Катаракта — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением прозрачности хрусталика, которое является одной из основных причин обратимой слепоты и слабовидения в мире и встречается у каждого шестого человека в возрасте 40 лет и старше и у подавляющей части населения земли после 80 лет [1]. По данным ВОЗ, к 2025 г. около 50 млн человек в возрасте 60 лет будут иметь катаракту различной степени зрелости [2]. Из них около 17 млн будут нуждаться в хирургическом лечении катаракты [3, 4].

Общий показатель распространенности катаракты в Российской Федерации составил 3,36% для городского населения и 3,63% — для сельского [5].

По данным H. Gimbel и A. Willerscheidt (1993), в 1991 г. был проведен анализ 2967 случаев катаракты в проспективном обзорном исследовании частоты возникновения набухающей катаракты, 34 (1,15%) пациента имели зрелую набухающую катаракту [6].

Особенности строения набухающего хрусталика и патогенез набухающей катаракты. Набухающая катаракта характеризуется увеличением объема хрусталика, наличием слоя жидких хрусталиковых масс, повышенным внутрихрусталиковым давлением и отсутствием розового рефлекса [7]. Практически все авторы отмечают изменение параметров переднего отдела глаза при набухающей катаракте. В первую очередь изменяется толщина хрусталика, которая, по данным разных авторов варьирует от 4,7 до 6 мм и более [8, 9]. C. Figueiredo и соавт. (2012) в своей хирургической классификации подразделяют белую катаракту на 3 вида:

1. Безжидкостная жемчужно-белая катаракта, или нормотензивная белая катаракта, или ненабухающая белая катаракта.

2. Жидкостная жемчужно-белая катаракта, или набухающая катаракта.

3. Перезрелая белая катаракта, или морганиева катаракта.

Характерной особенностью жидкостной жемчужно-белой катаракты является огромное ядро, заполняющее весь капсульный мешок и разделяющее его на передний и задний отделы [9].

Для более полной оценки возможных интраоперационных осложнений О.Л. Фабрикантов, С.И. Николашин и соавт. (2016) предложили выделять 5 вариантов строения набухающего хрусталика:

1. Ядро белого цвета, небольшое, с большим количеством жидких хрусталиковых масс.

2. Большое белое ядро с наличием жидких хрусталиковых масс в переднем и заднем отделах хрусталика, которое плотно прилегает к капсуле в экваториальной зоне.

3. Большое бурое ядро с плотным прилеганием к капсуле в области экватора и наличием разжиженных хрусталиковых масс в переднем и заднем отделах хрусталика.

4. Небольшое бурое ядро с большим количеством жидких хрусталиковых масс. Это процесс перехода к формированию морганиевой катаракты.

5. Морганиева катаракта. Плотное маленькое ядро и очень жидкие (молокообразные) хрусталиковые массы [10].

P. Brazitikos и соавт. (1999) в своем исследовании 100 последовательных случаев белой старческой катаракты разделили ее на 3 разных типа.

Тип 1 характеризовался наличием разжиженной коры и наблюдался в 44 глазах. При обследовании они имели гомогенную беловатую структуру и пузырьки в переднем корковом слое хрусталика, что говорит о разжижении коры. Передняя камера на этих глазах мельче по сравнению с таковой на парном глазу из-за набухания хрусталика. В ходе первичного вскрытия передней капсулы для выполнения капсулорексиса жидкая кора выходила в переднюю камеру. Из-за набухания капсульный мешок имел повышенное давление, поэтому при вскрытии передняя капсула хаотично разрывалась на периферии. Ядро было средней твердости (III—IV степени), относительно малого объема и очень подвижное.

Белые катаракты 2-го типа имели белый цвет в передней части хрусталика, что соответствовало твердой коре и наблюдались в 49 глазах. Во время факоэмульсификации (ФЭ) ядро обычно было очень склерозированное (IV—V степени плотности) и массивное, с небольшим количеством белой твердой коры.

Белая катаракта 3-го типа наблюдалась в 7 глазах и характеризовалась наличием фиброзной и часто сморщенной белой капсулы. Очень склерозированное ядро может визуализироваться за передней капсулой, имея гомогенный белый или темно-бурый цвет [11].

Передняя капсула хрусталика с прилегающим эпителием представляет собой наиболее важный элемент при метаболическом обмене хрусталика. В этом аспекте интересно исследование передней капсулы хрусталика при набухающей катаракте, которое было проведено M. Havlina и соавт. (2011) у 35 пациентов с белыми набухающими катарактами и у 35 — с ядерной катарактой. Полутонкие срезы были сделаны в центральной части перпендикулярно плоскости капсулы, окрашены с помощью Aзур II и проанализированы с помощью световой микроскопии. Ультратонкие срезы (30—50 нм) окрашивались уранилацетатом и лимонно-кислым свинцом и исследовались с помощью трансмиссионного электронного микроскопа. Обнаружено, что средняя толщина капсул при набухающей катаракте составляла 17,5 нм, при ядерной катаракте — 18,5 нм, статистически существенного различия в средней центральной толщине капсулы между двумя группами выявлено не было.

При исследовании морфологии капсул наиболее характерной чертой были экструзии у основания мембранно-эпителиальной границы, которые выглядели как выпуклости базальной мембраны в направлении между эпителиальными клетками. Экструзии были разного морфологического типа — от минимального набухания до сильной редупликации капсулы хрусталика, затрагивая фрагменты эпителиальных клеток. Они присутствовали в 86,6% передних капсул хрусталика при набухающих катарактах и в 34,3% капсул при ядерных катарактах. Разница была статистически достоверной.

Авторы считают, что катарактогенез набухающей белой катаракты начинается как дисфункция клеток эпителия, влекущая за собой ряд генных и белковых изменений их натрий-калиевого насоса. Это ведет к внутреннему осмотическому давлению и набуханию клеток эпителия хрусталика, чего не происходит при ядерных катарактах. Экструзии базальной мембраны, разжижение, перпендикулярные прозрачные зоны с фибриллярным материалом могут представлять собой слабые места для растяжения капсулы, ее разрыва, давления и продольной целостности.

Несмотря на ту же толщину, капсула может быть хрупкой ввиду продольного пластинчатого расщепления, что может привести к более частым разрывам в ходе операции из-за своих морфологических особенностей [7].

Существует теория, что разжиженные хрусталиковые массы являются результатом процесса энзиматического расщепления и некроза коры, а затем и самого ядра [12]. Высказывается мнение, что изменение ионного насоса и метаболического барьера приводит к попаданию жидкости в хрусталик, вызывая скопление разжиженных хрусталиковых масс и повышая внутрихрусталиковое давление [13—15].

Диагностика набухающей катаракты. Важным этапом диагностики набухающей катаракты является биомикроскопия хрусталика. Исследование лучше проводить в условиях медикаментозного мидриаза. Оно позволяет определить наличие слоя разжиженных хрусталиковых масс, примерную плотность ядра, степень дистрофических изменений капсулы, наличие подвывиха хрусталика из-за дистрофических изменений, лизис волокон цинновой связки, иридофакодонез [16].

Исследование параметров глаза — аксиальной длины, глубины передней камеры, толщины хрусталика — производится при помощи ультразвуковых диагностических А-сканеров, которые позволяют измерять в автоматическом режиме, получая средние значения 5 измерений с измеренной девиацией. Результаты исследования сохраняются в базе данных прибора и могут быть распечатаны в виде протокола [17].

Наиболее информативной для исследования переднего отдела глаза и хрусталика является ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), метод прижизненного исследования структур переднего сегмента глаза, разработанный доктором Ch. Pavlin и соавт. [18].

Х.П. Тахчиди, Э.В. Егорова и Д.Г. Узунян (2007), используя УБМ, показали появление сегментарной сферофакии при разрыве или ослаблении цинновой связки и определили увеличение экваториального угла в данном сегменте по сравнению с таковым в противоположном сегменте [19]. Ими было выявлено, что при III стадии псевдоэксфолиативного синдрома в месте полного лизиса цинновой связки визуализировался закругленный экватор хрусталика и определяемый экваториальный угол увеличивался на 10—15˚ по сравнению с данным углом в других сегментах.

В своей работе авторы ввели понятие «сегментарная сферофакия», которое дает возможность точно описывать форму и состояние хрусталика, и определили условия, при которых это состояние возникает. Основным показателем сегментарной сферофакии является увеличение экваториального угла на 10—15˚ в сегменте разрыва связок по сравнению с нормальным значением (8˚) [19].

При морфометрическом исследовании экваториального угла у 52 пациентов с набухающей катарактой методом УБМ О.Л. Фабрикантов, С.И. Николашин и соавт. (2016) выявили, что он составил 28,8±2,1°, а в парном глазу — 14,7±1,9°. Это позволило авторам сделать вывод о наличии полной сферофакии в глазах с набухающей катарактой [10].

О возможности повышенного внутрихрусталикового давления при зрелой набухающей катаракте упоминают в своих публикациях многие авторы. [7, 9, 14, 20—24]. Исследование, проведенное S. Basti, дает возможность различать набухающую белую катаракту и зрелую белую катаракту по наличию повышенного внутрихрусталикового давления. Автор показал, что оценка внутрихрусталикового давления производилась по проминенции передней капсулы в переднюю камеру. Профиль световой щели демонстрировал повышенное выбухание передней капсулы при набухающей катаракте и незначительное выбухание при зрелой белой катаракте, за счет чего происходило уменьшение глубины и угла передней камеры [25].

Анализируя полученную информацию, можно сделать вывод о необходимости дальнейшего совершенствования методов диагностики набухающей катаракты с учетом особенностей строения набухающего хрусталика.

Капсулорексис при набухающей катаракте. H. Gimbel и A. Willerscheidt (1993) впервые применили двухэтапный непрерывный круговой капсулорексис у 34 пациентов с набухающей катарактой. В 4 (11,7%) случаях у них наблюдался разрыв передней капсулы в ходе капсулотомии [6].

R. Vajpayee, A. Bansal, N. Sharma и соавт. (1999) провели исследование 25 глаз с белой перезрелой катарактой. При выполнении стандартного капсулорексиса использовали гиалуронат натрия и пинцет для капсулорексиса Uttrata. Капсулорексис был успешно выполнен в 23 из 25 случаев, в 2 (8%) случаях — ушел к периферии [26].

Б.В. Романенко и соавт. (2003) осуществляли двухэтапный капсулорексис у 36 пациентов с набухающей осложненной катарактой. Вначале выполняли первый этап — капсулорексис диаметром 1,5—2 мм с последующей аспирацией хрусталиковых масс в среде вискоэластика высокой плотности, после чего капсулорексис расширяли до необходимого размера. Осложнения в виде радиального разрыва передней капсулы наблюдались у 2 (5,5%) пациентов [24].

K. Bhattacharjee, H. Bhattacharjee и соавт. (1999) предлагают при набухающей катаракте с высоким внутрихрусталиковым давлением выполнение переднего капсулорексиса по следующей технологии: давление внутри хрусталика контролируется при помощи вискоэластика, вначале выкраивается лоскут передней капсулы и снижается внутрихрусталиковое давление. Как только давление в хрусталике снижено, капсулорексис завершают с помощью капсульного пинцета. По мнению авторов, эта техника позволяет контролировать выполнение капсулорексиса на глазах с набухающей катарактой [14].

Некоторые авторы отмечают, что введение когезивного вискоэластика является недостаточным для профилактики радиального разрыва передней капсулы. Так, М.М. Бикбов и соавт. (2014) представили клинический случай хирургии набухающей катаракты после ранее проведенной радиальной кератотомии. Авторы отмечают, что, несмотря на введенный в переднюю камеру когезивный вискоэластик с высокой молекулярной массой, в начале формирования капсулорексиса произошел линейный разрыв передней капсулы в виде «стрелы» от 4 до 10 ч в связи с выраженным напряжением передней капсулы, обусловленным набуханием катаракты. После аспирации хрусталиковых масс и дополнительного введения вискоэластика разрыв капсулы увеличился. Капсулорексис завершен пинцетом в виде двух полуокружностей после надрезов витреальными ножницами краев «стрел». При удалении последнего фрагмента ядра разрыв передней капсулы перешел на заднюю капсулу. Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) произведена на остатки переднего капсулорексиса [27].

A. Chakrabarti и соавт. показали, что осложнения, возникающие при выполнении капсулорексиса у пациентов с набухающей катарактой, составили 28,3% [28]; у R. Vajpayee и соавт. (1999) эта цифра составила 8% [26].

S. Jacob, A. Agarwal и соавт. (2002) наблюдали осложнения при выполнении капсулорексиса у пациентов с набухающей катарактой в 3,85% случаев [29].

C. Figueiredo, J. Figueiredo и G. Figueiredo (2012) использовали свою технику хирургии набухающих катаракт при 116 ФЭ на глазах со зрелой набухающей катарактой. Первым этапом формировали капсулорексис диаметром около 3 мм, вымывали хрусталиковые массы из капсульного мешка, затем выполняли второй этап капсулорексиса. Авторы отметили отсутствие осложнений в виде синдрома «аргентинского флага» у пациентов с набухающей катарактой [9].

При изучении особенностей выполнения двухэтапного капсулорексиса у 52 пациентов с набухающей катарактой О.Л. Фабрикантов и С.И. Николашин (2016) отметили 2 (4%) случая разрыва переднего капсулорексиса после выполнения малого капсулорексиса. В группе сравнения при выполнении у 7 пациентов стандартного капсулорексиса наблюдался неконтролируемый разрыв передней капсулы с переходом на заднюю капсулу в 4 (7,3%) случаях [10].

Техника проведения факоэмульсификации при набухающей катаракте. Особенности техники выполнения ФЭ при набухающей катаракте связаны с разной плотностью ядра и отсутствием заднего эпинуклеуса.

S. Ermiş, F. Öztürk и Ü. Inan (2003) провели анализ результатов ФЭ у 82 пациентов с двусторонней старческой катарактой, у которых на одном глазу наблюдалась белая зрелая катаракта с набуханием, а на втором — обычная катаракта. Анализ показал, что разрыв задней капсулы наблюдался в 3 глазах у пациентов с набухающей катарактой и в 2 глазах у пациентов с обычной катарактой, что статистически недостоверно [13].

При ФЭ набухающей катаракты обычно использовались техники «divide and conquer», вертикального чопа, «phaco chop» и «prechop», предложенные доктором T. Akahoshi [9, 10, 13, 30, 31].

А. Chakrabarti и соавт. провели ретроспективное исследование 212 операций у пациентов с белой катарактой: у 192 (90,6%) — со зрелой, у 11 (5,2%) — с набухающей и 9 (4,2%) с перезрелой катарактой. Пациентам проводили ФЭ с выполнением непрерывного капсулорексиса. Ядро удаляли с помощью технологий «divide and conquer» и «phaco chop» и имплантировали заднекамерную ИОЛ. Интраоперационные осложнения включали преждевременное открытие основного разреза на 4 (1,9%) глазах, незаконченный капсулорексис — на 60 (28,3%), разрыв задней капсулы — на 4 (1,9%), переход на экстракапсулярную экстракцию катаракты (ЭЭК) — на 4 (1,9%), интраоперационный миоз на 7 (3,3%) глазах. Послеоперационные осложнения включали отек роговицы на 12 (5,7%) глазах и ирит на 2 (0,9%) глазах [31].

Фемтолазерная хирургия набухающей катаракты. Использование фемтолазерного этапа в хирургии набухающей катаракты представляет сложную задачу. Некоторые авторы ставят ее в один ряд с помутнениями роговицы, диаметром зрачка менее 5 мм, гемифасциальным спазмом, нистагмом [32]. R. Abell и соавторы отнесли набухающую катаракту к относительным противопоказаниям вместе с узким ригидным зрачком, «флоппи ирис» синдромом и исключили ее из своего проспективного исследования, перенеся в разряд мануальной хирургии [33]. Ina Conrad-Hengerer и соавт. (2014) провели клиническое исследование фемтолазерной хирургии набухающей катаракты у 25 пациентов (25 глаз). Авторы использовали следующие параметры: диаметр капсулорексиса 4,5—5 мм, энергию в импульсе 4 мДж и глубину разреза 1000 мкм. Учитывая недостаточную эффективность фемтосекундного лазера при мутной белой ткани, фрагментация хрусталика и размягчающие паттерны не использовались. При клиническом исследовании на 12 глазах возникли мостики передней капсулы. На 3 глазах наблюдались небольшие адгезии капсулы. На 9 глазах интраоперационно наблюдалось слипание капсулы у края капсулотомии. На 2 глазах произошел разрыв передней капсулы, который был локализован и не перешел на заднюю капсулу. Неполный капсулорексис в одном случае в секторе от 5 до 7 ч был выявлен при морганиевой катаракте. Средняя девиация от целевого диаметра удаленных дисков составила 60±44 мкм (в диапазоне 4—146 мкм). Авторы отмечают, что, несмотря на небольшие спайки на 11 из 25 глаз и одну неразрезанную зону свыше 2 ч на 1 глазу, все полученные капсулы имели непрерывный криволинейный край. На 2 (8%) глазах разрывы передней капсулы локализованы без осложнений.

Выполнение фемтокапсулорексиса на глазу с набухающей катарактой требует осторожности из-за выхода разжиженного материала хрусталика в переднюю камеру после вскрытия передней капсулы. Вторым потенциальным влиянием внутрихрусталикового давления является частичное разрушение передней капсулы хрусталика в участке прорыва, что приводит к движению капсульного листка под текущим фокусом лазера к непрорезанным областям. При исследовании выявлено, что смещение может составлять примерно 150 мкм и полученные «мостики» передней капсулы представляют собой уязвимые места для потенциальных радиальных разрывов. Лазерные параметры с более высокой частотой повторения и оптимальным чередованием позволяют выполнить фемтокапсулорексис на 360° перед тем, как произойдет это движение. Авторы показали, что ОКТ-визуализация задней капсулы наблюдалась в 15 глазах. Исследователи отмечают, что в сложных случаях зрелой набухающей катаракты, при наличии фемтосекундной лазерной платформы, рекомендуется ее использование для безопасного и точного выполнения переднего непрерывного кругового капсулорексиса [21].

O. Moraru и соавт. (2016) сформировали 2 группы пациентов с набухающей катарактой, всего 47 человек. Из них у 34 была выполнена операция с помощью стандартной мануальной техники и у 13 — операции с использованием фемтолазерного сопровождения. По данным авторов, в 1-й группе наблюдались осложнения при выполнении капсулорексиса в 4 (11,8%) случаях (2 случая синдрома Аргентинского флага и 2 случая с убеганием переднего капсулорексиса), во 2-й группе (с фемтосопровождением) все этапы проходили легче — без осложнений, но дольше за счет более долгой стыковки [22].

Исследование, проведенное S. Nimmagadda и соавт. [34] на 12 глазах с набухающей катарактой, показало, что фемтолазерный капсулорексис на платформе Victus на 11 глазах прошел без осложнений, на одном глазу остался непрорезанным небольшой выступ, который был закончен цистотомом.

B. Sezgin Asena и соавт. (2016) провели исследование, в котором показал результаты фемтосекундного капсулорексиса на 50 глазах с набухающей белой катарактой (1-я группа) и 83 глазах с незрелой катарактой (2-я группа). Интраоперационные измерения включали исследование передней капсулы на наличие мостиков, неполную капсулотомию, свободно плавающую капсулу. На 20 (15%) из 133 глаз возникли мостики передней капсулы. Из этих 20 глаз 12 входили в 1-ю группу, 8 — во 2-ю. Частота незаконченного непрерывного криволинейного капсулорексиса была существенно выше в 1-й группе, чем во 2-й (р≤0,0001). Свободный непрерывный криволинейный капсулорексис был выполнен на 36 (72%) из 50 глаз в 1-й группе и на 75 (90%) из 83 глаз — во 2-й (р=0,03) [35].

Н.С. Анисимова и соавт. (2016) прооперировали 10 пациентов с набухающей зрелой катарактой с использованием фемтосекундного лазера LensX («Alcon», США). Применялись стандартные настройки фемтолазера. Передняя капсулотомия выполнена диаметром 4,7±0,3 мм, глубина реза составляла 750±159 мкм, энергия — 5 мкДж. В 9 случаях наблюдалась флоттирующая передняя капсула с частичным выходом разжиженных компонентов хрусталика в переднюю камеру. В одном случае с набухающей катарактой травматического генеза и умеренным отеком роговицы передняя капсулотомия была сформирована с наличием мостиков по всему диаметру [36].

Совершенствование методов диагностики набухающей катаракты, изучение особенностей строения набухающего хрусталика являются важными факторами в разработке безопасной и эффективной технологии факоэмульсификации катаракты.

Анализ современной литературы показывает, что выполнение переднего непрерывного кругового капсулорексиса является ключевым звеном при проведении факоэмульсификации набухающей катаракты. Использование высокомолекулярных вискоэластиков, технология выполнения двухэтапного капсулорексиса с вымыванием хрусталиковых масс из капсульного мешка на первом этапе формирования капсулорексиса являются важными факторами профилактики хаотичного разрыва передней капсулы. Значимость дальнейшего изучения данной проблемы подчеркивается количеством осложнений, которые возникают при выполнении капсулорексиса у пациентов с набухающей катарактой.

Проведение переднего непрерывного кругового капсулорексиса фемтолазером затруднено из-за движения капсульного листка в начале работы лазера с возможностью спонтанного разрыва передней капсулы во время активного выхода хрусталиковых масс в переднюю камеру. Это ведет к помутнению влаги передней камеры, что нарушает ее оптические свойства и ведет к неполной просечке с появлением мостиков передней капсулы. Данные этапы фемтолазерной капсулотомии требуют дальнейшей проработки и создания новой, безопасной технологии выполнения непрерывного переднего кругового капсулорексиса.

Особенности техники факоэмульсификации ядра при набухающей катаракте заключаются в разной плотности ядра при разных типах строения хрусталика и в отсутствии структурированного заднего эпинуклеуса, что ведет к увеличению подвижности задней капсулы и большей вероятности ее повреждения во время операции.

Все эти проблемы ждут своего дальнейшего научного решения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Николашин Сергей Иванович — канд. мед. наук, зав. научным отд. e-mail: naukatmb@mail.ru

http://orcid.org/0000-0002-2491-9658