Одним из частых состояний у детей младшего возраста является врожденная или приобретенная непроходимость слезных путей [1, 2]. Так, доля оперативных вмешательств у детей по поводу данной патологии в Хабаровском филиале (ХФ) ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» за 2015 г. составила 13,2% в структуре всей детской хирургической патологии. Причем значительную часть составляли дети грудного возраста. Это указывает на высокую степень актуальности проблемы хирургического восстановления проходимости слезно-носового протока у детей [1—3].

Учитывая малый возраст детей, их стрессовое состояние и беспокойное поведение, качественно выполнять данную манипуляцию под местной анестезией технически непросто, хотя она и имеет одно существенное достоинство — отсутствие анестезиологического риска.

Объективным критерием восстановления анатомической проходимости слезных путей после их зондирования является свободное прохождение жидкости в нос при их промывании. Применение местной анестезии минимизирует риск развития аспирационных осложнений, так как ребенок находится в сознании и у него сохранен кашлевой рефлекс.

Общая анестезия создает оптимальные условия для работы хирурга, позволяет качественно выполнить зондирование и диагностическое промывание слезных путей. В случае необходимости под наркозом можно провести несколько попыток зондирования [4—6]. Поэтому становится очевидной необходимость эффективной и в то же время безопасной общей анестезии для данных операций.

Более физиологичным и безопасным является проведение наркоза в положении пациента на спине. Оно обеспечивает полный доступ к лицу, шее, дыхательным органам, не происходит сдавления внутренних органов, не смещаются трахея и гортань. К тому же положение ребенка на спине позволяет в полном объеме проводить визуальное наблюдение и мониторинг за ним на всех этапах операции. Но на заключительном этапе зондирования при контрольном промывании слезных путей существенно возрастает риск аспирации жидкости в дыхательные пути ребенка. Это связано, во-первых, с отсутствием у ребенка сознания, во-вторых — с его положением на спине.

Для исключения данного риска ряд авторов в последние годы стали выполнять зондирование слезно-носового канала (ЗСНК) под наркозом в положении ребенка лицом вниз, с опущенным головным концом [3]. Мы считаем, что подобное положение ребенка не является оптимальным для выполнения наркоза. Оно усложняет системный мониторинг, затрудняет визуальный контроль за ребенком, при этом вовсе не исключая риск аспирации при повороте ребенка на спину [5, 7]. Кроме того, в данной позиции возрастает риск развития расстройств внешнего дыхания, связанных с неправильным положением головы ребенка [8]. Немаловажно и то, что положение ребенка на животе затрудняет действия анестезиолога, требуя не только дополнительного персонала (держать ребенка), но и высокой квалификации анестезиологической бригады (проведение общей анестезии в нестандартной и сложной позиции).

В связи с этим нами был разработан собственный метод проведения ЗСНК под общей масочной анестезией в положении ребенка на спине. Метод основан на профилактике аспирационных осложнений на заключительном этапе операции. Она достигается вакуумной аспирацией содержимого ротоглотки ребенка посредством предварительно введенного в ротовую полость через носовой ход санационного катетера (рационализаторское предложение ХФ МНТК «Микрохирургия глаза» № 448 от 18.03.16). Преимущество предложенного метода заключается в минимизации риска аспирации в сочетании с удобством проведения манипуляции и наркоза, а также в легкости доступа к лицу, шее, дыхательным органам ребенка, проведения интраоперационного мониторинга за ним на всех этапах операции.

Основными препаратами, применяемыми при выполнении масочной анестезии детям, являются севофлуран и галотан [9]. Они разрешены к использованию в педиатрической практике в Российской Федерации, в том числе и для грудных детей. Оба препарата достаточно эффективны, способны быстро ввести в наркоз (в течение 1—2 мин), не раздражают дыхательные пути, не вызывают кашля, расширяют бронхи, снижают дыхательный объем и минутную вентиляцию легких. Но каждый из них обладает своими негативными особенностями воздействия на детский организм [10]. Так, галотан (галогенизированный алкан) может провоцировать сердечные аритмии (за счет увеличения чувствительности миокарда к катехоламинам), значительно подавлять гортанно-глоточные рефлексы, имеет характерный резкий неприятный для детей запах [4—6, 11].

Севофлуран (галогенизированный эфир), хотя и обладает относительно приятным запахом, может вызывать дозозависимое угнетение дыхания [4, 6], судороги и послеоперационную ажитацию (возбуждение) во время пробуждения [6, 12—15]. В крайне редких случаях оба анестетика способны провоцировать злокачественную гипертермию (1:6000—1:200 000) [6, 8, 16], синдром послеоперационной тошноты и рвоты [4, 6, 11, 16, 17].

Поскольку требуемая продолжительность общей анестезии во время ЗСНК невелика (в среднем не более 5 мин), мы сочли, что отрицательные эффекты данных анестетиков за такой короткий период должны быть минимальными [18, 19]. Но в связи с этим возник вопрос: какой из двух анестетиков предпочесть для масочного наркоза детям при зондировании слезных путей.

Согласно данным литературы, критерием эффективности анестезиологического обеспечения при зондировании слезных путей является глубокая степень седатации — достаточный уровень угнетения сознания, отсутствие реакции на манипуляции, снижение защитных рефлексов верхних дыхательных путей, снижение мышечного тонуса, но с сохранением самостоятельного дыхания. Последнее является профилактикой развития апное, регургитации и аспирационных осложнений [6, 20, 21].

В литературе мы не нашли сведений о том, какому из указанных препаратов анестезиологи отдают предпочтение. Между тем эти сведения позволили бы повысить безопасность проведения данной, часто выполняемой, манипуляции у детей, минимизировать риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

Цель работы — сравнительный анализ безопасности и клинической эффективности применения севофлурана и галотана при проведении общей анестезии для выполнения ЗСНК у детей грудного возраста.

Клиническим материалом послужили 288 детей со стойкой непроходимостью слезно-носового канала. Их возраст составил от 2 мес до 3 лет (в среднем 5—6 мес). Среди них 172 мальчика и 116 девочек.

Подавляющее большинство (240 (83,3%)) составили пациенты грудного возраста, т. е. до 1 года, 48 (16,7%) детей были в возрасте от 1 года до 3 лет, из них 40 пациентам ЗСНК проводили впервые, 8 — повторно. Причинами возникновения непроходимости являлись сохранение у части новорожденных мембраны Гаснера, у более взрослых детей — особенности анатомического строения слезно-носового канала, перенесенные воспалительные заболевания полости носа.

Накануне операции всех детей осматривал анестезиолог. Оценивались общее состояние ребенка, проявления предоперационного стресса (боязнь медицинских работников, незнакомой обстановки, повышенная эмоциональная реакция на отсутствие родителей).

Помимо изучения анамнеза, выявления сопутствующей патологии, мы уделяли углубленное внимание клинической оценке органов и систем организма. Прежде всего исключали острую респираторную инфекцию (общий статус, термометрия, клинический анализ крови). Родителям тщательно разъясняли характер и опасность предстоящего вмешательства и анестезиологического пособия, риск «полного желудка»; обязательно заполнялся бланк информированного согласия на проведение общей анестезии, согласно этическим нормам Хельсинской декларации 1975 г. и ее пересмотренного варианта 2000 г.

Собственный многолетний опыт выполнения наркоза у детей позволил нам выработать следующую предоперационную тактику [7, 18, 19, 22]. Если возраст ребенка составляет до 1 года, мы разрешаем родителям кормить его за 4 ч до наркоза, поить прозрачной жидкостью не менее чем за 3 ч. Более взрослым детям прием пищи разрешается не менее чем за 6 ч до наркоза [5, 11, 19]. Как показывает наш опыт, дети младенческого возраста легко отвлекаются от родителей. Их приносят на руках в реанимационную палату, оборудованную всем необходимым для проведения общей анестезии и интенсивной терапии [16].

Всем детям процедуру ЗСНК выполняли в положении ребенка лежа на спине. Для бужирования использовали зонды Боумена, в основном через нижнюю слезную точку, реже — через верхнюю. После анатомического восстановления проходимости, на заключительном этапе, хирург вводил в нижнюю слезную точку канюлю, соединенную со шприцем, наполненным стерильным раствором фурациллина 1:5000 (3—5 мл). Одновременно в носоглотку ребенка анестезиолог вводил санационный катетер (на глубину 5—7 см). После прекращения ингаляции анестетика включали вакуумный отсос, т. е. тем самым подготовлены условия для активной аспирации жидкости из носовой полости. Лишь после этого хирург приступал к введению промывной жидкости в слезно-носовой канал. Появление в санационном катетере желтой, или окрашенной кровью жидкости указывает на проходимость слезных путей. Ее объем должен соответствовать введенному объему жидкости в слезно-носовой канал, обычно он составляет от 2 до 5 мл. При необходимости выполняется дополнительная санация носоглотки через рот.

После этого ребенка укладывают на бок для ингаляции увлажненного кислорода через лицевую маску. Продолжается мониторинг сатурации и пульса. Адекватность санации ротоглотки при выполнении манипуляции оценивали по количеству аспирационной жидкости (от 2 до 5 мл), по свободному самостоятельному дыханию, отсутствию кашля.

Были сформированы две группы детей, сопоставимых по полу и возрасту. В 1-ю группу вошли 146 детей (средний возраст 5—6 мес), масочную анестезию которым проводили с применением галотана (1,0—1,5 об.%). Во 2-ю группу были включены 142 ребенка (средний возраст 5—6 мес), которым осуществляли общую анестезию с использованием севофлурана (2,5—2,7 об.%).

У пациентов 1-й группы общую анестезию выполняли масочным методом на спонтанном дыхании. Использовали наркозный аппарат Полинаркон-5 (Россия) с возможностью проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) ручным способом. Во 2-й группе применяли аппарат для наркоза АМ-5000 (Италия), также позволяющий осуществлять ИВЛ вручную.

Всем пациентам проводили динамический контроль системных показателей: частоты пульса и сатурации кислорода в периферической крови — постоянно, в течение всего периода операции (пульсоксиметр Nelcor (PS, SaO₂), подсчитывали частоту дыхательных движений), оценивали общее состояние, экскурсию грудной клетки, цвет кожных покровов и слизистых.

Критериями сравнения обеих групп являлись наличие и частота аспирационных осложнений во время выполнения манипуляции, длительность индукции и пробуждения, показатели насыщения крови кислородом (SaO₂), клинические признаки гипоксии — цвет кожных покровов и слизистых оболочек, апное, наличие возбуждения.

Для улучшения проходимости дыхательных путей при выполнении наркоза всем пациентам под плечи подкладывали небольшой валик (положение Джексона). Анестезиологическое пособие у всех детей начинали с ингаляции анестетика на спонтанном дыхании в смеси с кислородом. В 1-й группе использовали галотан. В связи с резким неприятным запахом, узким терапевтическим диапазоном и возможностью передозировки, увеличивать его концентрацию в дыхательной смеси приходилось пошагово — с 1,0 до 2,5—3,0 об% с последующим снижением до 1,5—2,0 об%.

Во 2-й группе индукцию проводили севофлураном. В связи с хорошей переносимостью, отсутствием неприятного запаха и побочных эффектов, ее можно было начинать сразу с максимальных доз — 8,0 об% — в смеси с кислородом («over-pressure» индукция). Это позволяло добиться быстроты введения в наркоз, сопоставимой с таковой при внутривенном методе. Поддерживали анестезию концентрациями анестетика 2,7—3,0 об% [5, 7].

Послеоперационное наблюдение за состоянием ребенка в реанимационной палате осуществлялось средним медперсоналом в присутствии одного из родителей до его полного пробуждения. При отсутствии у ребенка отрыжки и рвоты в течение 1 ч после операции разрешалось его поить и кормить в небольшом количестве.

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±m, где M — среднее значение, m — стандартная ошибка. Значимость различий проверяли с использованием критерия Стьюдента, нормальность распределений — критерием Шапиро—Уилка. Критический уровень значимости составлял 0,05.

У всех детей с помощью анестезиологического пособия удалось достичь запланированного поверхностного уровня хирургической стадии наркоза. Это выражалось в исчезновении ресничного, роговичного, глотательного рефлексов, снижении мышечного тонуса и отсутствии реакции на болевой раздражитель. Но при этом сохранялись центральное расположение глазных яблок, ровное самостоятельное дыхание. Такие условия позволили безопасно и качественно выполнить данную процедуру.

Сравнительный анализ качества анестезии у детей грудного возраста в обеих группах представлен в таблице.

Период вводной анестезии в обеих группах в целом прошел гладко. Так, в 1-й группе индукция длилась в среднем 135±3 с, во 2-й группе она оказалась значимо короче, составив лишь 95±5 с (р<0,05). Последнее предпочтительно для ребенка, так как сокращалась продолжительность периода возбуждения. Длительный период возбуждения у детей крайне нежелателен, поскольку обычно сопровождается громким плачем, слезами, саливацией, вегетативной дисфункцией (стресс для ребенка) — тахикардией, тахипное, увеличением риска ларингоспазма вплоть до остановки дыхания.

Так, в 1-й группе у 4 младенцев на вводном этапе анестезии возник кашель, обусловленный резким неприятным запахом галотана. Еще у 2 детей на фоне вдыхания паров галотана развились задержка дыхания, апное, потребовавшие проведения вспомогательной ИВЛ ручным способом.

У детей 2-й группы индукция прошла гладко и быстро, без осложнений.

Анестезию в 1-й группе поддерживали дозой галотана 2,0 об%, во 2-й — дозой севофлурана 3,0 об%. Насыщение крови кислородом (SaO₂) у детей обеих групп достигло 100%. Длительность анестезии в 1-й группе составила 8—10 мин, во 2-й группе она оказалась значительно короче — 6—7 мин за счет более быстрой индукции и выхода из наркоза.

Подавляющее большинство детей обеих групп перенесли процедуру ЗСНК хорошо. При контрольном промывании слезно-носового канала возник кашель у 3 детей 1-й группы и у 1 ребенка 2-й группы. Все эти дети были в возрасте до 1 года. Во всех случаях это было связано с попаданием остаточных капель жидкости на голосовые связки и их раздражающим воздействием. Это произошло из-за технических трудностей во время бужирования и промывания слезно-носового протока. Но у всех этих детей приступы кашля и затруднения вдоха были кратковременными. В данных случаях потребовалась дополнительная эвакуация диагностической жидкости через рот, после чего кашель сразу прекратился на фоне ингаляции кислорода и сохраненного кашлевого рефлекса. Ни в одном случае не развились признаки дыхательной гипоксии (степень сатурации O₂ не опускалась ниже 97%).

Еще у 1 ребенка 3 лет из 2-й группы произошла кратковременная депрессия дыхания. Она возникла на фоне ингаляции севофлурана в основной период анестезии (в дозе 3,0 об%). Для ее купирования была немедленно снижена концентрация препарата до 1,5 об%, осуществлена ИВЛ ручным способом через воздуховод. Через 1 мин самостоятельное дыхание полностью восстановилось. В данном случае, по нашему мнению, угнетение дыхания у ребенка было обусловлено депрессивным дозозависимым действием анестетика на дыхательный центр.

После завершения процедуры ЗСНК до момента пробуждения дети обеих групп находились в положении на боку; им проводили ингаляцию кислорода, мониторинг параметров системной гемодинамики и степени насыщения артериальной крови кислородом. В этот период выявили еще одно важное преимущество положения ребенка на боку — возможность избежания аспирационных осложнений без дополнительного применения воздуховода.

Длительность между окончанием наркоза и пробуждением в 1-й группе составила 10,2±1,2 мин, в то время как во 2-й группе она оказалась значимо короче — 5,3±0,4 мин (p<0,05).

У всех детей 1-й группы пробуждение проходило достаточно медленно — в течение 7—10 мин, за данный период не было отмечено ни одного эпизода возбуждения. Следует отметить, что у всех пациентов этой группы период пробуждения характеризовался длительной мышечной релаксацией, снижением ларингеальных рефлексов, умеренной дыхательной депрессией, составившей в среднем 10,2±1,2 мин. Это потребовало дополнительной ингаляции кислорода в положении ребенка на боку и тщательного мониторинга до момента пробуждения.

Поскольку у детей 2-й группы пробуждение произошло значительно быстрее (5,3±0,4 мин, p<0,05), в момент пробуждения имели место лишь их временная дезориентация, и вследствие этого — страх. Так, у 3 детей 2-й группы пробуждение проявилось плачем, негативизмом по отношению к родителям и персоналу (так называемая ажитация). Хотя, по нашим наблюдениям, ажитация у маленьких детей не являлась патологическим состоянием, требующим какой-либо терапии. В течение нескольких минут дети успокоились самостоятельно. Дополнительной подачи кислорода никому не потребовалось.

Таким образом, сравнительный анализ применения двух ингаляционных анестетиков для введения в общую анестезию показал, что у детей 1-й группы (галотан) в сравнении со 2-й группой (севофлуран) чаще имели место негативные эффекты анестезии. Они проявлялись в виде: более длительного периода индукции, выраженного возбуждения (плач, крик, гиперсаливация, тахикардия), длительного пробуждения, возникновения апноэ (2 ребенка против одного в 1-й группе), высокой частоты возникновения кашля (7 детей против одного ребенка в 1-й группе). Севофлуран является более мягким препаратом без резкого, неприятного для малышей запаха, характеризуется минимальной постнаркозной депрессией. Ввиду этого мы считаем, что при проведении ЗСНК предпочтительно применение для общей анестезии севофлурана, поскольку он в значительной степени минимизирует риск развития различных, в том числе аспирационных, осложнений.

1. Разработанный нами метод выполнения ЗСНК под общей анестезией в положении ребенка на спине с активной аспирацией ротоглотки оказался эффективным, так как позволил у детей обеих групп избежать аспирационных осложнений при более физиологичном положении ребенка — на спине.

2. Сравнительный анализ безопасности и эффективности применения севофлурана и фторотана при выполнении масочной анестезии для зондирования слезно-носового канала в положении ребенка на спине показал, что предпочтительно использование севорана.

3. Преимуществами применения севофлурана для общей анестезии при выполнении ЗСНК в положении ребенка на спине оказались более высокая скорость индукции в наркоз, отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути, отсутствие кардиодепрессивных эффектов и угнетения ларингеальных рефлексов, а также минимальный интервал между окончанием наркоза и пробуждением.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.У., Е.С.

Сбор и обработка материала: Д.И., М.С., Р.Х.

Анализ полученных данных: Е.Б., С.У.

Написание текста: Е.Б.

Редактирование: Е.Б., С.У., Е.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Егоров Виктор Васильевич — д-р мед. наук, проф., директор Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, зав. кафедрой офтальмологии

e-mail: naukakhvmntk@mail.ru

http://orcid.org/0000-0002-9888-7353