значимых взаимосвязей не выявлено.

Математическое моделирование и прогнозирование величины ВХД

Для определения возможности прогнозирования величины ВХД применяли математическое моделирование методом множественной регрессии, позволяющее выявить степень детерминированности анализируемой зависимой переменной (ВХД) различными предикторами (толщиной хрусталика, толщиной гипоэхогенного слоя (переднего слоя разжиженных хрусталиковых масс), глубиной передней камеры и величиной экваториального угла, определенного при помощи УБМ). Анализ проводили пошагово с включением предикторов. Принималось, что предсказательная ценность модели тем выше, чем больше адекватность полученного уравнения регрессии, которая в свою очередь определяется [Реброва О.Ю., 2002]: величиной F-критерия Фишера и его статистической значимостью; значением коэффициента множественной детерминации (R2), которое показывает, какая доля вариации зависимого признака (ВХД) определяется вариациями независимых величин; статистической значимостью регрессионных коэффициентов [27].

Результаты регрессионного анализа детерминированности ВХД приведены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты множественного регрессионного анализа предикторов ВХД Примечание. Статистическая значимость уравнения регрессии по F-критерию Фишера составляет 10,92 (р=0,012), R2=0,868.

Множественный регрессионный анализ детерминированности ВХД показал, что его значения взаимосвязаны с некоторыми из анализируемых параметров, среди которых толщина хрусталика, глубина передней камеры и толщина гипоэхогенного слоя, определенные по данным УБМ (перечислены в порядке убывания прогностической ценности). При этом наиболее информативным предиктором ВХД является толщина хрусталика, так как она имеет наибольшее значение стандартизированного регрессионного коэффициента (β=1,379); это говорит о наибольшем вкладе данной характеристики в варьирование значений ВХД.

На основе полученных коэффициентов можно составить эмпирическое уравнение регрессии для предикторов ВХД:

ВХД= –21,940+8,082∙A+4,244∙B+2,800∙С,

где A — толщина хрусталика (УБМ); B — глубина передней камеры (УБМ); С — толщина гипоэхогенного слоя.

Данное уравнение позволяет осуществить математический прогноз ВХД. Статистически значимая величина критерия Фишера демонстрирует адекватность модели, а согласно значению коэффициента множественной детерминации, величина ВХД более чем на 86,8% детерминируется представленными в табл. 2 признаками и не учтенные в данной модели факторы незначительны. Анализ остатков показал их минимальное среднее значение — 0,0000±0,0000.

Обсуждение

Исследование ВХД имеет большое практическое значение при факоэмульсификации набухающей катаракты. Стреловидный линейный разрыв (синдром «аргентинского флага») передней капсулы с переходом его на заднюю капсулу и возможной люксацией ядра в стекловидное тело является грозным осложнением хирургического вмешательства. Создание равновесного градиента давления в передней камере и внутри капсульного мешка является основным фактором борьбы с синдромом «аргентинского флага» и гарантом безопасного проведения первого этапа двухэтапного капсулорексиса. Для определения уровня ВХД построена математичекая модель и разработана формула, позволяющая вычислить величину ВХД по толщине хрусталика, глубине передней камеры и величине гипоэхогенного слоя (переднего слоя разжиженных хрусталиковых масс). Все эти параметры определяются при помощи УБМ. Зная уровни внутриглазного и внутрихрусталикового давления, можно их уравновесить при помощи введения в переднюю камеру высокомолекулярного вискоэластика, произвести безопасное вскрытие передней капсулы с выполнением первого этапа двухэтапного капсулорексиса и вымыванием хрусталиковых масс из капсульного мешка.

Клинический пример 1

Пациент А. 1934 года рождения; диагноз «Осложненная зрелая набухающая катаракта правого глаза, незрелая осложненная катаракта левого глаза, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) обоих глаз».

Толщина хрусталика по данным УБМ составляла 5,07 мм, глубина передней камеры — 2,67 мм, величина гипоэхогенного слоя — 1,04 мм.

ВХД=–21,940+8,082∙A+4,244∙B+2,800∙С,

где A — толщина хрусталика (УБМ); B — глубина передней камеры (УБМ); С — толщина гипоэхогенного слоя.

Подставив полученные данные в уравнение, получаем:

ВХД=–21,940+8,082∙5,07+4,244∙2,67+2,800∙1,04=33,28.

В результате расчета ВХД составило 33,3 мм рт.ст. ВХД, определенное экспериментально, равнялось 33,2 мм рт.ст.

Клинический пример 2

Пациент Ш. 1940 года рождения; диагноз «Осложненная зрелая набухающая катаракта левого глаза, незрелая осложненная катаракта правого глаза, ПЭС обоих глаз».

Толщина хрусталика по данным УБМ составляла 5 мм, глубина передней камеры — 2,07 мм, величина гипоэхогенного слоя — 1,17 мм.

ВХД=–21,940+8,082∙A+4,244∙B+2,800∙С,

где A — толщина хрусталика (УБМ); B — глубина передней камеры (УБМ); С — толщина гипоэхогенного слоя.

Подставив полученные данные в уравнение, получаем:

ВХД=–21,940+8,082∙5,00+4,244∙2,07+2,800∙1,17=30,53.

В результате расчета ВХД составило 30,5 мм рт.ст. ВХД, определенное экспериментально, равнялось 31,4 мм рт.ст.

Выводы

1. Разработана технология интраоперационного определения уровня внутрихрусталикового давления у пациентов с набухающей катарактой.

2. Построена математическая модель для определения значений внутрихрусталикового давления с использованием величин следующих параметров: толщины хрусталика, глубины передней камеры и величины гипоэхогенного слоя, определенных в процессе предоперационной УБМ-диагностики набухающей катаракты.

3. Дооперационное определение уровня величины внутрихрусталикового давления позволяет создать равновесие градиентов давления в передней камере и внутри капсульной сумки хрусталика, что дает возможность безопасно провести факоэмульсификацию набухающей катаракты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Ф., С.Н.

Сбор и обработка материала: Е.П.

Статистическая обработка: С.Ш.

Написание текста: С.Н.

Редактирование: О.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Николашин Сергей Иванович — канд. мед. наук, зав. научным отд.

e-mail: naukatmb@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail