Янченко С.В.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России; ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Малышев А.В.

Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Краснодар

Сахнов С.Н.

КФ ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, 350012, Краснодар, Россия; ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350063, Краснодар, Россия

Федотова Н.В.

ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Орехова О.Ю.

ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Гигиена век в подготовке к лазерной рефракционной хирургии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(5): 86-92

Просмотров : 12

Загрузок :

Как цитировать

Янченко С. В., Малышев А. В., Сахнов С. Н., Федотова Н. В., Орехова О. Ю. Гигиена век в подготовке к лазерной рефракционной хирургии. Вестник офтальмологии. 2016;132(5):86-92. https://doi.org/10.17116/oftalma2016132586-92

Авторы:

Янченко С.В.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России; ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Все авторы (5)

Хронический (круглогодичный) аллергическийблефароконъюнктивит (ХАБК) развиваетсявследствиесенсибилизациикбытовым (домашняяпыль, клещдерматофаг — Dermatophagoides pteronyssnus, плесневыегрибки) и/илиэпидермальнымантигенам (эпидермискошки, собаки) [1—5]. В отдельных случаях отмечается повышенная чувствительность к пищевым продуктам, средствам бытовой химии, корму для рыб, пыльце растений (деревья, сорняковые злаки, сложноцветные), лекарственным препаратам [1—3]. ХАБК характеризуется упорным рецидивирующим течением, выраженным субъективным дискомфортом при наличии умеренных объективных проявлений заболевания и развитием вторичного синдрома «сухого глаза» (ССГ) [2, 4, 6, 7]. Нередко вторичный ССГ у пациентов с ХАБК обусловлен дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) [8].

Изменения глазной поверхности, включая ХАБК и вторичный ССГ, являются противопоказанием к проведению лазерных рефракционных вмешательств. С другой стороны, известно, что рефракционная хирургия сама может приводить к развитию ССГ [9—11]. При этом значительную роль играют фоновые изменения глазной поверхности. Как правило, оперативное вмешательство утяжеляет степень ССГ, существовавшего до операции, на две стадии и приводит к появлению стойкого дискомфорта («плавающее зрение», затуманивание, жжение, сухость), а в отдельных случаях и к снижению зрительных функций [12]. Все это ухудшает качество жизни пациентов и ощутимо уменьшает их удовлетворенность результатами вмешательства. В связи с этим большое значение имеет медикаментозная подготовка данной категории пациентов, направленная на нормализацию состояния поверхности глаза и создание оптимальных условий для эффективного и безопасного выполнения рефракционного вмешательства [12—14].

Базисные средства фармакотерапии при ХАБК включают блокаторы Н1-рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток или комбинированные препараты в инстилляциях. В качестве дополнительных средств могут использоваться стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, сосудосуживающие и слезозаместители [1—4, 15—17]. Традиционная комплексная терапия ХАБК далеко не всегда является эффективной, особенно в тех случаях, когда в клинической картине заболевания доминируют проявления вторичного ССГ, что определило актуальность и цель нашего исследования.

Цель работы— оценить возможности гигиены век в создании оптимальных условий для проведения лазерных рефракционных операций у пациентов с ХАБК.

Материал и методы

Объектом исследования были больные с различными аномалиями рефракции и фоновыми изменениями глазной поверхности, обусловленными ХАБК. На первичном приеме пациентам в качестве предоперационной подготовки к рефракционному вмешательству была назначена стандартная местная терапия ХАБК и вторичного ССГ легкой степени, включавшая инстилляции олопатодина гидрохлорида (1 мг/мл 2 раза в сутки), гиалуроновой кислоты без консерванта (1 мг/мл 3—4 раза в сутки) и геля полиакриловой кислоты с декспантенолом (на ночь). Для участия в настоящем исследовании были отобраны 32 пациента (12 мужчин и 20 женщин в возрасте от 25 до 42 лет), у которых вышеуказанная стандартная терапия фоновых изменений глазной поверхности, проводившаяся в течение 1 мес, оказалась недостаточно эффективной.

Аномалии рефракции у лиц, включенных в исследование, были представлены миопией различной степени и сложным миопическим астигматизмом (у 23 человек), гиперметропией средней или высокой степени и сложным гиперметропическим астигматизмом (у 9 пациентов). Причиной ХАБК была аллергия к бытовым (домашняя пыль, клещ дерматофаг) и/или эпидермальным аллергенам (шерсть кошки), а у трети пациентов — к пыльцевым аллергенам (деревья, сорняковые злаки). Учитывая применение в ходе терапии средств, содержащих экстракты сложноцветных, в исследование не включали пациентов с летне-осенним поллинозом (амброзия, подсолнечник, полынь, лебеда) для минимизации риска развития перекрестной аллергии. Одной из возможных этиологических предпосылок ХАБК и ССГ у половины больных была реакция на консервант мягких контактных линз (МКЛ). В течение «последнего времени» большинство этих пациентов отмечало ухудшение переносимости МКЛ, что было одной из причин их обращения на «рефракционный прием». Необходимо отметить, что проявления ХАБК у всех наблюдавшихся были умеренными и на «первое место» выходили симптомы вторичного ССГ и гипосекреторной дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ).

Всем пациентам, вошедшим в исследование, дополнительно к стандартному лечению ХАБК и ССГ была назначена гигиена век (2 раза в сутки) с использованием отечественных средств (Блефаролосьона или Блефаросалфетки, Блефарогеля-1 (ООО «Гельтек-Медика», Россия)), разработанных в НИИ глазных болезней [18—19]. Терапевтическая гигиена век включала три этапа. В ходе I этапа осуществляли элиминацию аллергенов с поверхности век с помощью Блефаролосьона (содержащего поливинилпирролидон, экстракты ромашки, зеленого чая и гамелиса) или Блефаросалфетки (дополнительно содержащей экстракт календулы). На II этапе накладывали теплые компрессы с Блефаролосьоном или Блефаросалфеткой в течение 3—5 мин (для размягчения загустевшего секрета мейбомиевых желез, обтурирующего их выводные протоки) и выполняли круговой массаж края век (для облегчения «эвакуации пробок» из устьев протоков желез). На III этапе на края век наносили Блефарогель-1 (содержащий гиалуроновую кислоту и экстракт алоэ). У отдельных пациентов проводили инстилляции офтальмологического раствора дексаметазона по убывающей схеме (3 раза в сутки — 10 дней, 2 раза в сутки — 10 дней, 1 раз в сутки — 10 дней).

Методы исследования включали: стандартное офтальмологическое и аллергологическое обследование, оценку субъективных симптомов ХАБК и ССГ, а также объективных признаков ХАБК со стороны век (гиперемия, отек) и конъюнктивы (гиперемия, слизистые выделения, гипертрофия сосочков и фолликулов) в баллах по 3-балльной шкале (0 — отсутствие симптома; 1 — легкие проявления; 2 — умеренные; 3 — выраженные) с расчетом интегральных усредненных показателей субъективного дискомфорта и объективных признаков ХАБК [20]. Стабильность слезной пленки оценивали при помощи теста Норна (показатель измеряли (в с) трижды и усредняли), состояние ее водного слоя — путем проведения теста Ширмера-1 (в мм) и оптической когерентной менискометрии (в мкм, «Opto-Vue»), муцинового слоя и показателя ксероза глазной поверхности — с помощью витального окрашивания лиссаминовым зеленым (в баллах по 9-балльной шкале; по O. Bijsterveld) [20, 21]. Выраженность ДМЖ исследовали по D. Korb (2003) с оценкой полученных результатов в баллах по 3-балльной шкале (показатели рассчитывали для обоих век каждого глаза и усредняли) [22]. При окрашивании лиссаминовым зеленым, помимо расчета показателя ксероза, учитывали выраженность эпителиопатии края век (симптом «дворников», в баллах по 3-балльной шкале), что позволяло дополнительно оценивать выраженность липидодефицита [8]. Помимо этого, проводили фотографирование переднего отрезка глаза в соответствии с авторской методикой, разработанной в КубГМУ [23]. Диагностическое обследование перед оперативным вмешательством включало: визометрию, кераторефрактометрию (Nidek), кератотопографию (OPD-Scan-III, Nidek), оптическую когерентную пахиметрию (Visante, Zeiss), прогнозирование результатов вмешательства (FinalFit). Все операции выполняли по технологии LASIK на эксимерной лазерной установке NidekEC-5000 CXIII.

Критерием эффективности предоперационной терапевтической подготовки было создание условий для безопасного и прогнозируемого проведения лазерного рефракционного вмешательства: время разрыва слезной пленки, равное или больше 8—10 с; тяжесть ДМЖ и симптома «дворников», равная или меньше 1 балла; показатель ксероза, равный или меньше 3 баллов (при отсутствии патологического окрашивания роговицы флюоресцином и лиссаминовым зеленым). Контрольные осмотры в предоперационном периоде проводили ежемесячно, а в послеоперационном — на 1, 4 и 40-е сутки после хирургии. Статистическая обработка полученных результатов включала расчет среднего по выборке (M) и его стандартного квадратического отклонения (s), оценку достоверности различий (критерий Стьюдента), корреляционный анализ (коэффициент Пирсона). Различия считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Результаты и обсуждение

На момент включения в исследование (после проведения стандартной терапии ХАБК и ССГ) у всех наблюдавшихся отмечалось достоверное снижение интегральных показателей субъективного дискомфорта (до 1,3±0,1 балла) и объективных признаков ХАБК (до 0,8±0,03 балла). У всех пациентов сохранялась нормо-, гиперпродукция водного компонента слезной пленки (проба Ширмера-1 ≥ 15 мм; высота нижнего слезного мениска ≥300 мкм; рис. 1, в, г). Помимо этого было зафиксировано достоверное увеличение времени разрыва слезной пленки (до 5,1±0,2 с).

Рис 1. Состояние глазной поверхности в условиях ХАБК и вторичного ССГ через 1 мес после традиционной терапии. а — симптом «дворников» (окрашивание лиссаминовым зеленым), выраженная гипосекреция мейбомиевых желез по результатам компрессионного теста (липидодефицит); б — эпителиопатия роговицы, ассоциированная с эпителиопатией края века (симптом «дворников», окрашивание лиссаминовым зеленым) (указано стрелкой); в — визуальное увеличение высоты нижнего слезного мениска и «дымчатый» рисунок разрыва слезной пленки при гиперсекреторном ССГ (окрашивание флюоресцином, проба Норна 5 с); г — увеличение высоты нижнего слезного мениска по данным ОКТ; д — муцинодефицит, ксероз конъюнктивы (окрашивание лиссаминовым зеленым).

Вместе с тем стабильность слезной пленки все же не достигала значений, безопасных для проведения рефракционного вмешательства (см. рис. 1, в). Также в указанные сроки не происходило достоверного снижения тяжести гипосекреторной ДМЖ и выраженности симптома «дворников» (2,4±0,08 и 2,6±0,06 балла соответственно на момент включения в исследование), что свидетельствовало о сохранности липидодефицита и о том, что увеличение времени разрыва слезной пленки было достигнуто в основном за счет проведения заместительной терапии (см. рис. 1, а). С другой стороны, отсутствие достоверной динамики со стороны симптома «дворников» не позволяло исключить риск травматизации роговицы измененным краем века в послеоперационном периоде. Также стандартная терапия не обеспечила достижения приемлемого значения показателя ксероза (см. рис. 1, д), который составлял 4,3±0,2 балла. Необходимо отметить, что участки патологического окрашивания роговицы зачастую располагались в проекции реберного края нижнего века и, по-видимому, были отчасти обусловлены его эпителиопатическими изменениями (см. рис. 1, б).

По нашему мнению, включение гигиены век в предоперационную подготовку больных с ХАБК и ССГ является обоснованным. Это определяется основными лечебными эффектами данной процедуры — противовоспалительным, регидратирующим и репаративным [8, 18—19; 24—25]. В рамках настоящего исследования задачи терапевтической гигиены век включали: 1) удаление аллергена с поверхности век; 2) повышение функциональной активности мейбомиевых желез и устранение липидодефицита; 3) повышение стабильности слезной пленки; 4) снижение выраженности эпителиопатии края век; 5) минимизацию риска травматизации роговицы измененным краем век.

Для нормализации состояния поверхности глаза (в соответствии с ранее указанными критериями эффективности предоперационной подготовки) у подавляющего большинства (81,25%) больных потребовалось 2—3 мес комплексного лечения, включавшего гигиену век. У этих пациентов к концу терапии были зафиксированы следующие показатели: проба Норна — 9,8±0,3 с; симптом «дворников» — 0,6±0,02 балла; тяжесть ДМЖ — 0,5±0,01 балла; показатель ксероза — 1,8±0,05 балла. При этом отмечалась высокая отрицательная корреляция между снижением тяжести ДМЖ и повышением стабильности слезной пленки (r= –0,75). На второй контрольный осмотр (к концу 2-го месяца наблюдения) не явились 2 пациента. К концу 3-го месяца наблюдения у 4 больных не удалось достигнуть оптимального состояния глазной поверхности, в связи с чем они отказались от дальнейшего наблюдения и хирургической коррекции аметропии.

Таким образом, включение гигиены век в комплексную предоперационную подготовку больных с ХАБК в условиях вторичного ССГ и гипосекреторной ДМЖ в большинстве случаев позволило уменьшить проявления липидодефицита (за счет увеличения функциональной активности мейбомиевых желез) и нормализовать стабильность прероговичной слезной пленки. Кроме того, у данных пациентов отмечено полное купирование ксеротических изменений роговицы и уменьшение окрашивания конъюнктивы лиссаминовым зеленым, а также практически полное купирование симптома «дворников», что исключило риск травматизации роговицы в послеоперационном периоде. Все это позволило оптимизировать состояние поверхности глаза перед хирургией. Пример нормализации состояния век (купирование симптома «дворников») у пациента с ХАБК, вторичным ССГ и ДМЖ в результате проведения комплексного лечения, включавшего гигиену век, представлен на рис. 2.

Рис.2. Динамика состояния век у пациента с ХАБК, вторичным ССГ и ДМЖ в результате комплексной терапии, включавшей гигиену век (окрашивание лиссаминовым зеленым). а — состояние до начала комплексного лечения, выраженная эпителиопатия края века (симптом «дворников»), свидетельствующая о наличии ДМЖ и липидодефицита; б — состояние через 3 мес терапии, значительное уменьшение выраженности симптома «дворников».

Лазерное рефракционное вмешательство (LASIK) было выполнено у 26 (81,25%) пациентов c нормализованным состоянием глазной поверхности. Осложнений операции не наблюдалось, течение послеоперационного периода было обычным, а его медикаментозное «ведение» стандартным [12—14]. Учитывая «запрет на умывание» в раннем послеоперационном периоде, пациентам для очистки век и лица было предложено использование Блефаросалфеток. Все пациенты охарактеризовали их применение как комфортное и эффективное. Во всех случаях была достигнута прогнозируемая острота зрения. Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде в течение всего срока наблюдения у большинства пациентов была зафиксирована закономерная тенденция к снижению стабильности слезной пленки и уменьшению высоты нижнего слезного мениска. При этом к 40-м суткам после хирургии субъективные симптомы транзиторного ССГ (кратковременные ощущения «плавающего зрения» и дискомфорта выраженностью 1 балл) имели место у 34,6% наблюдавшихся, что соотносится с данными литературы [9, 10, 14]. Указанные симптомы носили непостоянный характер и успешно купировались инстилляциями слезозаместителя (число инстилляций не превышало 3—4 в течение суток у большинства пациентов). Несмотря на наличие транзиторного ССГ, удовлетворенность результатами вмешательства была у всех прооперированных пациентов.

Включение гигиены век в комплексную предоперационную подготовку больных с фоновыми изменениями глазной поверхности по типу хронического аллергического блефароконъюнктивита и вторичного ССГ позволяет достигнуть оптимальных условий для проведения лазерного рефракционного вмешательства у подавляющего большинства пациентов.

Выводы

1. Стандартная терапия ХАБК и вторичного ССГ (противоаллергические средства, слезозаместители, стимуляторы репарации) у части больных оказывается недостаточно эффективной в связи с наличием у них гипосекреторной ДМЖ, являющейся причиной выраженного липидодефицита и эпителиопатии края века.

2. Включение в состав комплексного лечебного воздействия при ХАБК гигиены век (на основе применения Блефаролосьона или Блефаросалфетки и Блефарогеля-1) дает возможность добиться выраженного снижения интенсивности симптомов и признаков ДМЖ и ССГ.

3. Лечебное воздействие, включающее гигиену век, приводит к повышению функциональной активности мейбомиевых желез, снижению выраженности липидодефицита, нормализации стабильности слезной пленки и купированию симптома «дворников» у больных ХАБК в условиях вторичного ССГ и гипосекреторной ДМЖ.

4. Комплексная предоперационная подготовка, включающая гигиену век, позволяет создать оптимальные условия для безопасного и прогнозируемого проведения лазерных рефракционных операций у пациентов, страдающих ХАБК.

5. В послеоперационном периоде для безопасного, эффективного и комфортного ухода за веками можно рекомендовать использование Блефаросалфетки.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail