Костная декомпрессия орбиты является золотым стандартом в хирургическом лечении пациентов с эндокринной офтальмопатией (ЭОП) [1]. Эта методика продолжает совершенствоваться, и в настоящее время возможно удаление одной, двух или трех стенок орбиты в зависимости от выраженности симптомов.

Считается, что наружная костная декомпрессия орбиты является оптимальным методом лечения у пациентов с умеренно выраженным экзофтальмом с минимальным риском развития послеоперационного двоения [2]. При глубокой костной наружной декомпрессии орбиты достаточное увеличение объема орбиты достигается благодаря удалению части большого крыла клиновидной кости и лобной кости. Остеотомия именно в задних отделах орбиты представляет наибольшие сложности для хирурга, поскольку область, в которой осуществляются манипуляции, очень ограничена и трудно контролируется «глазом». Необходимость использования довольно громоздких инструментов (щипцы, костные выкусыватели), а также сложного высокоскоростного оборудования (сагиттальная пила, дрель) повышают вероятность травматизации окружающих тканей и возникновения осложнений, среди которых такие серьезные, как повреждение твердой мозговой оболочки, зрительного нерва, разрыв глазного яблока, травма экстраокулярных мышц и кровотечения из периорбитальных тканей [3-6].

В более тяжелых случаях выполнения наружной костной декомпрессии орбиты может быть недостаточно и тогда приходится одномоментно удалять медиальную и часть нижней стенки орбиты (так называемая сбалансированная костная декомпрессия орбиты). Одними из наиболее частых осложнений этой методики являются послеоперационная диплопия и косоглазие, которые встречаются, по некоторым данным, в 80% случаев [7-10]. Кроме того, визуализация медиальной стенки может быть затруднительна из-за кровотечений, особенно в наиболее важной области вершины орбиты, что повышает риск повреждения твердой мозговой оболочки, тканей орбиты или зрительного нерва [11, 12].

Все это подтверждает тот факт, что при выполнении костной декомпрессии орбиты крайне важно четкое понимание локализации инструмента в момент манипуляции. Именно эту цель преследуют навигационные системы, получившие уже довольно широкое распространение в нейрохирургии, отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии [13-15]. В последние годы метод находит все большее применение в хирургии орбиты, в том числе при костной декомпрессии при ЭОП [13, 14, 16-20].

Цель настоящего исследования - описание особенностей и выявление преимуществ выполнения костной декомпрессии орбиты с использованием интраоперационной навигации.

Приводим клинический случай пациента с ЭОП, которому была выполнена костная декомпрессия орбиты с использованием интраоперационной электромагнитной навигации.

Пациент Е. 57 лет поступил в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» (НИИГБ) с диагнозом: «эндокринная офтальмопатия обоих глаз, неактивная стадия (CAS 3)»; OD - оптическая нейропатия, сходящееся косоглазие; OS - вертикальное косоглазие (гипотропия); бинокулярное двоение. Из анамнеза известно, что за 1 год до обращения был выявлен тиреотоксикоз, поставлен диагноз «диффузно-токсический зоб», назначено тиреостатическое лечение. В то же время появились отеки век, «выпячивание» глаз, двоение. Через 3 мес после начала заболевания заметил снижение зрения справа. В связи с активностью орбитального воспаления была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном по месту жительства (суммарная доза 3200 мг), после чего продолжал прием таблетированного преднизолона с последующей постепенной отменой. Пациент отмечал незначительный положительный эффект пульс-терапии, который в основном заключался в уменьшении периорбитального отека и покраснения глаз. Однако улучшения остроты зрения и уменьшения двоения не отмечалось. Объективных данных динамики зрительных функций не было предоставлено, поскольку лечение осуществляли эндокринологи. После завершения приема глюкокортикоидов была выполнена тиреоидэктомия, сразу начата заместительная гормональная терапия левотироксином. Несмотря на нормализацию гормонального статуса и проведенное лечение высокими дозами глюкокортикоидов, со стороны глаз пациент улучшения не отмечал. Важно отметить, что пациент курил, но по настоянию врачей бросил спустя 2 мес после начала заболевания.

При поступлении в стационар НИИГБ острота зрения правого глаза с максимальной коррекцией составила 0,7, левого - 1,0, внутриглазное давление (Р₀) составило 25 мм рт.ст. с обеих сторон. При осмотре с обеих сторон отмечался незначительный отек периорбитальных тканей, экзофтальм 20 мм, значительное ограничение подвижности глазного яблока, движения кверху и кнаружи практически отсутствовали. Правый глаз отклонен в носовую сторону, угол косоглазия по Гиршбергу составил 45°, левый глаз отклонен книзу на 10°. Положение век на ОD правильное, на ОS ретракция верхнего века. Лагофтальма выявлено не было ни с одной стороны. Конъюнктива с обеих сторон была умеренно гиперемирована, хемоза и отека слезного мясца не было, роговица была прозрачной и блестящей. При офтальмоскопии на правом глазу границы зрительного нерва были нечеткими, экскавация физиологическая, отмечался венозный застой. Слева изменений на глазном дне выявлено не было. Относительный афферентный зрачковый дефект и нарушения цветового зрения отсутствовали с обеих сторон. При компьютерной периметрии с обеих сторон были выявлены относительные парацентральные скотомы (OD>OS), MD справа составило 8.6, слева - 5.9.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) орбит отмечалось значительное сдавление зрительного нерва в задних отделах орбиты увеличенными экстраокулярными мышцами, более выраженное справа.

Учитывая выраженность оптической нейропатии, первым этапом было решено выполнить сбалансированную костную декомпрессию орбиты справа.

Латеральная костная декомпрессия орбиты была проведена чрескожным доступом. После доступа к надкостнице она была отсепарована распатором. Для защиты орбитального содержимого перед началом следующего этапа операции между внутренней поверхностью наружной стенки орбиты и надкостницей было помещено зеркало. Далее при помощи сагиттальной пилы были произведены сквозные разрезы наружной стенки, с использованием долота и молотка «выломан» и удален en block кусачками Люэра фрагмент наружной стенки орбиты, ограниченный костными разрезами и передним костным швом большого крыла клиновидной кости. Затем костными выкусывателями область остеотомии была расширена до «треугольника» клиновидной кости. В результате дополнительного истончения последнего остеотомия была увеличена кзади. Кровотечение из губчатой кости останавливали хирургическим воском. После формирования адекватного размера костного окна было произведено вскрытие орбитальной надкостницы, установлен вакуумный дренаж. Рана была ушита послойно.

Затем выполняли трансэтмоидальную декомпрессию орбиты (ТЭДО) с резекцией костного остова ее медиальной стенки. Доступ к орбите предполагал проведение полисинусотомии: максимально широкое открытие верхнечелюстной пазухи, полную этмоидэктомию, трансэтмоидальную сфенотомию. Далее выполняли резекцию костного остова медиальной орбитальной стенки при помощи распатора и изогнутых ложек-кюреток. Таким образом создавали широкое костное «окно». Завершали этап вскрытием периорбиты. Орбитальный жир не резецировали. Ввиду особенностей строения решетчатого лабиринта, а именно его небольшой развитости и узости в задних отделах, в области сфенорешетчатого кармана резекция костного остова представляла определенные сложности и была ограничена из-за риска повреждения глазных мышц, зрительного нерва и внутренней сонной артерии. Для более широкой декомпрессии данный момент был скомпенсирован более широким открытием орбиты кпереди вплоть до слезного мешка. Завершали эндоскопический этап проведением гемостаза, и эластичной тампонадой полости носа.

Вторым этапом пациенту была проведена сбалансированная костная декомпрессия орбиты слева. Ход ее не отличался от такового справа, однако в этом случае основные этапы операции проводили под контролем электромагнитной навигационной системы («Fiagon», Германия). Данная система позволяет определять анатомическое положение инструмента во время операции в режиме реального времени, при этом используются данные МСКТ, выполненной до первой операции. Перед началом хирургического вмешательства устанавливали подголовник со встроенным навигационным сенсором и фиксировали локалайзер в центре лба пациента. Такое расположение сенсора очень удобно, поскольку не ограничивает рабочую зону хирурга и ассистентов. При помощи указки проводили подтверждение референсных точек на лице пациента и сканирование поверхности. При латеральной декомпрессии навигационный контроль использовали в основном на этапе расширения костного «окна» кзади и кверху, особенно при истончении кости в задней части внутреннего края костного окна наружной стенки орбиты (рис. 1).

Особенности проведения ТЭДО слева были связаны с индивидуальными особенностями строения задних отделов решетчатого лабиринта. Однако использование навигационной системы позволило с большой точностью выполнить резекцию костного остова медиальной стенки орбиты в задних ее отделах, особенно в месте перехода и сочленения с латеральной стенкой левой клиновидной пазухи. Применение навигируемых инструментов позволило более широко открыть клиновидную пазуху путем резекции всей ее передней стенки, максимально резецировать остов медиальной орбитальной стенки в заднем отделе вплоть до латеральной стенки клиновидной пазухи. В итоге на данном этапе был достигнут максимально возможный уровень костной декомпрессии.

В целом использование системы навигации увеличило время операции на 30 мин, в основном из-за необходимости перенастройки системы при случайном смещении локалайзера.

Спустя 1 мес после костной декомпрессии орбиты острота зрения справа с максимальной коррекцией повысилась до 1,0, отмечалась положительная динамика по данным компьютерной периметрии, величине экзофтальма (уменьшился на 6 мм). Отклонение глазного яблока осталось без изменений. Спустя 1 мес после вмешательства на левой орбите острота зрения с максимальной коррекцией составила 1,0. Экзофтальм уменьшился на 5 мм.

При сравнении послеоперационных данных МСКТ на аксиальной проекции видны отличия профилей после удаления значительной части большого крыла клиновидной кости и окон медиальных стенок правой и левой орбит (рис. 2, а). На корональной проекции и при реконструкции видно, что в задней части левой орбиты наружная прямая мышца практически полностью сместилась в сформированную костную выемку (см. рис. 2, б; рис. 3). Размер костного «окна» слева больше за счет более глубокой декомпрессии наружной стенки.

Со стороны полости носа нами были обнаружены существенные различия. Справа в силу недостаточного открытия клиновидной пазухи (а именно невозможности резецировать латеральные отделы ее передней стенки) и резекции задних отделов костного остова орбиты сформировался патологический процесс в сфеноидальном синусе. Патогенетически это объясняется тем, что пролабировавший в сформированную при ТЭДО полость орбитальный мягкотканный компонент заблокировал передние отделы клиновидной пазухи, чем нарушил ее дренажную функцию. Не исключалось, что орбитальные ткани рубцово спаялись с нерезецированными отделами передней стенки клиновидной пазухи. По данным МСКТ состояние этой анатомической области было расценено как сформировавшееся мукоцеле клиновидной пазухи, однако через 1 мес после операции дренажная функция восстановилась, вероятно, вследствие спадения отека слизистой. Слева, по данным МСКТ, медиальное костное окно было сформировано более широко кзади. За счет широкого открытия клиновидной пазухи в ней обнаруживались минимальные воспалительные изменения по типу отека слизистой, что соответствовало перенесенному объему операции. Дренаж левого сфеноидального синуса нарушен не был.

Стереотаксическая навигация - это трехмерная компьютеризированная локализация анатомических структур при помощи наружной системы регистрации. Технология нашла широкое применение в нейрохирургии и хирургии околоносовых пазух с середины 1990-х годов [12]. Применение стереотаксической навигации при декомпрессиях орбиты описано многими зарубежными авторами, однако в отечественной литературе эта технология еще не была освещена [15, 16, 21, 22].

Согласно данным литературы, применение навигации позволяет хирургу проводить локализацию в режиме «реального времени», благодаря чему возможно проведение максимальной резекции костной стенки орбиты с минимальным риском повреждения окружающих структур [17, 18]. Однако в некоторых случаях настройка дополнительного оборудования и необходимость контроля его работы во время операции могут значительно увеличить время последней [15]. Но по мере приобретения опыта этот недостаток сводится к минимуму или вовсе нивелируется [21].

При выполнении глубокой наружной костной декомпрессии орбиты самым важным этапом является интраоперационное определение задней «границы» резекции, которая имеет значительную индивидуальную вариабельность. Кроме того, по мере увеличения остеотомии кзади от скуло-клиновидного шва теряются анатомические ориентиры. Задняя граница глубокой части наружной стенки орбиты и верхняя ее граница отделены от средней черепной ямки тонкой кортикальной костью, подобной lamina papiracea медиальной стенки. Удаление губчатого вещества «треугольника» клиновидной кости может привести к повреждению твердой мозговой оболочки и послеоперационной ликворее [23-25]. Это особенно важно при использовании выше описанной методики декомпрессии наружной стенки, так как при ней сохраняется край орбиты и визуализация задней границы наружной стенки существенно затруднена [26]. Кроме того, кровотечение из губчатого вещества «треугольника» клиновидной кости может значительно затруднить обзор операционного поля.

Использование интраоперационной навигации при выполнении глубокой наружной костной декомпрессии орбиты значительно облегчило работу хирурга, придавая дополнительную уверенность при манипуляциях в самых труднодоступных и наиболее «опасных» областях. Это важно для как начинающих, так и уже опытных орбитальных хирургов, поскольку целью и тех и других является создание максимально большого пространства для смещения мышечного конуса в задней части орбиты. В случае одномоментного выполнения латеральной и медиальной костной декомпрессии это обеспечивает меньшую величину смещения мышц медиально. Таким образом, можно достичь максимального уменьшения экзофтальма при значительно меньших хирургических рисках.

При проведении эндоназального трансэтмоидального этапа операции использование навигационной системы давало хирургу значительное преимущество, прежде всего при работе на анатомически наиболее сложных областях: задних отделах решетчатого лабиринта, краниальной части медиальной стенки орбиты и переднелатеральных отделах клиновидной пазухи. Хирург более уверенно может работать в указанных областях, при этом значительно снижается риск повреждения таких структур, как глазные мышцы, зрительный нерв и сонные артерии. Это также позволяет более детально и точно провести декомпрессию, создав при этом наиболее благоприятные условия для сохранения адекватной дренажной функции клиновидной пазухи, что подтверждается приведенными в статье клиническими данными. Следует отметить, что применение навигации с несколькими активными инструментами (микрощипцы, наконечник отсоса, зонд) значительно упрощает работу в техническом отношении и несколько сокращает общее время проведения хирургического вмешательства.

Представленные предварительные данные убедительно демонстрируют преимущества и перспективность использования электромагнитной навигационной системы при декомпрессионных операциях на орбите, в частности при оптической нейропатии у пациентов с ЭОП. Эта технология может также применяться при других операциях на орбите, требующих манипуляций, связанных с риском осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Я.Г., П.К.

Сбор и обработка материала: С.Д., Д.И.

Написание текста: Д.И., П.К.

Редактирование: Я.Г.

Конфликт интересов отсутствует.