Лечение поражений роговицы при эндокринной офтальмопатии (ЭОП) представляет сложную задачу для офтальмолога, поскольку стандартные подходы к лечению язв роговицы в данной ситуации зачастую оказываются малоэффективными. Это связано с тем, что поражение роговицы при ЭОП обусловлено многими причинами, приобретая особо тяжелое течение при воздействии нескольких факторов одновременно. Было показано, что ведущими причинами, обусловливающими поражение роговицы при ЭОП, являются активность воспалительного процесса в орбите, величина экзофтальма, лагофтальма и глазной щели, ретракция нижнего века, синдром сухого глаза (ССГ) и уменьшение чувствительности роговицы [1—7]. Кроме того, имеются данные, что значение также имеют и факторы врожденного иммунитета, такие как β-дефенсин-2, снижение экспрессии гена которого ассоциировано с более тяжелым поражением роговицы при ЭОП [1]. Исходя из этого, можно предположить, что лечение данной патологии должно быть комплексным и направленным на устранение всех перечисленных факторов [8]. Соответственно, оно должно быть медикаментозным (патогенетически ориентированным) и хирургическим, включающим декомпрессию орбиты, операции на веках, а также реконструктивные операции на роговице. Однако далеко не всегда проведение всех этих вмешательств необходимо, и задача специалиста заключается в определении правильной тактики лечения пациента в зависимости от наличия тех или иных факторов, требующих коррекции.

Цель данного исследования — разработка тактики лечения пациентов с поражением роговицы при ЭОП.

В исследование включены 44 пациента (52 глаза) с поражением роговицы при ЭОП, проходившие обследование и лечение в ФГБНУ «НИИ глазных болезней». У всех пациентов на момент начала лечения уровень тиреоидных гормонов был в пределах нормы. Среди больных было 27 женщин и 17 мужчин в возрасте от 18 до 76 лет (в среднем 53,5±13,7 года). Сроки наблюдения составляли от 6 до 65 мес (в среднем 36,5±23,8 мес).

В зависимости от тяжести поражения роговицы пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 26 пациентов (31 глаз) с эпителиопатией различной степени выраженности, в среднем 7,11±2,03 балла при окраске флюоресцеином (по шкале NationalEyeInstitute). Во 2-ю группу включены 18 пациентов (21 глаз) со стромальным дефектом роговицы, наличие которого вне зависимости от размера и состояния остальной части роговицы оценивалось в 15 баллов.

Больным проводили стандартное офтальмологическое обследование (наружный осмотр, визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию), а также использовали дополнительные методы: экзофтальмометрию, орбитометрию, биометрические измерения (ширина глазной щели — PF, расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века — MRD₁, расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века — MRD₂, расстояние от лимба до края верхнего века — MLD₁, расстояние от лимба до края нижнего века — MLD₂, величина лагофтальма), тест Ширмера I, окраску витальными красителями, определение чувствительности роговицы. Для оценки степени повреждения глазной поверхности использовали шкалу Национального Института Глаза (NationalEyeInstituteWorkshopgradingsystem). Согласно этой системе, степень кератопатии определяют по площади и интенсивности окрашивания роговицы флюоресцеином: роговицу делят на 5 сегментов (верхний, нижний, латеральный, медиальный и центральный), в каждом из которых оценивают степень окраски по 3-балльной шкале в зависимости от интенсивности окрашивания, где 0 баллов — отсутствие окрашивания, 1 балл — слабое окрашивание, 2 балла — умеренное, 3 балла — выраженное. Из лучевых методов диагностики применяли компьютерную томографию (КТ) орбит и/или ультразвуковое исследование (УЗИ).

Лечение зависело от стадии, активности и степени компенсации заболевания. Пульс-терапию метилпреднизолоном по схеме А.Ф. Бровкиной проводили всем пациентам в активной фазе орбитального воспалительного процесса. При недостаточной эффективности пульс-терапии, стероид-резистентных формах и невозможности длительного применения глюкокортикоидов проводили курс дистанционной γ-терапии (ДГТ) в суммарной дозе 15—20 Гр.

Все пациенты получали местное симптоматическое лечение, включавшее слезозаменители, корнеопротекторы, препараты на основе витамина, А и антибиотики. Кроме того, при лагофтальме заклеивали глаз на время сна или постоянно. При обширных дефектах эпителия и/или дефектах стромы роговицы к вышеперечисленным препаратам добавляли антибактериальные капли широкого спектра действия.

Хирургическое лечение проводили по показаниям, оно включало одно или несколько из следующих вмешательств: костную декомпрессию наружной (методика Дж. Роуза или Р. Голдберга), внутренней и в ряде случаев части нижней стенки орбиты, жировую декомпрессию орбиты, тарзорафию, устранение ретракции век (отсечение сухожилия верхней тарзальной мышцы, блефаротомию, пластику нижнего века мукопериостальным лоскутом и постановку других спейсеров). При длительно не заживающих дефектах стромы роговицы производили следующие хирургические вмешательства: биопокрытие амнионом, аутоконъюнктивой, корнеосклеральным лоскутом или аллосклерой, сквозную или послойную кератопластику (лечение в отделе роговицы ФГБНУ «НИИ глазных болезней»).

При выраженном ССГ производили окклюзию нижних слезных точек следующими способами: использовали силиконовые окклюдеры (временная окклюзия), радиохирургическую коагуляцию слезной точки и окклюзию конъюнктивальным трансплантатом (постоянная окклюзия).

Кроме хирургических методов коррекции ретракции век и лагофтальма, использовали инъекции геля на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (Restilane) по ранее описанной методике [9]. Для этих же целей вводили препарат ботулотоксина типа, А в леватор верхнего века.

Тактика лечения пациентов зависела от активности и степени компенсации орбитального воспалительного процесса, состояния роговицы и зрительного нерва. Показаниями для внутривенного введения высоких доз глюкокортикоидов были высокая активность заболевания (7 баллов и более по CAS), тяжелое поражение роговицы, оптическая нейропатия в результате сдавления зрительного нерва увеличенными экстраокулярными мышцами.

Курс ДГТ проведен 7 пациентам (суммарная доза облучения 15—20 Гр на обе орбиты).

В 1-й группе при кератопатии пульс-терапия метилпреднизолоном была проведена 14 пациентам, ДГТ — 2 пациентам. Хирургическое лечение в этой группе включало костную декомпрессию орбиты (17 глаз), коррекцию ретракции верхнего века (11 блефаротомий, 6 отсечений сухожилия верхней тарзальной мышцы), частичную тарзорафию (3 глаза). В результате лечения у всех пациентов было отмечено улучшение состояния роговицы, степень окрашивания флюоресцеином в среднем составила 1,6±1,1 балла. Разница этого показателя до и после лечения была статистически достоверна (р<0,01, критерий Уилкоксона).

Во 2-й группе 18 пациентам (21 глаз) с тяжелым поражением роговицы проводили комбинированное патогенетически ориентированное и хирургическое лечение, 14 больным проводили пульс-терапию метилпреднизолоном и 5 — ДГТ. Оперативное лечение включало: 16 декомпрессий орбиты, 17 тарзорафий (4 полные, 13 частичных), 3 блефаротомии, 5 пластик нижнего века мукопериостальным лоскутом и 6 операций на верхней тарзальной мышце. На роговице было выполнено 14 хирургических вмешательств (хирурги проф. А.А. Каспаров, С.А. Маложен): 3 биопокрытия амнионом, 4 — аутоконъюнктивой, 1 — корнеосклеральным лоскутом, 3 — аллосклерой, 2 сквозные и 1 послойная кератопластика. Повторные операции на роговице проводили 5 пациентам, во всех этих случаях это было связано с лизисом биопокрытия или отторжением трансплантата, причем подобные осложнения отмечались в случае, если одновременно не была произведена тарзорафия. Во время повторных вмешательств обязательно производили частичную или полную тарзорафию, после чего лизиса биопокрытия не происходило.

Эффективность лечения оценивали по нескольким параметрам: остроте зрения, состоянию роговицы, выстоянию глазного яблока, величине лагофтальма, ширине глазной щели, ретракции верхнего и нижнего век. В результате было показано, что по всем этим параметрам после лечения отмечалась выраженная положительная динамика (см. таблицу), во всех случаях различие показателей было статистически достоверным.

Эффект лечения был стойкий и сохранялся на протяжении всего периода наблюдения (в среднем 36,5±23,8 года).

Поражение роговицы, наряду с оптической нейропатией, является наиболее опасным, угрожающим зрению осложнением ЭОП, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к стойкому снижению зрительных функций или потере глаза.

Лечение больных с патологией роговицы при ЭОП всегда должно быть комбинированным и включать этиологическое, патогенетическое и симптоматическое. Нормализация гормонального статуса является обязательным условием успеха всех вмешательств. Поражение роговицы при ЭОП можно условно разделить на 2 подтипа: первый связан с высокой активностью воспалительного процесса в орбите и его последствиями (экзофтальм, лагофтальм, хемоз, нарушение иннервации и др.), при втором варианте патология роговицы развивается на фоне фиброзных изменений в орбите вследствие ранее перенесенного активного воспаления и обусловлена остаточными явлениями, такими как экзофтальм, лагофтальм, ретракция век, снижение чувствительности и др. [1] Лечение в этих двух случаях различается. Так, при высокой активности орбитального воспаления необходимо проведение мероприятий, направленных на подавление аутоиммунного процесса: назначение глюкокортикоидов в высоких дозах, при недостаточной эффективности пульс-терапии — лучевая терапия [10]. В стадии фиброза применение этих методов лечения не приведет к улучшению, поскольку активное воспаление уже отсутствует. Слезозаместительную терапию необходимо проводить на любой стадии при наличии жалоб на жжение, покраснение, светобоязнь, а также при экзофтальме, лагофтальме и сухости глазной поверхности (по данным витального окрашивания).

Дальнейшее лечение зависит от степени поражения роговицы и стадии воспалительного процесса. При поверхностной кератопатии и/или эпителиальных дефектах в активной стадии ЭОП экзофтальм и лагофтальм могут уменьшиться в результате системного применения кортикостероидов, поэтому хирургическую коррекцию этих состояний можно оставить на случай отсутствия должного ответа на консервативное лечение. В стадии фиброза целесообразно проводить исключительно хирургическое лечение, направленное на уменьшение экспозиции роговицы. При этом необходимо четко соблюдать последовательность оперативных вмешательств, поскольку результаты каждого вмешательства могут непосредственно влиять на исход последующих процедур. Общепринятой является следующая последовательность: декомпрессия орбиты при необходимости операции на экстраокулярных мышцах и хирургические вмешательства на веках. Такой порядок вмешательств обусловлен тем, что декомпрессия орбиты приводит к изменению положения глаза и век [11, 12]. Кроме того, существуют сложности в оценке истинной степени ретракции век при выраженном выстоянии глазного яблока, хемозе или смещении глаза в горизонтальном или вертикальном направлении. Любой из перечисленных этапов можно опустить при отсутствии показаний, однако при выполнении каждого из них необходимо соблюдать вышеизложенную последовательность.

Выбор одного или нескольких методов зависит от преобладающего симптома: так, при выраженном экзофтальме в качестве первого этапа оправдано проведение декомпрессии орбиты, в результате которой возможно не только уменьшение выстояния глазного яблока, но и коррекция ретракции век и лагофтальма. При незначительном экзофтальме, ретракции век и лагофтальме возможно, минуя этап орбитальной хирургии, проводить операции на веках. Существует множество способов хирургической коррекции лагофтальма. Обычно применяется некровавая блефарорафия или различные методики перманентных тарзорафий. При ЭОП лагофтальм обусловлен сразу несколькими факторами, поэтому величина несмыкания век может быть значительной. Часто при этом недостаточно одного оперативного вмешательства и возникает необходимость в этапном хирургическом лечении, включая орбитальную хирургию.

При тяжелом поражении роговицы с вовлечением стромы, выраженным экзофтальмом, лагофтальмом, хемозом и высокой активностью орбитального воспаления необходимо проводить комбинированное лечение, включающее как медикаментозные и лучевые методы, так и хирургические. В этом случае оправданы хирургические вмешательства, направленные на уменьшение экзофтальма (декомпрессии орбиты), коррекцию ретракции век и лагофтальма (отсечение сухожилия верхней тарзальной мышцы, блефаротомия, пересадка мукопериостального лоскута, тарзорафия), на защиту роговицы (биопокрытие).

В данной работе для лечения тяжелого поражения роговицы у 17 пациентов (24 глаза) мы использовали комбинированное лечение, включавшее сочетание местной терапии, патогенетически ориентированного лечения ЭОП (пульс-терапия ГК, лучевая терапия) и хирургические вмешательства (декомпрессию орбиты, операции на веках и роговице). У всех пациентов в результате лечения было достигнуто снижение активности орбитального воспалительного процесса и значительное улучшение состояния роговицы.

Таким образом, лечение поражений роговицы при ЭОП может быть различным и его необходимо проводить, учитывая множество факторов. Выбор лечебных мероприятий зависит прежде всего от активности орбитального воспаления, величины экзофтальма и степени выраженности изменений роговицы. Кроме того, учитывая потенциальную тяжесть вовлечения роговицы в патологический процесс при ЭОП, необходимо выявлять факторы риска на ранних этапах и проводить мероприятия, направленные на их коррекцию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Я.Г.

Сбор и обработка материала: Д.И.

Статистическая обработка: Д.И.

Написание текста: Д.И., Л.Ш.

Редактирование: Я.Г.

Конфликт интересов отсутствует.