Копаенко А.И.

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», б-р Ленина, 5/7, Симферополь, 294006, Российская Федерация

Иванова Н.В.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», Москва, Россия

Трансэпителиальный кросслинкинг роговичного коллагена при прогрессирующем кератоконусе

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(2): 42-47

Просмотров : 21

Загрузок :

Как цитировать

Копаенко А. И., Иванова Н. В. Трансэпителиальный кросслинкинг роговичного коллагена при прогрессирующем кератоконусе. Вестник офтальмологии. 2018;134(2):42-47. https://doi.org/10.17116/oftalma2018134242-47

Авторы:

Копаенко А.И.

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», б-р Ленина, 5/7, Симферополь, 294006, Российская Федерация

Все авторы (2)

Кератоконус — дегенеративное невоспалительное заболевание глаза, при котором роговица истончается и принимает коническую форму. Это довольно редкое заболевание (в общей популяции частота кератоконуса составляет 1:2000). Чаще встречается в молодом возрасте, в южных широтах и горных местностях. Социальная значимость заболевания состоит в том, что кератоконус характеризуется прогрессирующим снижением остроты зрения (ОЗ), приводя к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте [1]. В связи с этим вовремя начатое лечение и зрительная реабилитация таких пациентов являются актуальными.

Кросслинкинг роговичного коллагена (КРК), предложенный в 2003 г., в настоящее время считается безопасным и эффективным методом, способным остановить прогрессирование кератоконуса у пациентов с ранними стадиями заболевания [6]. Недостатками традиционного КРК с удалением роговичного эпителия (epi-off) являются: выраженный роговичный синдром (светобоязнь, боль, слезотечение), длительный хейз, вероятность возникновения инфекционных осложнений, невозможность ношения контактных линз в течение продолжительного периода после лечения [3]. В настоящее время разработан метод трансэпителиального КРК (epi-on), при котором деэпителизация роговицы не проводится. Неоспоримым преимуществом данного метода является отсутствие осложнений, связанных с деэпителизацией роговицы, быстрое возвращение пациентов к трудовой деятельности и возможность проведения КРК у больных с роговицей меньше 400 мкм. Однако по поводу эффективности трансэпителиального КРК мнения исследователей разделились. Так, E. Çermanс и соавт. (2015) отмечают, что epi-on КРК слабее влияет на улучшение топографических индексов при одинаковом влиянии на ОЗ по сравнению с традиционным методом [4]. При этом S. Nawaz (2015) и соавт. описывают сопоставимую эффективность epi-off и epi-on КРК по всем основным показателям [5]. М.М. Бикбов и соавт. (2016) исследовали метод трансэпителиального КРК с использованием ионофореза и получили результаты лечения, которые практически не уступают стандартному методу КРК [6].

Цель данного исследования — оценка эффективности трансэпителиального КРК роговичного коллагена у пациентов с прогрессирующим кератоконусом I—II степени.

Материал и методы

В исследование включены 44 человека (44 глаза) с прогрессирующим кератоконусом I—II степени. Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 22 пациента (средний возраст 27,2±1,4 года, 12 (60%) мужчин и 8 (40%) женщин), которым был проведен трансэпителиальный КРК. Во 2-ю группу включены 22 пациента (средний возраст 26,2±1,4 года, 14 (64%) мужчин и 8 (36%) женщин), которым был выполнен КРК по традиционному методу.

Перед хирургическим лечением и в послеоперационном периоде в сроки 1, 3, 6 и 12 мес всем пациентам проводили офтальмологическое обследование, включавшее определение некорригированной ОЗ (НКОЗ) и максимально корригированной ОЗ (МКОЗ) вдаль, авторефрактометрию, биомикроскопию, многоточечную пахиметрию, топографию роговицы (с помощью аппарата ALLEGRO Oculyzer). Значения кератометрии на вершине кератоконуса (Kmax), в 3-миллиметровой центральной зоне (оптической силы роговицы в плоском меридиане (К1), в крутом меридиане (К2), средней оптической силы роговицы (Кm) были получены с помощью комплексного анализатора переднего отрезка глаза ALLEGRO Oculyzer. После операции также оценивали выраженность болевых ощущений (от 1 до 5 баллов).

Традиционный метод проведения КРК состоял в следующем: роговичный эпителий удаляли диаметром 8 мм, затем инстиллировали раствор нормотонического рибофлавина (рибофлавин 0,1 с декстраном 20%; «GD Pharma», Южная Австралия) каждые 5 мин в течение 30 мин. Проводили биомикроскопию в синем цвете для выявления желтого окрашивания влаги передней камеры глаза. Затем 30 мин облучали роговицу с использованием системы ультрафиолетового излучения OPTO XLink мощностью излучения 3 мW/см2, закапывая нормотонический раствор рибофлавина каждые 5 мин. В завершение операции инстиллировали раствор антибиотика и надевали мягкую контактную линзу, которую снимали после полной эпителизации роговицы.

При проведении трансэпителиального КРК эпителий не удаляли, закапывали гипотонический раствор рибофлавина 0,25% для трансэпителиального КРК («GD Pharma», Южная Австралия) каждые 5 мин в течение 30 мин, далее облучали роговицу по методу, описанному выше, продолжая закапывать раствор рибофлавина. Контактную линзу не надевали.

Статистическую обработку количественных данных проводили методами вариационной статистики с вычислением типических значений (среднее арифметическое, медиана) и показателей изменчивости (ошибка среднего, ошибка медианы). Для сравнения количественных признаков в случае нормального закона распределения применяли критерий Стьюдента. В случае отличного от нормального закона распределения парное сравнение независимых выборок выполняли с использованием U-критерия Манна—Уитни. При изучении динамики средних значений в исследуемых группах применяли Т-критерий Уилкоксона для двух зависимых (связанных) выборок. Все результаты оценивали при заданном граничном уровне ошибки первого рода (α) не выше 5% (р<0,05) (статистическая значимость не ниже 95%).

Результаты и обсуждение

Дооперационное обследование выявило значительное снижение НКОЗ и МКОЗ у пациентов обеих групп (табл. 1).

Таблица 1. Показатели О.З. у пациентов обеих исследуемых групп до и после лечения (M±m) Примечание. Здесь и в табл. 2—4: p1 — уровень статистической значимости различий соответствующих показателей по сравнению с данными до лечения; p2 — уровень статистической значимости различий соответствующих показателей между группами.
При этом различия между показателями групп были статистически незначимыми.

Сферический эквивалент рефракции (значение медианы) в 1-й группе составлял 6,58±1,73 дптр, во 2-й — (–)6,31±1,87 дптр, эти показатели статистически значимо не различались между группами. При анализе топографических показателей, полученных до лечения (табл. 2, 3,

Таблица 2. Кератометрические показатели у пациентов исследуемых групп до и после лечения (M±m)
Таблица 3. Кератометрические показатели у пациентов исследуемых групп до и после лечения (M±m)
4), не было статистически значимых различий между группами, что позволило провести объективное сравнение результатов хирургического лечения обеих групп.

Во время проведения КРК в обеих группах не было отмечено интраоперационных осложнений. При осуществлении КРК по обоим методам в момент операции пациенты жаловались на дискомфорт, жжение, которые купировались дополни-тельным закапыванием местного анестетика. Во 2-й группе после стандартного КРК у всех пациентов был роговичный синдром, который длился 2—4 дня до момента полной эпителизаци ироговицы. Боль-ные отмечали снижение ОЗ, что приводило (совместно с роговичным синдромом) к временной нетрудоспособности пациентов.

В 1-й группе после epi-on КРК у 98% пациентов уже на следующий день после операции полностью отсутствовал роговичный синдром и ОЗ была равна дооперационной. Анализ субъективной оценки пациентами уровня послеоперационных болевых ощущений показал, что в 1-й группе (epi-on КРК) он составил 1,35±0,11 (от 1 до 2) балла, во 2-й группе — 2,29±0,18 (от 1 до 4) балла. Различия между группами по этому показателю были статистически значимыми (р<0,001).

В группе трансэпителиального КРК ни на одном глазу не было каких-либо осложнений; при этом в группе epi-off отмечался стромальный хейз на двух глазах, который появился в начале послеоперационного периода и сохранялся до 3—4 мес, у одного пациента наблюдалась длительная эпителизация роговицы. Ни на одном глазу не было зафиксировано послеоперационных инфекционных осложнений, стерильных инфильтратов, значительного повышения уровня внутриглазного давления.

Анализ НКОЗ и МКОЗ показал повышение этих параметров в обеих группах после КРК (см. табл. 1). Так, через 6 мес после лечения в 1-й группе НКОЗ повысилась на 0,15, МКОЗ — на 0,09, во 2-й группе НКОЗ повысилась на 0,16, МКОЗ — на 0,11 (р<0,05). Это улучшение сохранялось и в период наблюдения 12 мес. Во 2-й группе отмечалась тенденция к более высоким показателям НКОЗ и МКОЗ по сравнению с данными 1-й группы, однако различия были статистически незначимыми.

Через 1 мес после КРК в обеих группах отмечена тенденция к уменьшению средней толщины роговицы как в центре, так и на вершине кератоконуса (см. табл. 4).

Таблица 4. Пахиметрические показатели у пациетов исследуемых групп до и после лечения (M±m)
Так, в 1-й и 2-й группах средняя толщина роговицы в центре снизилась на 5,2 и 5,1% соответственно, а на вершине кератоконуса на 5,8 и 5,4% соответственно по сравнению с исходными показателями (р<0,05). По мнению исследователей, это связано с процессами «компактизации» стромы роговицы после проведения КРК [7]. При дальнейших наблюдениях толщина роговицы оставалась стабильной.

Демаркационная линия (линейное помутнение в средних и задних слоях стромы роговицы), указывающая на глубину фотохимического процесса, через 1 мес после лечения в 1-й группе определялась у 55% пациентов, во 2-й группе — у 100%. При этом у больных 1-й группы глубина залегания демаркационной линии составила в среднем 115±5,2 мкм, во 2-й — 248±5,1 мкм. Таким образом, демаркационная линия при epi-off КРК находилась в 2,2 раза глубже, чем при epi-on методе (р<0,05). Эти результаты согласуются с данными предыдущих исследований, в которых указывается на меньшую глубину роговичных изменений при трансэпителиальном КРК по сравнению с аналогичным показателем при традиционном методе [8].

При динамическом наблюдении пациентов обеих групп после оперативного лечения отмечались снижение показателей преломляющей силы роговицы и уплощение роговицы (см. табл. 2, 3). Через 6 мес после лечения в 1-й группе средние показатели К1, К2 и Кm снизились на 1,5; 2,3 и 1,7% (р>0,05) соответственно, во 2-й группе — на 3,6; 3,9 и 4,1% соответственно (р<0,05) по сравнению с данными до операции. Через 1 год после КРК среднее значение Кmax в 1-й группе снизилось на 2,1%, во 2-й — на 3,9%. При этом различия с показателями до лечения были статистически значимыми только во 2-й группе. Эти данные свидетельствуют о меньшем влиянии трансэпителианого КРК на кератометрические показатели (которые являются основными в оценке стабилизации патологического процесса при кератоконусе) по сравнению с традиционным КРК. На рис. 1 представлены

Рис. 1. Кератотопограмма пациента А. с кератоконусом до операции (а) и после epi-off КРК (б).
кератотопограммы пациента, которому был проведен КРК по традиционному методу, а на рис. 2:
Рис. 2. Кератотопограмма пациента В. с кератоконусом до операции (а) и после epi-on КРК (б).
кератопограммы пациента, которому был выполнен трансэпителиальный КРК.

Таким образом, результаты исследования подтверждают данные предыдущих работ, которые указывают на меньшую эффективность трансэпителиального КРК по сравнению с традиционным методом. Однако отсутствие послеоперационного дискомфорта, осложнений, быстрая реабилитация пациентов при методе epi-on требуют дальнейших исследований, направленных на повышение проникновения рибофлавина через неповрежденный эпителий.

Заключение

Трансэпителиальный КРК является безопасной процедурой, хорошо переносится пациентами, не вызывает роговичного синдрома. При этом отмечаются быстрое восстановление зрительных функций и раннее возвращение к ношению контактных линз.

Трансэпителиальный КРК при сроке наблюдения 12 мес продемонстрировал сопоставимую эффективность по влиянию на ОЗ, но оказал меньший эффект на кератометрические индексы.

КРК по методу epi-on целесообразно проводить у пациентов с тонкой роговицей, при невысоких темпах прогрессирования и риске инфекционных осложнений.

Для оценки долгосрочных результатов транс-эпителииального КРК необходим более длительный период наблюдения. Дополнительные исследования рекомендуются для поиска путей насыщения стромы роговицы рибофлавином при ультрафиолетовом облучении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К., Н.И.

Сбор и обработка материала: А.К.

Статистическая обработка: А.К.

Написание текста: А.К.

Редактирование: Н.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Копаенко Анна Ивановнад-р мед. наук, доцент каф. офтальмологии e-mail: annacrimea@mail.ru http://orcid.org/0000-0002-0084-4268

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail