Саакян С.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Катаргина Л.А.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Кричевская Г.И.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Мякошина Е.Б.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Денисова Е.В.

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко, Москва

Специфические иммуноглобулины G и М в сыворотке крови при ретинобластоме и «псевдоретинобластомах»

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(4): 12-16

Просмотров : 171

Загрузок :

Как цитировать

Саакян С. В., Катаргина Л. А., Кричевская Г. И., Мякошина Е. Б., Денисова Е. В. Специфические иммуноглобулины G и М в сыворотке крови при ретинобластоме и «псевдоретинобластомах». Вестник офтальмологии. 2017;133(4):12-16. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133412-16

Авторы:

Саакян С.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Все авторы (5)

Злокачественная опухоль сетчатки у детей раннего возраста — ретинобластома (РБ), как правило, имеет узнаваемую клиническую картину, однако в случаях ее атипичного проявления встает вопрос о других заболеваниях глазного дна.

Проблема дифференциальной диагностики опухолевых и псевдоопухолевых поражений глаз у детей в настоящее время до конца не решена. Несмотря на широкий арсенал диагностических мероприятий, включающих биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое исследование с допплерографией, оптическую когерентную томографию, флюоресцентную ангиографию, компьютерную томографию головного мозга и орбит, молекулярно-генетический анализ, тонкоигольную аспирационную биопсию, сохраняются диагностические ошибки, ведущие к неоправданным энуклеациям, которые, по данным литературы, составляют 6—30% [1—6].

Cреди пациентов, направляемых в специализированные офтальмологические центры с диагнозом РБ, на долю воспалительных процессов сетчатки (ретинохориоидитов токсоплазмозной, токсокарозной, цитомегаловирусной и другой этиологии) и пороков ее внутриутробного развития, симулирующих опухоль, приходится 8—16% случаев [7].

Серологическиий скрининг для выявления в сыворотке крови антител к разным офтальмотропным патогенам занимает важное место в этиологической диагностике хориоретинитов.

Вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ) и токсоплазма входят в число ведущих причин внутриутробной патологии (TORCH-инфекции), в то же время они широко распространены среди населения, первичное инфицирование в большинстве случаев происходит в дошкольном возрасте. Выявление инфекций у детей до 1 года повышает вероятность их роли в развитии перинатальной офтальмопатологии, тогда как наличие специфических антител у детей старше 12 мес может быть обусловлено инфицированием, произошедшим спустя разное время после возникновения заболевания глаз.

У здоровых новорожденных и детей первого года жизни гуморальный иммунитет формируется за счет трансплацентарной передачи материнских IgG-антител, выполняющих важную роль в защите ребенка от инфекций. Иммуноглобулины других классов, в частности IgМ, не проникают через плаценту. Уровень материнских противоинфекционных IgG-антител у новорожденного постепенно снижается, уменьшаясь ко 2-му месяцу жизни в 2 раза; к 6—8-му месяцу остаются только их следовые количества [9].

При внутриутробной, интранатальной или ранней постнатальной инфекции ребенок синтезирует собственные антитела, уровень которых после родов, в отличие от материнских, возрастает. Наличие в крови новорожденного IgM-антител к любому патогену свидетельствует о перенесенной перинатальной инфекции. Сероконверсия, сопровождающаяся сменой специфических IgM на IgG-антитела, низкая авидность IgG-антител в первые месяцы после рождения, высокие уровни IgG-антител после 6 мес жизни характерны для активной внутриутробной или ранней постнатальной инфекции [8, 9].

В то же время данные об инфицированности детей грудного возраста (до 1 года) офтальмотропными возбудителями относительно немногочисленны. Сравнительный анализ инфекционного статуса у детей с РБ и псевдоретинобластомой в зависимости от возраста не проводился.

Цель исследования — изучить особенности инфекционного статуса детей с РБ и псевдоретинобластомой в зависимости от возраста.

Материал и методы

Проанализированы результаты офтальмологического и серологического обследования 47 детей (возраст 4—69 мес), направленных в институт с диагнозом ретинобластомы.

Всем пациентам проводили комплексное обследование (детям до 3 лет — под наркозом) с использованием ретинальной педиатрической камеры Ret Cam II, ультразвуковое исследование с помощью ультразвукового сканера Е-100 фирмы «Topcon» (Япония), оптическую когерентную томографию.

После обследования больных разделили на 2 группы: в 1-ю вошли 14 детей с «псевдоретинобластомой» (4 девочки и 10 мальчиков), во 2-ю — 33 ребенка с РБ (10 девочек и 23 мальчика). В каждой группе выделили 2 подгруппы: подгруппа «а» — дети в возрасте до 12 мес включительно (1а — 5, 2а — 10 пациентов), подгруппа «б» — дети старше 1 года (1б — 9, 2б — 23 пациента).

У 4 детей подгруппы 1а после исключения РБ диагностировали врожденную офтальмопатологию воспалительного характера (хориоретинит, нейрохориоретинит, в 3 случаях с проминирующими очагами на глазном дне), у 1 ребенка — врожденную аномалию диска зрительного нерва (ДЗН) (синдром «вьюнка»), у 1 — микрофтальм и врожденную катаракту.

В подгруппе 1б выявили хориоретиниты (7 детей), нейрохориоретинит (1 ребенок), туберозный склероз с гамартомой сетчатки (1 ребенок).

Эхографически толщина проминирующих псевдоретинобластом составила в среднем 2,4±0,7 мм, диаметр основания — 7,9±1,7 мм.

Во 2-й группе бинокулярную форму РБ обнаружили у 6 детей, монокулярную — у 27. В соответствии с принятой международной ABC-класси-фикацией РБ (2001 г., Амстердам), все опухоли разделили на 5 групп:

— группа, А — маленькие, размером до 3 мм, интраретинальные опухоли, не распространяющиеся на центральную ямку сетчатки и ДЗН, ограниченные сетчаткой и расположенные минимум в 3 мм от фовеа и в 1,5 мм от ДЗН;

— группа В — все остальные ограниченные сетчаткой и не вошедшие в группу, А отдельно лежащие опухоли с наличием связанной с опухолью жидкости в субретинальном пространстве менее чем в 3 мм от опухоли при отсутствии субретинальных опухолевых отсевов;

— группа С — отдельные локализованные опухоли с минимальным обсеменением субретинального пространства или стекловидного тела менее чем в 3 мм от очага опухоли с наличием жидкости в субретинальном пространстве, занимающей до ¼ площади сетчатки;

— группа D — диффузно распространенная опухоль со значительным обсеменением субретинального пространства или стекловидного тела в виде «сальных» отсевов или аваскулярных опухолевых масс с полной отслойкой сетчатки;

— группа Е — наличие опухоли, прилежащей к хрусталику, расположенной кпереди от передней поверхности стекловидного тела, захватывающей цилиарное тело или передний сегмент глаза, сопровождающейся неоваскулярной глаукомой, непрозрачностью стекловидного тела из-за кровоизлияний, некрозом опухоли с асептическим целлюлитом орбиты, фтизисом глаза, отсутствием шансов на сохранение зрения.

У обследованных нами больных опухоль группы, А диагностировали в 2 глазах, группы В — в 6, группы С — в 2, группы Д — в 5, группы Е — в 18.

Сыворотки крови исследовали методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие специфических антител к распространенным микроорганизмам: ВПГ 1-го и 2-го типов (ВПГ1, ВПГ2), вирусу Эпштейна—Барр (ВЭБ), ЦМВ, токсоплазме гондии, токсокаре канис, хламидии трахоматис, хламидофиле пневмонии, уреаплазме уреалитикум и микоплазме гоминис. Постановку ИФА осуществляли на автоматическом ИФА-анализаторе Лазурит (США) с коммерческими диагностическими тест-системами («Вектор-Бест», Россия). Наличие и фазу инфекции (первичная, хроническая, рецидив хронической) устанавливали по характеру серологического ответа: IgM-антитела, низкоавидные IgG-антитела рассматривали как маркеры активной первичной инфекции, высокоавидные IgG-антитела свидетельствовали о ранее перенесенной или хронической инфекции, IgG-антитела к ранним неструктурным антигенам герпесвирусов — о реактивированной хронической инфекции [8—11]. Фазу ВЭБ-инфекции оценивали согласно рекомендации фирмы-производителя. Выявленные у грудных детей специфические IgG с тенденцией к снижению их уровней в динамике рассматривали как переданные трансплацентарно материнские антитела.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов серологического обследования показал, что все дети с псевдоретинобластомами младше 1 года были серопозитивны к ЦМВ (IgG-антитела) (см. таблицу). Высокий уровень IgG-антител у 4 детей старше 5 мес и наличие сероконверсии у 5-го ребенка подтверждали их синтез в организме в результате перенесенной ЦМВ-инфекции (ЦМВИ). На момент обследования серологические маркеры первичной ЦМВИ были обнаружены у 4 детей: у 2 одновременно с IgG определялись IgM-специфические антитела, еще у 2 IgG-антитела были низкоавидными [8, 9].

Результаты серологического обследования детей с псевдоретинобластомами и ретинобластомой Примечание. * — число серопозитивных детей.

Хотя 7 из 10 детей с РБ в возрасте до 12 мес также были серопозитивны к ЦМВ, средний уровень IgG-антител в этой группе (2а) был достоверно ниже, чем в группе детей с воспалительными заболеваниями глаз (1,8±1,4 и 3,4±0,13 соответственно; р=0,028). Только у 3 пациентов уровни антител позволяли предположить перенесенную перинатальную ЦМВИ, у 4 определялись остаточные количества материнских антител. Ни в одном случае не были выявлены серологические маркеры активной вирусной инфекции.

IgG-антитела к ВПГ 1-го, 2-го типов и ВЭБ у детей до 1 года (подгруппы 1а, 2а) выявлялись реже, чем к ЦМВ (ВПГ — 3/5 и 4/10; ВЭБ — 1/5 и 1/10 соответственно), и, судя по их уровню, у большинства имели материнское происхождение.

Все дети до 1 года в обеих группах были серонегативны к токсоплазме — одной из наиболее частых причин внутриутробной патологии. Можно предположить, что врожденный токсоплазмоз глаз хорошо диагностируется клинически и редко ошибочно трактуется как РБ.

У детей старше 1 года серологическая картина в обеих группах была более пестрая и отражала происходящее в постнатальный период инфицирование разнообразными возбудителями, при этом существенной разницы в распространенности этих патогенов при псевдоретинобластоме и РБ не было выявлено.

Обращает на себя внимание факт, что у детей старше 1 года с неопухолевой офтальмопатологией частота выявления IgG-антител к ЦМВ была ниже по сравнению с аналогичным показателем в младшей возрастной группе (4 из 10, 5 из 5 соответственно; р>0,05). По-видимому, в группу новорожденных с подозрением на РБ попали дети, перенесшие тяжелую внутриутробную или раннюю постнатальную ЦМВИ, что привело к проявлению клинической симптоматики вскоре после рождения, хотя достаточно часто врожденная ЦМВИ манифестирует к году или позднее.

Ранее мы обнаружили серологические маркеры активности ВЭБ только у детей с РБ [3, 12]. В настоящем исследовании эти показатели также выявлены только у детей с РБ старше 12 мес, однако с увеличением выборки частота их встречаемости снизилась (у 3 из 23 обследованных).

У 3 из 9 детей старше 12 мес с псевдоретинобластомой (подгруппа 1б) диагностирован хориоретинит токсокарозной этиологии (обнаружены антитела к токсокаре в титре 1:200—1:800), с которым часто приходится дифференцировать Р.Б. Однако у 2 из 23 детей аналогичного возраста с подтвержденной РБ (подгруппа 2б) также обнаружены высокие уровни антител к токсокаре, т. е. инфицирование токсокарой не исключает наличие РБ [13, 14].

Заключение

Таким образом, полученные результаты позволяют предположить ведущую роль ЦМВ в развитии внутриутробной или ранней постнатальной патологии глаз, которая клинически у детей 1-го года жизни напоминает РБ. У детей старше 1 года серологическая картина при РБ и псевдоретинобластоме в целом неспецифична, необходим индивидуальный анализ клинико-лабораторных данных в каждом конкретном случае. Однако, несмотря на вышесказанное, необходимо отметить, что активация ВЭБ выявлена только у детей с РБ (3 из 23 случаев), что диктует необходимость продолжения исследования для подтверждения связи наличия РБ с персистенцией активного вируса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.С., Л.К., Г. К., Е.М., Е.Д.

Сбор и обработка материала: Г. К., Е.М.

Статистическая обработка: Г. К.

Написание текста: Г. К., Е.М., Е.Д.

Редактирование: Г. К., Е.М., Е.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail