Гущина М.Б.

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59, а, Москва, 127486, Российская Федерация

Афанасьева Д.С.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59 А, Москва, 127486, Российская Федерация

Борзенок С.А.

ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59A, Москва, Российская Федерация, 127486

Метод экзофтальмометрии с использованием компьютерной томографии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(2): 48-52

Просмотров : 107

Загрузок : 1

Как цитировать

Гущина М. Б., Афанасьева Д. С., Борзенок С. А. Метод экзофтальмометрии с использованием компьютерной томографии. Вестник офтальмологии. 2018;134(2):48-52. https://doi.org/10.17116/oftalma2018134248-52

Авторы:

Гущина М.Б.

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59, а, Москва, 127486, Российская Федерация

Все авторы (3)

Переломы костей глазницы составляют около 40% всех переломов лицевого скелета [1] и занимают второе место в структуре травм средней зоны лица после повреждений костей носа [2]. Нарушение анатомии глазницы встречается и при лучевых повреждениях. Все это сопровождается изменением топографоанатомических отношений глазного яблока, орбитальной жировой клетчатки и связочно-мышечного глазодвигательного аппарата, что приводит к смещению глазного яблока кпереди (экзофтальм) или кзади (энофтальм). При этом асимметрия выстояния глазных яблок в 2 мм и более сопровождается не только эстетическим дефектом, но и функциональными нарушениями, такими как косоглазие, диплопия, ограничение подвижности глазного яблока [3]. Для предоперационной диагностики, планирования хирургического лечения и оценки послеоперационных результатов необходимо количественное описание степени эно- или экзофтальма — экзофтальмометрия.

Традиционным методом экзофтальмометрии, широко вошедшим в российскую и зарубежную медицинскую практику, стало измерение выстояния роговицы относительно латеральных краев глазницы при помощи экзофтальмометра Гертеля. Однако, согласно данным литературы, данный способ измерения характеризуется высокой субъективностью и низкой воспроизводимостью результатов [3, 4]. Кроме того, у пациентов с повреждением орбитальной области и сопутствующей асимметрией латеральных краев глазницы результаты экзофтальмометрии по Гертелю оказываются недостоверными вследствие смещения опорных точек. В связи с этим предпринимались неоднократные попытки разработать экзофтальмометры с опорой на верхний и нижний края орбиты [5], отверстия наружных слуховых проходов [6]. Однако эти методы не нашли широкого клинического применения вследствие недоступности данных инструментов.

С развитием методов диагностики и визуализации компьютерная томография стала основным методом исследования состояния структур лицевого и мозгового черепа, в том числе орбитальной области, и является «золотым стандартом» обследования пациентов с различной патологией глазницы [7]. Однако, несмотря на четкую визуализацию различных структур черепа на томографических срезах, а также на широкие возможности современного программного обеспечения для просмотра и анализа изображений, в качестве референсных точек при проведении измерений по-прежнему используют латеральные края глазницы [8], что не позволяет проводить измерения при их повреждении или асимметрии.

Таким образом, отсутствие простого в использовании метода экзофтальмометрии, позволяющего получать точные и достоверные результаты у пациентов с травмой орбитальной и периорбитальной области, предопределило необходимость данного исследования. В этой связи была поставлена цель — разработать метод компьютерной экзофтальмометрии, позволяющий получать точные и достоверные результаты измерений у пациентов с различной орбитальной патологией.

Материал и методы

Для реализации поставленной задачи проведен ретроспективный анализ медицинской документации — медицинских карт (учетная форма 025/у) и электронных версий серий компьютерных томограмм. Была изучена 31 серия компьютерных томограмм 25 пациентов от 16 до 86 лет (мужчин — 13, женщин — 12). Из исследования были исключены пациенты с патологией, сопровождающейся ложным эно- или экзофтальмом, вследствие изменения размеров глазного яблока: с осевой анизометропией, терминальным состоянием глазного яблока (субатрофия, буфтальм), микрофтальмом. В 1-ю группу вошли 19 серий компьютерных томограмм 13 пациентов с травматическим или лучевым повреждением орбиты (рис. 1)

Рис. 1. Посттравматический энофтальм правого глаза вследствие дорожно-транспортного происшествия у пациентки Ж.
на разных этапах реконструктивно-восстановительного лечения, которые обратились с жалобами на наличие деформации орбитальной и периорбитальной области, диплопию, косоглазие, ограничение подвижности глазного яблока и т. д., возникшие после травматического или лучевого воздействия. Во 2-ю группу были включены 12 серий компьютерных томограмм 12 пациентов без травматических и лучевых повреждений глазницы, которым компьютерную томографию выполняли в связи с нарушением слезоотведения. Жалоб на эстетические и функциональные нарушения, характерные для эно- или экзофтальма, в медицинских картах пациентов 2-й группы зафиксировано не было.

Просмотр и анализ компьютерных томограмм осуществляли при помощи персонального компьютера с использованием программы RadiAnt Dicom Viewer («Medixant», Польша). В качестве референсных точек для проведения экзофтальмометрии использовали вершины шиловидных отростков височных костей. При проведении измерений на томограммах в аксиальной проекции строили прямую линию через вершины шиловидных отростков височных костей (рис. 2)

Рис. 2. Компьютерная томограмма. Проведение прямой линии через вершины шиловидных отростков височных костей.
и автоматически дублировали ее на всех срезах. Далее на срезе с максимальным выстоянием передней границы правого глазного яблока (роговицы) строили прямой угол и проводили перпендикуляр от максимально выступающей точки передней границы к ранее проведенной прямой (рис. 3, а).
Рис. 3. Компьютерная томограмма. Измерение выстояния правого (81,3 мм) (а) и левого (84,2 мм) (б) глазных яблок.
Аналогичным образом проводили измерения выстояния передней границы левого глазного яблока (рис. 3, б). Рассчитывали разницу между длинами двух перпендикуляров, для чего значения измерений, полученные слева, вычитали из значений измерений, полученных справа. Вычисленное значение соответствует величине разницы выстояния передних границ глазных яблок (величина эно- или экзофтальма).

Чтобы рассчитать величину ошибки метода компьютерной экзофтальмометрии, одним и тем же исследователем с интервалом от нескольких дней до нескольких недель проводились трехкратные измерения на тех же томографических сериях всех пациентов, вошедших в исследование. При этом результаты измерений фиксировались в отдельных рабочих картах без учета данных, полученных в ходе предшествующих измерений.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Statistica 7.0 («StatSoft», США). Для показателей с распределением, близким к нормальному, согласно критерию Колмогорова—Смирнова, рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение и стандартную ошибку среднего.

Результаты и обсуждение

Известно, что в случаях нарушения анатомии лицевого черепа методы экзофтальмометрии, использующие края глазницы в качестве референсных точек, не позволяют получить достоверные результаты [3]. Именно поэтому в поисках анатомических ориентиров для проведения измерений мы обратились к более стабильным структурам в задних отделах черепа. Наше внимание привлекли шиловидные отростки височных костей, которые отличаются четкой визуализацией на томографических срезах, расположены на основании черепа и, соответственно, меньше подвержены патологическим изменениям, чем латеральные края глазницы. Кроме того, в норме линия, их соединяющая, параллельна оси, проходящей через центры глазных яблок.

При сравнении результатов трехкратных измерений по разработанному методу компьютерной экзофтальмометрии у всех 12 пациентов 1-й группы получены следующие данные: среднее значение разницы выстояния глазных яблок варьировало от 0,4 до 10,13 мм при стандартном отклонении 0,00—0,29 мм и стандартной ошибке среднего 0,00—0,17 мм (табл. 1).

Таблица 1. Результаты трехкратных измерений на томографических сериях 1-й группы Примечание. * — компьютерная томография проводилась после последнего этапа реконструктивно-восстановительного лечения.
Это свидетельствует о достаточно высокой точности измерений по разработанному нами методу.

Необходимо заметить, что, по данным литературы, даже при последовательных измерениях одним и тем же исследователем, значения разницы выстояния глазных яблок, измеренной с помощью экзофтальмометра Гертеля, могут варьировать до 2 мм [4, 9].

При проведении компьютерной экзофтальмометрии на томографических сериях пациентов 2-й группы также была выявлена асимметрия выстояния глазных яблок, которая составила 0,10—0,87 мм при аналогичном стандартном отклонении (0,00—0,29 мм) и аналогичной стандартной ошибке среднего (0,00—0,17 мм) (табл. 2).

Таблица 2. Результаты трехкратных измерений на томографических сериях 2-й группы
Это также свидетельствует о точности разработанного метода компьютерной экзофтальмометрии. С учетом того, что пациенты данной группы не предъявляли жалоб на эстетические дефекты и по данным медицинских карт у них не были выявлены функциональные нарушения (диплопия, косоглазие, ограничение подвижности глазного яблока), выявленная асимметрия, которая не превышает 0,9 мм, может быть расценена как вариант нормы.

Выводы

1. Разработанный метод компьютерной экзофтальмометрии позволяет получать статистически достоверные данные о выстоянии глазных яблок у пациентов с различной орбитальной патологией, в том числе с асимметрией латеральных краев глазницы, и характеризуется высокой точностью получаемых результатов. Об этом свидетельствуют низкие стандартное отклонение (0,00—0,29 мм) и стандартная ошибка среднего (0,00—0,17 мм), полученные при проведении измерений у пациентов различных клинических групп.

2. Разработанный метод компьютерной экзофтальмометрии прост в использовании, доступен на стандартном рабочем месте врача, оснащенном компьютером, не требует дополнительного специального оборудования и может использоваться в клинической практике для диагностики, определения тактики и оценки результатов лечения у пациентов с различной орбитальной патологией.

3. Асимметрия в выстоянии глазных яблок, не превышающая 0,9 мм, не сопровождается функциональными и эстетическими нарушениями и может считаться вариантом нормы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Г., Д.А.

Сбор и обработка материала: М.Г., Д.А.

Статистическая обработка: Д.А.

Написание текста: Д.А.

Редактирование: М.Г., С.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Афанасьева Дарья Сергеевна — аспирант

e-mail: ada-tomsk@yandex.ru

http://orcid.org/ 0000-0001-6950-6497

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail